第4章 男性不育 (2)
莫教授治疗少精症，自拟补肾生精汤为基础方，根据精液化验指标进行加减，该方组成为：女贞子15g，桑椹15g，覆盆子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，党参10g，白术10g，制何首乌15g，当归10g，牛膝15g。其中女贞子、桑椹补肝肾之阴，为生精提供物质基础；覆盆子益肾固精，补肾阳而无伤阴之弊；菟丝子和枸杞子既可养阴又可扶阳；腰为肾之府，牛膝补肾强腰；党参、白术益气；何首乌、当归补血。综观全方，其功能为补肾生精，阴阳并补，益气养血，脾肾同调。配伍注重滋养和温补同用，调节体内阴阳平衡，以达阴平阳秘。根据肾中阴阳偏颇的程度，阴虚明显者加滋阴药，阳虚甚者加补阳药。精子活动力减弱，重视温肾助阳，加巴戟天、淫羊藿；精液中有白细胞、脓细胞，或精子成活率低，或畸形精子过多，佐以清热利湿，加大青叶、虎杖、知母、黄柏；精液黏稠度高，液化时间延长，配合养阴增液之品，可加生地黄、沙参、麦冬。
例2 龙某，男，27岁。1998年8月11日初诊。
结婚3年未育，性生活正常，爱人体健。其除腰酸外无任何不适，舌淡红苔薄白，平脉。精液常规：精液量2ml，精子计数35×109/L，形态基本正常，活动力差，成活率为40％，色灰白，黏稠度（++）。证属肾精亏虚，湿热内蕴。治宜补肾生精，重视温肾助阳，佐以清热利湿。方为补肾生精汤，加淫羊藿10g，巴戟天10g，杜仲10g，黄芪30g，知母10g。进5剂，二诊时诉便干，口渴，舌红少苔，脉沉。上方去巴戟天，加麦冬15g，沙参10g。共服40剂。1998年10月15日复查精液常规：精液量3ml，精子计数286×109/L，形态正常，活动力良好，成活率为85％，色灰白，黏稠度（+）。继服上方10剂。1个月后女方怀孕。
畸形精子症
畸形精子症是指精液中异常形态的精子数量超过20％的一种病症。精子畸形率的增高，往往反映了睾丸生精功能出现障碍，也影响到精子的活力和受精能力，可引起男性不育症。由于缺乏相应的检查手段，而其结果可引起不育，故古籍中常将其归属于中医“不育”的范畴。
【病因病机】
禀赋不足，或久病所伤，或房劳过度，致使肾脏虚损；肾藏精，肾阳虚衰，精失温养，或肾阴不足，精失滋养，可引起精子畸形。思虑、劳倦过度，损伤脾气，使脾的生化乏源，或大病久病之后，耗伤气血，气血亏虚，使精子失养，出现畸形。起居不慎，或外感湿热，或饮食不当，内生湿热，湿热下注，熏灼精窍，造成精子畸形。
【临床表现】
畸形精子症是一个微观诊断病症，时常无全身症状，部分患者可有腰膝酸软，神疲乏力，食欲不振等不适症状，主要表现是引起男子不育。因前列腺炎、精囊炎引起者，肛门指诊可有触压痛；因睾丸炎、附睾炎引起者，睾丸、附睾按之疼痛。
【辅助检查】
精液镜检可见精子形态出现异常变化，其畸形率超过20％。
【名医验案】
徐福松诊治经验
例1 黄某，28岁。1984年8月初诊。
婚后同居，6年不育。其妻妇科检查未发现明显异常。腰酸不适，手足冰冷，婚前手淫频繁，舌淡苔薄白，脉沉弱。外生殖器无异常。精液常规：精子计数300亿/L，活动率为40％，活动力一般，精子畸形率为50％。证系命门火衰，精寒不育。治当温壮命门。
处方：淫羊藿15g，巴戟天10g，仙茅10g，肉苁蓉10g，韭菜子6g，附子5g，肉桂粉（冲）3g，熟地黄12g，当归10g，枸杞子10g，山茱萸10g，鹿角胶10g，菟丝子10g，龟甲胶10g。每日1剂，水煎服。
复诊：上药服70余剂后，腰酸不适和手足冰冷基本解除，排精量增多，精液复查：精子计数500亿/L，活动率为50％，活力良好，精子畸形率为25％。嘱再服前方，并配以六味地黄丸，每次8丸，每日2次，2个月后患者查精液常规正常，病告痊愈。
按：畸形精子主要因发育不完善和贮存期间受到伤害。本例因命门火衰，精室寒冷，精子自然难全其形，必温煦和缓方可解其困厄，与种子于秋冬收藏，于春始发相似。
例2 刘某，30岁。1987年4月5日初诊。
婚后3年不育，1年前在某医院检查精液，乳白色，质稠，精子计数980亿/L，活动率为70％，活动力尚好，精子畸形率为75％，服温补肾阳之品半年不效而转我院。腰酸不适，耳鸣，口干，舌淡苔少津，有裂纹，脉细弦数。此为肾阴亏损，生精乏源。治当滋阴补肾，兼去相火。知柏地黄丸合五子衍宗丸化裁。
处方：知母9g，黄柏6g，生、熟地黄各12g，茯苓15g，山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，泽泻10g，女贞子10g，枸杞子10g，菟丝子10g，五味子10g，车前子10g，覆盆子10g，牛膝10g。每日1剂，水煎服。
二诊：1987年5月18日。上药服30余剂后，腰酸耳鸣之症大减，口亦不干，舌淡苔薄，脉细。精液复查活动率为40％，活力好，畸形率为50％，精子计数500亿/L，再守前方加淫羊藿15g，杜仲10g。
三诊：1987年6月16日。经服上药40余天，无特殊不适，舌淡苔薄，脉弦缓。精液复查：精子量2ml，灰白色，活动力良好，活动率为70％，精子计数300亿/L，畸形率为35％。嘱服成药六味地黄丸，每次8丸，每日2次，并配服聚精丸，每日2次，每次10g。2个月后，其妻已孕50天。
按：本人总结前人经验及自身数十年用药体会，多用子药确有奇效，无论精子形态异常，还是数量或质量异常皆可参考使用。据相关药理书载，子类药富含脂类及微量元素，对精子发生、成熟、获能、酶活性都有帮助。
戴遐驹诊治经验
例3 贺某，男，30岁。1967年3月4日初诊。
婚后5年未育。多次精液检查：精子死亡率在70％～90％之间，异型精子占20％～50％，且活动率差。曾服补肾填精益髓之品，历时7个月，点效未见。患者形瘦脉虚，面色欠华，乃是血虚见证，当从补血论治，遂采用《辨证录·种嗣门》之当归补血汤。处方：黄芪15g，当归身30g，熟地黄16g。水煎两次，早晚服。坚持服药两个月，其妻怀孕。次年生一子。
死精症
死精症是指精子的成活率下降，死亡精子超过40％的病症，其发病率约占男性不育症的1.3％。中医文献中无“死精症”的病名，但中医“精寒艰嗣”“肾虚”等病证与此症相关。《秘本种子金丹·男子精寒艰嗣》曰：“男子精寒，肾中之精寒也，精虽射入子宫，而元阳不足，则阴无以化，是以不孕。”
【病因病机】
禀赋素弱，或房事不节，或年老体弱，致使肾气亏虚，命门火衰，精失温养，死精增多。素体阴虚，或热病伤阴，或过食温燥之品，损耗阴液，阴虚火旺，热灼肾精而致死精。外感湿热或饮食不当，内生湿热，下注精室，熏灼精液，造成死精。情志失畅，肝气郁结，气滞血瘀，精道不畅，精气失养，引起死精。
【临床表现】
主要表现为婚后难育，一般无临床不适症状。部分患者可出现周身乏力，腰膝酸软等症状，合并前列腺炎及精囊炎时，肛门指诊可有触压痛。
【辅助检查】
精液检查精子成活率下降，死亡精子超过40％。精子活体染色法检查有助于区别真假死精子。
【名医验案】
徐福松诊治经验
例1 张某，男，27岁。就诊日期：1999年8月25日。
结婚两年不育，婚后性生活正常，未采用任何避孕措施，有附睾炎病史。检查：双附睾头部增厚，睾丸大小质地均正常，无精索静脉曲张。精液化验显示：液化正常，精子密度50×109/L，成活率0，活力0级。血AsAb（+），舌淡红，苔薄白，脉细弱。辨证：痰瘀凝聚外肾精室，治宜软坚化痰，活血化瘀，清热解毒，方用枸橘汤加减：枸橘10g，青皮、陈皮各10g，川楝子10g，延胡索10g，海藻10g，昆布10g，牡蛎10g，续断10g，秦艽10g，防风10g，防己10g，赤苓10g，赤芍10g，泽兰10g，泽泻10g。每日1剂，水煎服。另给服麒麟丸和季德胜蛇药片。患者以上药为基础方，服药3个月后复查精液示：精子密度55×109/L，成活率65％，活力Ⅲ级，血AsAb转为阴性。1年后随访，其妻已生育一胎（女孩）。
按：死精症在不育症门诊中经常可遇到，由于多系生殖道炎性感染所致，故而治疗颇不容易。本例患者由于长期慢性附睾炎导致死精，且出现自身抗精子抗体。徐师认为，提高精子活率的关键有四：一为滋阴降火，改善全身情况；二为清热化湿，控制感染；三为温补肾气，调整内分泌；四为疏肝理气，改善局部血运。本案中，徐师运用枸橘、青皮、陈皮、川楝子、延胡索，意在疏肝气；海藻、昆布、牡蛎软坚散结；赤芍、泽兰活血化瘀；赤苓、泽泻、防风、防己、秦艽、季德胜蛇药祛风除湿解毒，并清除抗体；麒麟丸、续断温补肾气。整体用药虽显庞杂，但药证相合，故取得较好疗效。
袁家群诊治经验
例2 杨某，男，26岁，农民。2004年4月28日初诊。
2002年2月结婚，婚后两年未育，今来我院就诊。诉女方生殖系统正常，月经正常。查男方精液：精子活动力1级，死亡精子超过40％，有少许红细胞，精液酸碱度pH为7.0。查体：外生殖器发育正常，舌质淡，苔白，脉沉弱，体瘦，面白。追问病史无男性生殖道感染史，无阳痿、早泄、不排精等病史，少年时有手淫史，肛门指诊前列腺无触痛。全身症状有腰膝酸软，周身无力，头晕耳鸣，畏寒肢冷，时有自汗，举阳不坚，射精无力。中医辨证分析：肾主宗筋，该患者少时手淫频繁，加之婚后房劳过度，致肾气不足，宗筋不振故而举阳不坚，射精无力。肾腑失养则腰膝酸软，周身乏力；肾开窍于耳，其窍不充，则头晕耳鸣；肾藏精，主生殖，肾气不足，其精失养，则死精过多，活力下降。诊断：不育症（精子活力低下，死精子症）。治法：补益肾气。
方药组成：熟地黄20g，山药20g，山茱萸20g，泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮15g，车前子15g，牛膝20g，桂枝10g，炙附子10g，五味子15g，菟丝子20g，枸杞子20g，覆盆子15g，女贞子15g，杜仲20g，巴戟天20g，淫羊藿15g。7剂，水煎服。
复诊，诉腰膝酸软、周身乏力、头晕耳鸣诸症明显减轻，同房时，举阳较前坚挺，射精有力，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓，效不更方，继以前方12剂。
三诊，自诉房事和谐，诸症消失，做精液相关检查，精子活动力介于Ⅱ级和Ⅳ级之间，精液分析死精子为23％，未检出红细胞，精液酸碱度pH升至7.3，考虑该患者生育能力已恢复近正常，继服前方5剂，嘱其停药，节制房事，有变化随诊。2004年11月其妻子已怀孕3个月，2005年9月产一男婴。
按：该患者平素体质差，致使肾精不充，即使偶尔满溢，也会由于体质问题，而导致精子成活率低下，故治宜滋阴补肾之品，补益肾阴，使阴津得充，则其病自愈。
血精症
精液中存在血液或红细胞的病症称为血精症，包括宏观的肉眼血精和微观的镜下血精。血精症发病年龄不限，但一般以青壮年最为多见。血精症在传统中医学中又称为“精血”，如《诸病源候论》载有“虚劳精血出候”，《医宗必读》也有“精血杂出”“半精半血”的记载。
【病因病机】
素体阴虚，或热病伤阴，或过食温燥之品，损伤阴液，致使阴虚火旺，灼伤血络，血随精出。劳倦过度或房事过频，使脾肾受损，肾气虚难以藏精，脾气虚难以统血，则精血俱出。恣食肥甘厚味，积湿生热，或性事不洁，湿热内侵，或情志过极，五志化火，湿热内火下扰精室，损伤血络，致使血精。外伤瘀血或久病致瘀，瘀血内阻，血不归经，随精外出。
【临床表现】
精液中有血液或红细胞，呈鲜红色或淡红色，甚至有血块，并伴有引起血精原发疾病的相应症状和体征，也可无任何不适表现。
【辅助检查】
肉眼血精的精液检查，显微镜下存在大量红细胞；镜下血精则精液外观一般无异常，仅在显微镜下发现有红细胞存在。
【名医验案】
颜德馨诊治经验
例1 徐某，男，48岁。
患者半年来，发现有肉眼血精，并有少腹及睾丸隐痛，溲黄，口干，头晕，西医诊为精囊炎，精液常规：精子计数79×109 /L，活精20％，活动力差，红细胞（+++），脓细胞少许。经抗生素治疗无效而转来中医门诊。有肝炎史，脉弦滑而数，舌淡苔薄。故从肝肾不足，龙奋于泽，瘀热下注，迫血妄行例立法。
方药：生石膏30g，盐水炒牛膝9g，炒黄柏9g，生蒲黄9g，知母9g，牡丹皮9g，三七15g，大蓟15g，血余炭9g，小蓟15g，水牛角15g，棕榈9g，白茅根30g。