十、外科感染
（一）外科感染的概念、病理、临床表现、诊断及防治原则
外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。
1.病理。
（1）非特异性感染，此类感染的病理变化是因致病菌入侵在局部引起急性炎症反应。
（2）特异性感染，较常见者如：①结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死等。结核菌素可诱发变态反应。部分病变液化后可形成无局部疼痛、发热表现的冷脓肿。当有化脓性感染病菌混合感染时，则可呈一般性脓肿的表现。②破伤风和气性坏疽：
都呈急性过程，但两者的病变完全不同。破伤风杆菌的致病因素主要是痉挛毒素，因此仅引起肌强直痉挛，而不造成明显的局部炎症。
2.临床表现。
（1）局部症状：急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。体表与浅处的化脓性感染均有局部疼痛和触痛、皮肤肿胀、色红、温度增高，还可发现肿块或硬结；慢性感染大多不明显；体表病变脓肿形成时，触诊可有波动感。如病变的位置深，则局部症状不明显。
（2）器官系统功能障碍。
（3）全身状态。可有寒战、发热、乏力等症状。
（4）特殊表现。某些感染可有特殊的临床表现，如破伤风有肌强直，气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音，皮肤炭疽有发痒性黑色脓疮，等等。
3.诊断。①波动感是诊断脓肿的主要依据。②实验室检查白细胞计数及分类是常用检查，总数大于12×109或小于4 ×109或发现未成热的白细胞，提示重症感染。③影像学检查主要用于内在感染的诊断，超声波检查可用以探测肝胆肾等的病变，还可发现胸腹腔、关节腔的积液。骨关节病变常需X 线摄片，胸部病变可用X 线透视或摄片，还可用以确定有无膈下游离气体，肠管内气液积存的情况。CT、MRI 等可用以发现体内多种病变，诊断率高。
4.预防。
（1）防止病原微生物侵入。①加强卫生宣教，注意个人清洁和公共卫生；②及时地正确处理各种新鲜的伤口创面。
（2）增强机体的抗感染能力。①改善患者的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。②积极治疗糖尿病、尿毒症等病症。使用皮质激素类药物应严格掌握指征，尽量缩短疗程，必要时加用抗菌药物或改用其他药物。在恶性肿瘤的化疗、放疗期间，辅用免疫增强剂，白细胞数过少时应暂停化疗、放疗，或输注白细胞。③及时使用有效的特异性免疫疗法。④有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。
（3）切断病原菌传播环节对预防医院内感染尤为重要。
5.治疗。治疗原则为：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力以及促使组织修复。
（1）局部处理：①保护感染部位避免受压，适当限制活动或加以固定；②使用理疗与外用药物；③手术治疗，手术方式为切除或切开病变组织、排脓及留置引流物。
（2）抗感染药物的应用。
（3）全身支持治疗。
（二）浅部组织及手部化脓性感染的病因、临床表现及治疗原则现列举几种。
1.疖。
病因：多由金黄色葡萄球菌感染引起的单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
临床表现：①局部红、肿、热、痛的小结，呈圆锥形；②炎症继续发展，结节增大，疼痛加剧；③数日后结节中央组织坏死，溶解形成脓肿，硬结变软，疼痛减轻，中央脓头大多自行破溃，排出脓液，炎症消退痊愈；④疖一般无明显全身症状，但若发生于血流丰富的部位，全身抵抗力减弱时，可引起不适、畏寒、发热、头痛和厌食等毒血症症状；⑤ 面部疖肿如合并颅内感染时，面部肿胀严重，可伴寒战、高热、头痛等海绵窦感染性栓塞。
治疗原则：①早期促使炎症消退；②局部化脓时及早排脓；③抗菌治疗，可选用青霉素或复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）等抗菌药治疗。
2.痈。
病因：多由金黄色葡萄球菌引起的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
临床表现：中老年居多，好发于项背部，早期可见暗红硬肿，随硬肿扩大，可化脓破溃，可伴全身症状。
治疗：及时使用抗菌药物。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，为改善引流，需要及时切开引流。
3.皮下急性蜂窝织炎。
（1）一般性皮下蜂窝织炎。
病因：以溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌为主。
临床表现：皮肤伤口出现肿痛，表皮发红，边界不清，暗红至褐色，可起泡、破溃，可伴全身症状。
（2）产气性皮下蜂窝织炎。
病因：皮肤受损且污染严重下发生，以厌氧菌为主。
临床表现：皮肤红肿且出现皮下捻发音，可坏死破溃，有臭味。
（3）新生儿皮下坏疽。
病因：多由背、臀部皮肤擦伤引起。
临床表现：皮肤发红，中心可暗红变软，有积液，可破溃。
（4）颌下急性蜂窝织炎。
病因：小儿口腔额面部有伤口可引起。
临床表现：患儿有高热，呼吸急促，吞咽困难，不能正常进食，波及咽喉可影响通气，表皮暗红可不明显。
治疗原则：①抗菌药物。一般先用青霉素或新青霉素Ⅱ （苯唑西林），疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏报告调整用药。②可局部硫酸镁湿敷，脓肿形成时切开排脓。③改善患者全身状态。
4.丹毒。
病因：为乙型溶血性链球菌侵袭所致皮肤淋巴管网的急性炎症感染。
临床表现：好发部位是下肢与面部。病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹，微隆起，色鲜红，中间稍淡，边界较清楚。丹毒经治疗好转后，可因病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴淤滞。
下肢丹毒反复发作可导致淋巴水肿。
治疗原则：卧床休息，抬高患肢；局部可以50%硫酸镁液湿热敷；全身应用抗菌药物，局部及全身症状消失后，继续用药3～5天，以防复发。
5.浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎。
病因：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的浅部的急性淋巴结炎。
临床表现：好发在颈部、腋窝和腹股沟，或是肘内侧。管状淋巴管炎多见于四肢，下肢更常见。皮下浅层急性淋巴管炎在表皮下可见红色线条，向近心端延伸，有触痛。深层者无线条但有触痛。
治疗原则：着重治疗原发感染，局部可以呋喃西林湿敷，脓肿形成者切开排脓。
6.甲沟炎和脓性指头炎。
病因：常因微小创伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现：甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，出现红肿、疼痛。炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟形成指头炎。
治疗：甲沟炎初起未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头孢拉定等抗菌药物。已成脓时，除用抗菌药外，应行手术处理。
7.急性化脓性腱鞘炎。
病因：多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床症状：除末节指外，余指节均匀性肿胀，皮肤极度紧张，任何运动均可引起中重度疼痛。
治疗：早期使用抗菌药。休息、平置或抬高患侧前臂和手，以减轻疼痛。如经积极治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压。
8.掌深间隙感染和鱼际间隙感染。
病因：可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现：有发热、头痛、脉快、白细胞升高等全身症状，鱼际间隙感染时有大鱼际和拇指指蹼处肿痛。
治疗原则：掌深间隙感染可用大剂量抗生素静脉滴注。局部早期处理同化脓性腱鞘炎，如无好转应及时切开引流。
（三）全身性外科感染的病因、致病菌、临床表现及诊治
全身性外科感染主要有脓毒症和菌血症。脓毒症是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变。菌血症指血中出现病原菌而引起感染症状者。
1.病因。全身性感染不仅由于病原菌，还因其产物，如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害所致。导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染、静脉导管感染、肠源性感染、原有抗感染能力降低的患者。
2.常见致病菌。
（1）革兰染色阴性杆菌。常见为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，其次为克雷白菌、大肠杆菌等。由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），发生感染性休克者也较多。
（2）革兰染色阳性球菌。较常见的有三种：①金黄色葡萄球菌感染；②表皮葡萄球菌：近年的感染率明显增加；③肠球菌：耐药性较强。
（3）无芽孢厌氧菌。常见的无芽孢厌氧菌有拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。
（4）真菌。外科真菌感染中特别应注意白念珠菌、曲真菌、毛真菌、新型隐球菌等，大多属于条件性感染，如：①在持续应用抗生素情况下的二重感染；②基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等；③长期留置静脉导管等。
3.临床表现。脓毒症主要表现为：①骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。
4.诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌。进一步确诊可行细菌培养。
5.治疗。全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶。
（1）原发感染灶的处理。首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。
（2）抗菌药物的应用。不要等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质及早联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。
（3）支持疗法。补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。
（4）对症治疗。如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。
（四）有芽孢厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则现列举几种常见的有芽孢厌氧菌感染。
1.破伤风。可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。
（1）临床表现。一般有7日左右潜伏期，快者伤后1～2日发病。典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，发生阵发性强烈痉挛。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、皱眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；形成“角弓反张”或“侧弓反张” ；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌断裂甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
（2）诊断与鉴别诊断。主要根据临床表现进行诊断。
鉴别诊断：①化脓性脑膜炎：无阵发痉挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐；脑脊液检查有压力增高和白细胞计数增多；②狂犬病：有疯狗、猫咬史，以吞咽肌抽搐为主；③其他有颞下颌关节炎、子痫、癔病等。
（3）预防。①创伤后早期彻底清创，改善局部循环；②人工免疫被动免疫法，尽早皮下注射破伤风抗毒素有预防作用。
（4）治疗。可积极的进行综合治疗。①在抗毒血清治疗后，彻底清创引流；②抗毒素中和游离的毒素，只在早期有效；③患者应住隔离病室，可交替使用镇静、解痉药物；④注意防治并发症；⑤ 注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整；⑥ 抑菌：青霉素肌内注射或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌，也可给予甲硝唑。
2.气性坏疽。气性坏疽是梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。引起本病的病原体主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。
（1）临床表现。最早为伤后8～10小时，最迟为5～6日，通常在伤后1～4 日。临床特点是全身情况可在12～24 小时内全面迅速恶化。患者烦躁不安、恐惧或欣快感，皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速，体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。诊断主要依靠局部症状，表现为局部肿胀，伤口大量渗液，皮下积气，伤口可有恶臭。
（2）诊断与鉴别诊断。
诊断：主要依靠局部表现、伤口内分泌物涂片和X 线检查是否阳性。
鉴别诊断：①食管、气管破裂产生的积气：不伴全身中毒症状；②大肠杆菌、克雷白菌感染：不易大量聚气，且无臭味；③厌氧菌产气：全身中毒症状轻，发展较慢。
（3）防治原则。预防关键是彻底清创，腹腔穿透伤时应早期使用大剂量青霉素和甲硝唑。
治疗越早越好，包括：①急症清创；②应用抗生素：首选青霉素，可选大环内酯类和硝咪唑类，氨基糖苷类无效；③高压氧治疗；④全身支持治疗。