第4章 男性不育 (3)
20剂后症状好转，精液常规复查，精子计数178×109 /L，形态正常，活精50％，红细胞2～3个/HP，脓细胞极少。常服知柏地黄丸9g，每日2次。随访年余，复查精液常规多次正常。
按：血精大多由于肾阴不足，相火偏旺，迫血妄行，精室受扰，亦有源于湿热熏蒸精室，病因虽异，出血总由于火，见血必有瘀，故处方宗清热化瘀法。方中以石膏、知母、黄柏清热泻火，蒲黄、牡丹皮、大蓟、小蓟活血化瘀，牛膝引火下行。获效后以知柏地黄丸滋阴降火，固本清源，以善其后。
彭培初诊治经验
1. 病因病机
彭师根据各家论述，总结自己的临床经验，将血精病因病机归纳为肝、相火旺，肾水不足。盖前阴属肝经所系，为肾所司，血精从前阴出，病当离不开肝肾。临证所见血精，既有肝肾阴虚，又有火热邪实夹杂。
1有症状继发性血精，多由前列腺炎波及精囊所致，常见于成年患者。如症见少腹、会阴重胀坠痛为肝经虚寒所致，腰酸、滴白是“肾虚有寒”，尿道痒痛、尿频尿急则是湿热侵袭肝经，病在肝肾，属本虚标实。实者，肝经火邪，扰动精室；虚者，下元虚寒。治宜清泻肝火，温补下元。
2无症状原发性血精，临床仅见精血，无其他不适症状，舌尖偏红，多由手淫导致，多见于未成年人。由于正处生长发育年龄，加上学习紧张，“调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，所泄半精半血”矣。又“肾为藏精之腑，而听命于心”，则病在心肾，本虚标实，属心火偏旺，肾水不足。宜清心火补肾水，心火清则下济肾水，肾元固则精藏而血自敛。
2. 临证用药
1有症状继发性血精，方用龙胆泻肝汤合暖肝煎加减。组方看似矛盾，实则寒热并用，相辅相成，效果明显。基本方：生地黄、熟地黄各15g，龙胆草3g，栀子9g，木通9g，牡丹皮9g，柴胡9g，肉桂9～15g，附子15～30g，胡芦巴12g，补骨脂12g，乌药9g，小茴香5g。临床见少腹、会阴重坠胀痛甚者而得热则舒，以温补肝肾为主，加附子、肉桂适量，达到散寒止痛之效，此两味是彭师必用之要药。凡见血精色呈鲜红则属热甚，但精液的排泄又受制于肝肾，故而见肾中相火旺者，加生知母滋肾泻虚火，用黄柏以泻实火；若肝经之火轻微，则去龙胆草，肝经火旺甚，则将龙胆草剂量随火旺之程度而增减。此方虽然寒热并用，但应根据临证所见亦有侧重，灵活掌握应用。
2无症状原发性血精，方用黄连、连翘、莲子心等清泄心火，更合六味地黄丸滋补肾水，蛤蚧、干蟾皮兼顾结核，有明显效果。基本方：生地黄、熟地黄各15g，黄连3g，连翘9g，莲子心3g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，蛤蚧9g，干蟾皮9g。临证见到舌尖红有刺，实属心火偏旺，彭师不是单独加大清心火之药量，而是同时加强清心火、补肾水之力，使水火相交，升降平衡，则精藏而血自敛。蛤蚧一般用量为3～4.5g，干蟾皮3～6g，彭师在临床应用蛤蚧、干蟾皮常为9g，效果较显著。
例2 郑某，男，52岁。
素有前列腺炎、精囊炎，同房时排出血精两年。会阴重胀疼痛，少腹畏寒有下坠感，腰膝酸软，时有滴白，尿频，尿道根部痒痛不适，夜寐不安，苔薄腻，脉细弦。病久体虚，湿热乘虚而入肝经，证属本虚标实，肝经火邪，扰动精室，下元虚寒。治宜清泻肝火，温补下元。方用龙胆泻肝汤合暖肝煎加减。
处方：生地黄、熟地黄各15g，龙胆草3g，栀子9g，木通9g，牡丹皮9g，柴胡9g，肉桂（后下）15g，附子（先煎）30g，胡芦巴12g，补骨脂12g，乌药9g，小茴香5g，炙远志4.5g，车前子（包）12g。水煎，每天2～3次分服。连服4剂后，诸症减轻，夜寐尚安。半个月后，血精呈淡粉红色，3个月后诸症基本消失，血精痊愈。
例3 黄某，男，14岁。
家人代诉，内裤见血精，劳累后色呈鲜红，有时呈暗红，每周1～2次，至今已半年余，曾服中西药，效果不佳。现夜间多梦，大便正常，溲黄，无其他不适症，苔薄黄，舌质偏红，脉细弦。由于患者未成年，“天癸未至”，追问病史，有手淫史，加上学习紧张，“思虑不节，嗜欲过度”，使之水火不交，证属心火偏旺，肾水不足。治宜清心火补肾水。方用黄连、连翘、莲子心合六味地黄丸加减。
处方：生地黄、熟地黄各15g，黄连3g，连翘9g，莲子心3g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，蛤蚧9g，干蟾皮9g，珍珠母15g，生甘草4.5g，水煎服，每天2～3次分服。
1周后，梦少。3周后血精呈淡粉红色，半月1次。1个月后，血精消失。又半月后，见淡暗红色精血，之后由于劳累、手淫，血精反复发作几次，共治疗4个月，血精悉除，改用成药知柏地黄丸以巩固疗效。
按：彭师认为治病必求其本，不是见血治血。对继发性血精，其原发病灶是慢性前列腺炎波及精囊，一旦原发病灶治愈了，那么血精也就随之而缓和消失。由于此类病人病程长，久则必虚，或是寒滞肝脉与肾气虚衰同时存在，肾阳气虚，久之肾阴方损，肾水不足与肝火旺盛同时出现，用寒热并用方法效果显著。在服药治疗的同时，宜告诫患者忌酒、辛辣之品、咖啡、茶等刺激性食物，忌骑车，嘱其平时休息时抬高臀部，以利于改善局部血液循环。原发性无症状血精（精囊炎）常见于青少年患者，一般多与手淫、劳累有密切关系，其特点是病情迁延、缠绵不愈，可由结核杆菌引起，用清心火补肾水之法，同时重用蛤蚧、干蟾皮，以便增强抗结核之力，同时嘱其适当休息及忌手淫，则临床效果更为理想。
脓精症
脓精症是指精液中有脓细胞，白细胞计数增多，甚至为脓性精液的病症。脓精症主要因生殖系统感染所致，由于精液受到感染，引起精子畸形、死精子增多，可导致男子不育，其约占男性不育总数的17％。此症与中医“精浊”“精热”“淋症”等病症密切相关。
【病因病机】
酗酒或过食辛辣厚味，蕴生湿热，或性事不洁，感受邪毒，湿热邪毒侵扰精室，引起脓精。房劳过度或热病伤阴，致使肾阴亏虚，阴虚火旺，灼精成腐，造成脓精。
【临床表现】
精液中有脓细胞，白细胞数增多，甚至肉眼可见脓性精液。时常伴有射精疼痛，或会阴部胀痛，或前列腺压痛等不适表现。
【辅助检查】
精液镜检可发现脓细胞，白细胞计数增多。
【名医验案】
顾春生诊治经验
例1 自某，33岁。1989年2月7日来诊。
结婚12年，10年前生育一女孩，健在。现给第二胎指标已两年多，不育。平时嗜烟酒，自觉肢体乏力，尿道及会阴部不适感。精液检查：外观微黄，黏稠，精子成活率为50％，活动力弱，精子计数6×108/L。液化时间为两小时以上，精液总量2.5ml，脓球（+++）。舌暗苔白厚腻，脉沉细而数。诊断：脓精症。治宜清热解毒，化湿排脓为法。
方用解毒益精汤加减：金银花、连翘各30g，蒲公英、紫花地丁各21g，黄柏12g，当归、白芍、生地黄、天花粉各15g，川贝母12g，锁阳、滑石、紫河车各15g，甘草10g。水煎服。
上方连服10剂，自觉尿道及会阴部不适感减轻。精液复查脓细胞（+），精子计数5×108/L，颜色仍微黄而白，成活率为50％，液化时间正常，精液量约3ml。原方再服10剂后，自觉症状解除。复查精液脓细胞消失。舌苔薄白，脉沉缓。仍照原方再服5剂以巩固疗效。
按：脓精症是男性不育症中经常发生的一种病症。精液中脓细胞含量有多少之别，多者可至（+++），或脓细胞成堆，严重者肉眼可见淡黄色脓精，多伴有液化时间延长。精液中出现脓细胞主要是由生殖系统感染所致。其感染源、原因及途径尚未查清。临床症状表现为少腹及会阴部有胀坠感，甚至排精时精道有微痛，或局部发痒。此外，女方接受患者的精液后，大部分有腹痛感，2～3小时后可自然消失。
戚广崇诊治经验
1. 精室湿热，清热除湿以涤精
精室湿热多因不洁性交，使湿热毒邪由外入侵；或嗜食肥甘、辛辣之品，湿热内生，阻于下焦，留滞精室。湿热熏蒸酿成脓精，致精液呈淡黄色，甚至绿脓样，小腹及会阴部滞胀不舒，小便混浊，余沥不尽，镜检往往有较多脓细胞或白细胞，苔黄腻，舌红，脉滑。先生用自拟方清精煎加减：萆薢15g，车前子（包煎）15g，黄柏10g，知母10g，柴胡10g，制大黄10g，红藤10g，白花蛇舌草15g，牡丹皮10g，薏苡仁30g，碧玉散20g。气滞者加川楝子10g，枳壳10g；血瘀者加牛膝15g，三棱10g，莪术10g。
2. 痰凝浊阻，蠲痰化浊以利精
痰凝浊阻多为素有痰湿或嗜食醇酒厚味，克伐脾土，脾虚湿困，蕴结日久化热，湿热互结，痰浊内生，或七情内伤，耗气损阳，聚湿成痰，结于精室（道），或素体阴虚火旺，灼津成痰，痰浊凝聚下焦致头晕心悸，胸闷气短，神疲身困，口苦口臭，脘痞纳呆，舌质偏红或有齿印，苔白腻，脉滑。方用加味导痰汤加减：苍、白术各10g，陈皮10g，法半夏10g，枳实10g，天南星10g，建曲10g，麦芽10g，车前子（包煎）10g，萆薢10g，甘草5g。脾虚加山药20g，茯苓10g，扁豆10g；气滞者加制香附10g，枳壳10g，郁金10g；血瘀者加桃仁10g，红花10g，丹参10g，川芎10g。
3. 阴虚火旺，降火滋阴以填精
阴虚火旺多因素体阴虚，久病，劳倦，五志化火或过服温燥助阳之品，或恣情纵欲，损肾伤精，相火妄动，扰乱精室，致头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，小便色黄，舌红苔少，脉细。用自拟方填精煎加减：生、熟地黄各10g，天、麦冬各10g，知母10g，牡丹皮10g，炙龟甲（先煎）10g，炙鳖甲10g，赤芍10g，白芍10g，甘草5g。湿热未净者加萆薢15g，龙胆草15g，红藤10g；气虚者加太子参10g，黄芪15g；气滞者加川楝子10g，枳壳10g，郁金10g。
4. 气滞血瘀，理气活血以通精
气滞血瘀者多为情志不畅，气机不调，郁滞不通；手术、跌仆损伤导致瘀血内结或湿热内蕴，久而化瘀，下阻精窍，损伤精室，可见附睾、小腹及会阴部滞胀或疼痛，精索、睾丸或附睾增粗，舌黯红或有瘀斑，脉涩。方用戚氏通精煎加减：三棱10g，莪术10g，丹参10g，牛膝15g，柴胡10g，牡蛎30g（先煎），当归尾10g，黄芪15g，甘草10g。气虚者加党参10g，山药10g，白术10g；阴虚者加生地黄10g，天、麦冬各10g，鳖甲（先煎）10g；肾虚者加枸杞子10g，淫羊藿15g，肉苁蓉10g。
5. 肾气不足，益气补肾以增精
肾气不足多为先天不足，禀赋薄弱，或纵欲妄为，耗气损精，或气滞血瘀或湿热内蕴，扰乱精室，日久及肾。精失所养，致头晕目眩，腰膝酸楚，小便频数有下坠感。精液镜检有少量白细胞，舌淡苔薄白，脉细。用自拟方增精煎加减：枸杞子10g，肉苁蓉15g，山茱萸10g，桑椹15g，制何首乌15g，黄精15g，甘草3g，大枣20g。湿热未净加萆薢10g，车前子（包煎）10g，黄柏10g；气虚者加党参10g，黄芪15g，白术10g；气滞者加川楝子10g，枳壳10g，荔枝核10g；血瘀者加丹参15g，牛膝10g，三棱10g，莪术10g。
戚师认为，脓精症急性期可考虑中西医结合治疗，往往可以提高疗效，缩短疗程。同时强调应戒烟酒及辛辣刺激性食物，多饮水，注意休息，节制房事。对女方应作检查，如有感染应一起治疗，以免相互传染。对脓精症慢性期以中医辨证为主。
男性免疫不育
免疫性不育主要是指由男性自身对抗精子的自身免疫反应所引起的不育。以往此症多归为“不明原因的男性不育症”。近年来，随着免疫学的发展，逐步发现男性自身免疫反应可影响其生育能力，导致不育。免疫性不育发病率占所有不育病因的3％左右，在不育症诊治中不可忽视。
【病因病机】
素体肾虚或房事不节，耗伤肾精，水不涵木，肾虚及肝，精气失养；饮食不慎或后天失养，损伤脾肺，体虚易感，侵扰精气；外感湿热或房事不洁，致生湿热，或外伤致瘀，阻碍气机，精道瘀滞。上述因素，相互影响，正虚邪恋，发为此症。
【临床表现】
此病多无临床不适症状，主要表现为男性不育，部分患者可出现神疲乏力，腰膝酸软，体虚易感等症状。若有生殖系统损伤、感染或手术史，临床可出现相应的症状和体征。
【辅助检查】
精液凝集实验阳性、同房后实验亦阳性。测定精液凝集实验的方法有多种，如精子明胶凝集实验、麦芽凝集素受体试验等。
【名医验案】
徐福松诊治经验
例1 严某，28岁。1988年4月6日初诊。