治疗：以手术治疗为主，化疗、放射治疗和免疫治疗为辅。原则上Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的T2期及T3浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。T4 期肿瘤采用姑息性放疗、化疗。手术方法可分为经尿道电切术、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术、单纯膀胱切除术和根治性膀胱切除术等。
（五）前列腺癌
病因：多发生于50岁以上的男性，大多数为激素依赖型。
病理：腺癌最为多见。分期：Ⅰ 期为前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶；Ⅱ 期为局限在前列腺包膜以内；Ⅲ 期为前列腺癌已穿破包膜，可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道；Ⅳ期为局部淋巴结或远处出现转移灶。
临床表现：早期前列腺癌常无症状，常在直肠指诊、B 超检查或前列腺增生手术标本中偶然发现。当前列腺癌增大阻塞尿道时可引起尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难、尿潴留、尿毒症等。晚期可出现腰骶部、腿部疼痛；直肠受累者可表现排便困难或肠梗阻。
诊断：直肠指检、经直肠B 超和PSA 是诊断的基本方法。
治疗：前列腺癌一般发展缓慢。Ⅰ 期癌可观察不作处理。Ⅱ 期癌可行根治性前列腺切除术。第Ⅲ、Ⅳ 期癌应以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，必要时配合抗雄性激素制剂治疗。
（六）睾丸肿瘤
病因：不清楚，有隐睾的人发生睾丸肿瘤的机会大。
病理：①原发性肿瘤：可分生殖细胞肿瘤（精原细胞瘤和非精原细胞瘤）和非生殖细胞肿瘤；②继发性肿瘤：主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病等转移性肿瘤。
临床表现：常表现无痛性睾丸肿大。晚期转移可出现腰痛、骨关节瘤、腹部肿块等症状。
诊断：甲胎蛋白和HCG 有助于了解肿瘤的性质、分期和复发情况。B 超和CT 有助于鉴别诊断。
治疗：一般采用手术、放疗和化疗的综合疗法。精原细胞瘤对放射治疗极为敏感，应在行根治性切除术后首选放射治疗。50%～ 70%的非精原细胞瘤对放疗不敏感，在初始诊断时已有转移，除行根治性切除外，尚应行腹膜后淋巴结清除术，同时配合化疗。
骨科
一、骨折脱位
（一）骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位
定义：骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。
成因：创伤性骨折的成因主要有直接暴力、间接暴力和积累性劳损等。
分类：根据骨折的程度和形态可分为不完全骨折（包括裂缝骨折和青枝骨折）和完全骨折（包括横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离）；根据骨折端的稳定程度，分为稳定性骨折和不稳定性骨折。
骨折段移位常见有五种：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位和旋转移位。
（二）骨折的临床表现，X线检查和早、晚期并发症
临床表现：①全身表现有休克、发热；②局部一般表现有疼痛、肿胀、功能障碍，局部特有体征有畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。
X 片检查：可以确定骨折的类型和移位，如不完全骨折、体内深部骨折等。X线片需摄正、侧位片，并包括邻近关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的X 线片。
骨折的并发症：①早期有休克、脂肪栓塞综合征、重要脏器和周围组织的损伤，以及骨筋膜室综合征；②晚期并发症包括坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。
（三）骨折的愈合过程，影响愈合的因素，临床愈合标准，以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合骨折的愈合过程：可分为三个阶段：①血肿炎症机化期：血肿机化，形成纤维连接，约需2周。②原始骨痂形成期：由膜内化骨形成内外骨痂，软骨内化骨连接断端，形成原始骨痂，并不断加强，至能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段，约需4～8周。
③骨痂形成塑形期：随着肢体的活动和负重，在应力线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力线以外的骨痂，逐步被吸收，使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，约需8～12周。
骨折的临床愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无反常活动；③X 线显示骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线；④外固定解除后可达到以下要求：上肢能向前平举1kg 重量达1分钟，下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察两周骨折处不变形。
影响骨折愈合的因素：①全身因素：患者的年龄、健康状况等；②局部因素：如骨折类型和数量、骨折部的血液供应、软组织损伤的程度、感染的影响、组织的嵌入；③治疗方法的影响：如反复多次的手法复位、切开复位、过度牵引、固定不确实、清创不当、过早和不适当的功能锻炼。
延迟愈合、不愈合和畸形愈合：骨折在正常愈合所需时间内（约3个月），仍未达到完全愈合的标准，称为延迟愈合。再度延长治疗时间后，骨折两断端未能达到骨性连接的骨折称为不愈合。骨折错位愈合造成肢体的功能障碍与外观的明显畸形，称为骨折畸形愈合。
（四）骨折的急救及治疗原则，骨折复位的标准，各种治疗方法及其适应证。开放性骨折和开放性关节损伤的处理原则
1.骨折急救和治疗原则。①骨折急救的原则是抢救患者生命，保护患肢（创口包扎，妥善固定），安全而迅速的转运；②骨折的治疗目的是要使骨折在最符合解剖学的位置上获得愈合，同时使患肢恢复最大功能；③骨折治疗的三大原则：复位、固定和康复。
2.骨折复位标准。骨折的复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。①解剖复位：骨折端通过复位，恢复正常解剖关系，对位和对线完全良好。
②功能复位：经复位后，虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能并无明显影响。其复位标准为：旋转、分离移位必须完全纠正；短缩移位，成人下肢骨折缩短不超过1cm，上肢不超过2cm，儿童下肢骨折缩短移位不超过2cm ；成角移位，与关节活动方向一致者可自行纠正，侧方移位必须完全纠正。长骨干横行骨折对位，骨折端对位至少应达到1/3，干骺端至少对位3/4。
3.治疗方法及其适应证：①骨折手法复位。适应证：骨折稳定，易对位，无血管神经损伤者可用手法复位。②骨折切开复位。适应证：骨折端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入；关节内骨折手法复位后对位不好；手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；骨折并发主要的血管损伤，在处理血管损伤时，宜同时开放复位与内固定手术；多处骨折。
③骨折小夹板固定。适应证：四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。④骨折石膏绷带固定。适应证：开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者；某些部位的骨折，小夹板难以固定者；某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定；畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。⑤ 骨折外展架固定。适应证：肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后；肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤；臂丛神经牵拉伤；肩胛骨骨折；肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。⑥ 骨折持续性牵引。适应证：颈椎骨折脱位；股骨骨折；胫骨开放性骨折；开放性骨折合并感染；复位困难的肱骨髁上骨折。⑦ 骨折外固定器固定。适应证：开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折不愈合；截骨矫形或关节融合术后。
4.开放性骨折。
（1）处理原则。及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性创口转化为闭合性创口。
（2）清创术。
清创时间：伤6～8小时内，少数可于12～24 小时内。
清创要点：①清创，将污染的创口经过清洗、消毒，然后切除创缘，清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口；②组织修复，包括骨折固定、重要软组织修复和创口引流；③闭合创口。
5.开放性关节损伤的处理原则。治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。损伤程度不同，处理方法和术后效果亦不同，一般可分为以下三度：
第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。创口行清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定3周。
第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。应在局部软组织清创完成后，更换手套、敷单和器械，再扩大关节囊切口，充分显露关节，用大量生理盐水反复冲洗，彻底清除关节内的异物、血肿和小的碎骨片，大的骨片应予复位。
第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。经彻底清创后敞开创口，用无菌敷料湿敷，3～5天后可行延期缝合；亦可彻底清创后，大面积软组织缺损可用显微外科组织移植，如肌皮瓣或皮瓣移植来修复。
（五）几种常见骨折（锁骨、肱骨外科颈、肱骨髁上、尺桡骨、桡骨下端、股骨颈、股骨转子间、髌骨、胫腓骨、踝部以及脊柱和骨盆）的病因、分类、发生机制、临床表现、并发症和治疗原则1.锁骨骨折。
病因：间接暴力引起多见，大多于发生于中段，也可见于外端。
分类：根据骨折形态分斜行骨折、青枝骨折和粉碎型骨折，根据部位分外端、中段骨折。
临床表现：局部体征可明显，肿胀、淤斑，肩关节活动时疼痛。
并发症：臂丛神经损伤，锁骨下血管损伤。
治疗原则：①幼儿青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。②有移位骨折，可手法复位后“8”字绷带固定。③切开复位内固定适应证：患者不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；开放性骨折；陈旧性骨折不愈合；锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂。
2.肱骨外科颈骨折。
病因：暴力作用。
分类：可分为无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折和粉碎性骨折。
临床表现：好发于中年和老年人。临床可出现肩部疼痛、肿胀、淤斑，上肢活动障碍。
并发症：腋血管、臂丛神经损伤。
治疗原则：①无移位骨折：三角巾悬吊上肢3～4 周即可开始功能锻炼；②外展型骨折：手法复位后，超肩小夹板固定或“U”形石膏固定；③内收型骨折：复位后外固定；④粉碎型骨折：
此类骨折手法复位困难，可采用手术方法治疗，术后4～6周开始肩关节活动。全身情况差者可仅予三角巾悬吊；青壮年严重粉碎骨折者，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。
3.肱骨髁上骨折。
病因：多由间接暴力引起。
分类：可分为伸直型和屈曲型两种。
临床表现：伸直型肱骨髁上骨折患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形（肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常）。
并发症：伸直型易伤及肱动脉，导致前臂筋膜室综合征。
治疗原则：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可行手法复位，复位后石膏托曲肘位固定4～5周。伤后时间长，局部组织损伤重，骨折部严重肿胀者可待肿胀消退后再行手法复位。手法复位失败，小的开放损伤，污染不重，有神经血管损伤者应手术治疗。屈曲型骨折治疗原则同伸直型。
4.尺桡骨骨折。
病因：由直接暴力、间接暴力和扭转暴力引起。
临床表现：临床有前臂疼痛、肿胀、畸形及功能障碍，X线检查应包括肘和腕关节；尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位为孟氏骨折，桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位为盖氏骨折。
并发症：骨筋膜室综合征。
治疗原则：可选麻醉下手法复位，如有一骨折为横形稳定骨折，另一骨折为不稳定骨折，首先整复稳定骨折。若两骨折均为不稳定骨折，先整复结构上粗大的那根骨折，再整复细小的骨折。如两骨折均属稳定骨折，可先整复尺骨，再复位桡骨等，复位后石膏固定8～12周可达愈合。手法复位失败，受伤时间短、伤口污染不严重的开放性骨折，合并神经、血管、肌腱损伤，陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合者可予切开复位。
5.桡骨下端骨折。
病因：间接暴力引起。
分类：伸直型（Colles 骨折）、屈曲型（Smith 骨折）、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折）。
临床表现：骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧、桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位、分离，或造成尺骨茎突撕脱。表现为腕部肿胀、疼痛、活动受限。移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。
治疗原则：①手法复位：小夹板或石膏固定；②切开复位内固定（陈旧骨折、畸形愈合、有神经症状或肌腱功能障碍等）。