书城保健养生乙型肝炎居家疗法
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第13章 对症下药——乙型肝炎的治疗(5)

2.乌鸡白凤丸主要成分为乌鸡、鹿角胶、鳖甲、牡蛎、桑螵蛸、人参、黄芪、当归、白芍、香附、天冬、甘草、熟地黄、川芎、丹参等。用于肝病清、球蛋白比例异常属气血亏虚者。如该药质量不佳勿服,否则反会引起肝功能异常。

用法:口服,每次1丸,每日2次。

3.鸡骨草丸主要成分为鸡骨草、胆汁、牛黄等。用于急、慢性肝炎,属湿热内蕴证者。高胆红素或残留黄疸者不宜服用。

用法:口服,每次4粒,每日3次。

4.复方益肝丸主要成分为茵陈、龙胆、蒲公英、垂盆草、柴胡、丹参、大黄等。清热利湿、疏肝理脾、化瘀散结。主治急、慢性肝炎,胁肋胀痛、口干口苦、黄疸、苔黄、脉弦等证。

用法:口服,每次4g,每日3次。

(九)中药注射剂

1.茵栀黄注射液成分为茵陈、栀子、黄芩苷、金银花。清热、解毒、利湿、退黄。用于肝胆湿热,面目悉黄,胸胁胀痛,恶心呕吐,小便黄赤。急、慢性肝炎属上述证候者。

(1)用法:静脉滴注,每次10~20ml,用10%葡萄糖注射液250~500ml稀释后滴注;症状缓解后可改为肌内注射,每日2~4ml。

(2)不良反应:静脉滴注、肌内注射本品偶可引起严重血清病样反应及过敏性休克。若出现过敏现象时,需立即停止使用。过敏体质者慎用。

2.猪苓多糖注射液本品为猪苓多糖加氯化钠制成的灭菌水溶液。目前主张在应用该药的基础上,结合乙肝疫苗治疗慢性乙型肝炎。

用法及用量:肌内注射,每次2~4ml,每日1次,小儿酌减。不可供静脉注射。

3.清开灵注射液主要成分为胆酸、水牛角、黄芩苷、珍珠粉、栀子、板蓝根、金银花等。用于急性肝炎重症的治疗。

用法:每次40~100ml,用5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注,每日1次,1周为1个疗程。

第三节肝硬化

一、临床表现

肝硬化通常起病隐匿,病程发展缓慢,可潜伏3~5年或10年以上。临床表现多样,少数因短期肝细胞大片坏死(如重型肝炎),3~6个月便可发展成为大结节型肝硬化。根据临床症状和肝功能损害情况,可以分为无症状性肝硬化、代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化,但并无明显界限,可作为病情判断和治疗的参考。

(一)无症状性肝硬化

可历经数年或数十年无相关症状,甚至可无肝炎的病史。或既往有HBV感染史,但未发现有肝硬化,只是在常规体检或因其他疾病就诊时,甚至出现肝硬化并发症后,如食管静脉曲张出血或发展成原发性肝癌才被确诊。

(二)代偿性肝硬化

代偿性肝硬化是较早期的肝硬化,男性占绝大多数。此时肝功能损害不是很严重,往往不易发现,症状轻微,缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早且较突出;可伴有腹胀不适、厌油、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。这些症状多因为肠道淤血、分泌及吸收功能障碍所致;多呈间歇性,因劳累或并发症而出现,经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般,肝轻度肿大,质地结实或偏硬,无或有轻度压痛,脾轻度或中度肿大,可有蜘蛛痣及肝掌。

肝功能检查结果正常或轻度异常,血清球蛋白增高。确诊依赖于肝穿刺活体组织学检查,B超、CT检查有一定参考价值。

(三)失代偿性肝硬化

失代偿性肝硬化症状显着,特征明显,主要为肝功能减退和门静脉高压两大类临床表现,同时可有全身多系统症状。

1.肝功能减退的表现

(1)全身症状:一般情况与营养状况较差,消瘦、形体憔悴,尤以面部、锁骨上窝附近的脂肪减少最为明显;乏力、精神不振,甚至卧床不起。皮肤粗糙,色灰晦无光泽(肝病面容)。乏力与营养、能量供应不足有关。发热,为不规则低热,抗生素治疗无效,一般不超过38℃,可能与肝灭活功能减退有关,只有在肝功能好转时才能消失。若持续性发热,则提示有感染的可能,应进一步检查。

(2)消化道症状

①消化不良、腹胀:常表现为食欲缺乏,甚至厌食,进食后上腹饱胀不适、恶心或呕吐,对脂肪和蛋白耐受性差,稍进油腻肉食易引起腹泻。这与肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。

②腹痛:60%失代偿性肝硬化患者可出现腹痛,多在上腹部,常为阵发性的隐痛或胀痛,可能与脾周围炎、肝周围炎、门静脉炎等有关。剧烈的腹痛多与胆管运动障碍、继发性胆道感染、结石或并发广泛肝坏死有关。50%以上的患者有轻度黄疸,少数有重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛性坏死。

(3)出血倾向和贫血:失代偿性肝硬化出血倾向与肝功能严重减退、肝合成凝血因子减少,特别是凝血酶原、易变因子、稳定因子、凝血活酶、凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)减少,脾功能亢进使血小板的数量减少、质量下降,毛细血管脆性增加有关。通常先表现为出血倾向,皮肤摩擦处易出现出血点,注射部位出现瘀斑,常有鼻及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。严重的有胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血等。

常有不同程度的贫血,可单独存在,但一般与白细胞或血小板减少同时存在。这是营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起的。

(4)内分泌紊乱:失代偿性肝硬化患者的内分泌紊乱,雌激素增多、雄激素减少,有时糖皮质激素亦减少。其原因多为肝功能减退时对雌激素的灭活作用减弱。

性激素平衡失调,男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等;女性患者有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张;在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位有红斑(肝掌)。肝功能损害严重时,蜘蛛痣数目增多、增大,肝功能好转后则减少或缩小。

肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱,导致醛固酮和抗利尿激素增多,水钠潴留,尿量减少,出现水肿、腹水。

肝是胰岛素代谢的主要器官之一,肝硬化时胰岛素代谢障碍,可出现高血糖或者低血糖。

此外,还可以有甲状腺功能异常,表现为甲状腺正常的高甲状腺素血征[高T4、甲状腺素结合球蛋白(TBG)]和正常甲状腺的疾病综合征[低T3、低T4和高反T3(rT3)];继发性骨质疏松症;杵状指等。

2.门静脉高压症脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现,尤其侧支循环的建立和开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义。

(1)脾大:脾静脉血流输出阻力,脾被动性充血、长期淤血而肿大。多为轻、中度肿大,部分可达脐下。上消化道大出血时,脾可暂时缩小,甚至不能触及。如发生脾周围炎,可引起左小腹部疼痛。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少,称为脾功能亢进。

(2)侧支循环的建立和开放:门静脉压力超过1.69kPa(200mmH2O)时,正常消化器官和脾的回心血流经肝就会受阻,导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门体侧支循环。临床上开放的重要侧支有①食管和胃底静脉曲张。

②腹壁静脉曲张,在脐周和腹壁可见纡曲的静脉,以脐为中心向上及下腹延伸。

脐周静脉出现异常明显曲张者,外观呈水母头状(海蛇头)。③痔静脉扩张,有时扩张形成痔核。此外,肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉,也可相互连接。

(3)腹水:是肝硬化最突出的临床表现,75%以上的失代偿性肝硬化患者有腹水。腹水出现前常有腹胀,大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮,状如蛙腹,患者行走困难,有时膈显着抬高,出现端坐呼吸和脐疝。

部分患者(约10%)伴有胸腔积液。腹水越多,胸腔积液的发生率越高,多见于右侧(70%~80%),系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

二、治疗

肝硬化无特效疗法,但如能早期发现,早期诊断,进行病因治疗、支持疗法、护肝治疗,则能够延长寿命。代偿期患者主要是早期病因治疗和对症治疗,失代偿期主要是防止病情进一步发展,处理各种并发症。

(一)一般调养

主要是情绪心理调节和日常起居调养。应保持乐观的情绪,充分的休息,合理的饮食,配合医生完成治疗方案,具体细则可参考第6章乙肝生活调养。

日常饮食应以适口、清淡、新鲜、富含营养、易消化为佳,少量、多餐,保证优质蛋白、糖类、适量脂肪和充足维生素的摄取。①当肝功能显着损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质。②有腹水时饮食应少盐或无盐,但尽量不影响食欲。③有脾大、脾功能亢进,出血倾向时,应注意补给含胶质的食物,如肉皮、海参等,为机体凝血系统提供所需要的营养成分。④有贫血者应补给含铁食物,如菠菜、动物肝、黑木耳等。⑤不宜食用油炸食品、烧烤食品、腌制食品、肉制食品、饼干、方便面、冷冻甜食、果脯、果酱等垃圾食品;禁酒,忌食粗糙、坚硬食物;禁用对肝有损害的药物。

(二)病因治疗

病毒复制是肝硬化病变活动的主要因素,抑制病毒复制才能控制病变进展。目前临床常用抗乙肝病毒的药物有拉米夫定(100mg/d);阿德福韦酯(10mg/d);恩替卡韦(0.5mg/d),其疗程不易限定,应依患者情况、病毒载量及HBeAg转换状况而定。免疫调节药胸腺素-a1对乙肝病毒复制也有较好的抑制作用,肝硬化患者可酌情选用。

干扰素a(IFNa)及聚二醇干扰素(PEG-IFNα)对HBV、HCV均有抑制作用,但因该制剂副作用较多,可使肝功能失代偿,病情加重,一般对肝硬化患者不宜选用或慎用。

其他致病因素引起的肝硬化,只要病因存在,首先宜针对病因进行适宜的治疗。

(三)支持治疗

失代偿性肝硬化患者可能因营养消耗而衰竭,甚至损害多脏器功能。此时应强调卧床休息,给以高热量、高蛋白质、丰富维生素饮食,需要时可静脉给予葡萄糖、维生素、电解质、肌苷、氨基酸等。

(四)腹水治疗

1.限制钠、水的摄入腹水时必须限钠,这是腹水最重要的基础治疗。

应无盐或低盐饮食,每日摄入钠盐500~800mg(氯化钠1.2~2.0g)。进水量限制在1000ml/d左右,如有显着低钠血症,则应限制在500ml以内。轻度腹水通过限制钠、水摄入,可产生自发性利尿,使腹水减退。腹水减退后,仍需限制钠的摄入,防止腹水再次出现。

2.利尿药治疗利尿药可以促进水、电解质从肾排出,增加尿量。肝硬化腹水的利尿治疗主要使用螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)。利尿药使用原则为先用作用弱的药物,无效时则用作用强的药物;先单用,后联合;先小剂量,后大剂量;利尿速度不宜过猛,以免诱发肝性脑病和肝肾综合征。

螺内酯为保钾利尿药,单独使用可导致高钾血症,可改用氨苯蝶啶(三氨蝶啶)或阿米洛利(氨氯吡咪)。呋塞米为排钾利尿药,单独使用时应同时服用氯化钾。目前主张螺内酯和呋塞米联合应用,可起协同作用,并减少电解质紊乱。开始用螺内酯100mg/d,数天后加用呋塞米40mg/d,如效果不明显,可逐渐按比例加大两种药的剂量,最大剂量为400mg/d的螺内酯和160mg/d的呋塞米。氨苯蝶啶:每次口服50~100mg,每日1~3次,一日总量不得超过300mg,维持量每日100mg或隔日100mg,疗程为7日;与氢氯噻嗪合用,两者剂量均应减少。阿米洛利,每日口服10~20mg,分2~3次服,从小剂量开始。阿米洛利不得与保钾利尿药(如氨苯蝶啶、螺内酯)合用。

利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5kg为宜,剂量不宜过大,利尿速度不宜过猛,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等,腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量。

3.白蛋白每周定期少量、多次静脉输注新鲜血或白蛋白,对改善机体一般状况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水消退等有作用。

肝硬化的其他治疗方法还有腹水超滤和回输、腹膜静脉短路、肝内门-体分流等方法,可根据情况选用。

4.预后、生存率、肝移植如腹水发生仅由于门静脉高压,胃食管静脉出血后的低蛋白血症,可能治疗应答性较好。但单独门静脉高压很少出现腹水,出现腹水时常有肝细胞严重损害,故出现腹水后预后多很差,尤其是难治性腹水或发生肝肾综合征的病例。首次出现腹水后1年和5年的生存率分别为50%~70%和20%~40%。

腹水治疗虽不能显着提高生存率,但可以改善病人的生活质量,并可减少自发性细菌性腹膜炎的发生,后者是肝硬化严重并发症。

对难治性腹水和肝肾综合征病例,肝移植是较好的选择。