泌尿系感染及结 (2)
泌尿系结石的主要症状为疼痛、尿血或排出砂石，其因结石部位不同而表现各异。
1. 肾结石 疼痛位于腰部，可为隐痛、刺痛或持续性钝痛，多在劳累后出现，常伴有肉眼血尿。肾绞痛发生时，疼痛从腰部向下腹部放射，病人坐卧不安，汗出，持续数分钟至数小时不等，发作后或有小的沙粒状结石随尿液排出。有个别病人病变相对稳定，长期无明显症状。
2. 输尿管结石 90％以上的结石原发于肾，之后下移至输尿管狭窄处而滞留。结石堵塞在输尿管中上段者，出现腰部绞痛，并向同侧阴部及大腿内侧放射，可伴有恶心、呕吐、出冷汗等，严重时可发生休克。发病时可见肉眼血尿。结石堵塞在输尿管下段者，可引起尿频、尿急、排尿痛等膀胱刺激症状。
3. 膀胱结石 排尿时出现下腹部疼痛，向外生殖器处放射，同时排尿不畅或突然排尿中断，经活动或改变体位后又能排尿。多伴有终末肉眼血尿及尿频、尿急等症状。
4. 尿道结石 结石多来自膀胱，好发于男性。突然坠入尿道的结石可引起疼痛、排尿困难，甚至尿潴留。
此外，泌尿系结石合并感染时，还可见有发热、恶寒、脓尿等症状。
【辅助检查】
1. 化验检查 结石患者的相关检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，草酸盐及尿酸盐结石患者尿pH常为酸性而磷酸盐结石患者常为碱性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞总数升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
2. X线检查 X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值，95％以上的结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，对确定结石的部位，有无梗阻及梗阻程度，对侧肾功能是否良好，区别来自尿路以外的钙化阴影，排除上尿路的其他病变，确定治疗方案及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光的结石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。
3. 其他检查 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型。超声波检查可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时可作为首选方法。
【名医验案】
吴立文诊治经验
首肯整体调治 整体观念是中医认识疾病、治疗疾病的优势理论。泌尿系结石乃脾肾亏虚为本，湿热蕴结、气滞血瘀、结石内生为标。虽病在下焦，病变不仅与肾相关，且关乎脾，尚与三焦气化，气机升降息息相关。着眼于整体，结合宣畅上焦，运转中焦的原则，均有助于本病的治疗。吴教授从多年临床实践中体会到：结石一病在临床上多见肾虚、脾虚、湿热、气滞、血瘀。本病在临床立法用药时，应当做到消中寓补，标本兼治。以清热利湿通淋、溶石排石为主，或参以活血，或辅以行气，或佐以泄浊，从而使结石得以排出。故治疗时，早期多施以清热利湿、通淋排石、理气化瘀之剂；日久正虚，多为虚实夹杂，则以健脾补肾为主，施以滋阴清热、健脾利湿、通淋排石之剂，使脾运得健，开阖得司，清浊得分，结石得以排出。同时，应注意饮食调理，调畅情志，正确对待疾病，坚持治疗。
重视清利湿热 吴教授认为，湿热蕴结、砂石结于体内是本病的中心环节。急性发作，湿热症状明显者，应针对湿热蕴结、结石内生的病机进行治疗，故清利湿热排石是治疗本病的重要环节。临床常用基本方为：萆薢30～50g，金钱草20g，鸡内金15g，海金沙15g，萹蓄15g，石韦15g，瞿麦12g，茯苓15g，赤芍15g，牡丹皮10g，甘草梢6g。在此基础上，或伍用土茯苓，或伍用虎杖，或伍用白花蛇舌草、蒲公英、野菊花、半边莲等清热利湿药；并随热势轻重而调整清热利湿药的用量。
注重用药加减 在临床常用基本方的基础上，吴教授认为湿重加苍术、黄柏、茵陈；热重加金银花、连翘；脾虚加黄芪、党参；肾虚加桑寄生、续断；腰腹疼痛明显加红花、延胡索；少腹胀痛明显加乌药、青皮；疼痛始发，痛如针刺加白芍、甘草；尿痛明显加琥珀，甚者加延胡索、川楝子；结石停着日久，加乳香、没药、皂角刺；伴血尿加大蓟、小蓟、白茅根；尿浊加石菖蒲、芡实、白扁豆；伴脓尿、发热者加蒲公英、黄柏、紫花地丁；伴感染者加清热解毒药；结石久排不下者加丹参、莪术。
吴教授推崇活血化瘀的治则。泌尿系结石病程较长，往往“久病多瘀”。治疗本病，虽然以清热利湿、排石通淋为主，然而由于血瘀是本病的重要病理变化，吴教授认为活血化瘀法的应用必须引起重视。在相应辨证用方的基础上，吴教授常选加郁金、丹参、牛膝之品；或配滑利通窍之品，如冬葵果、王不留行之类，增强通导下行作用；或适当配伍行气药物，如川楝子、橘核、荔枝核等，增强活血化瘀功效。重则加用莪术、海藻等化痰软坚散结之品，痰瘀同治，往往疗效颇佳。
例1 张某，男，26岁。2006年3月6日初诊。
左腰部阵发性疼痛1个月，加重两天。症见腰腹刺痛，坐卧不安，伴胸闷泛恶，小便频数，尿色红，尿道灼热，口干，舌质红，苔黄厚，脉弦滑。曾口服镇痛药，效果不佳，故特来求治。某医院的B超检查显示：左肾下极可见约0.7cm×0.8cm强回声光团，后方伴声影，右输尿管见0.6cm×0.5cm强回声光团。确诊为左肾结石，右侧输尿管结石。尿常规示：潜血（++），尿检白细胞（++），红细胞（++），其余检查未见异常。查左侧中下腹压痛（+），左肾区叩击痛（+）。此证属石淋，治宜清热利湿、活血化瘀、通淋排石。方药：金钱草30g，海金沙20g，鸡内金20g，石韦15g，瞿麦10g，萹蓄10g，滑石15g，牛膝15g，车前子10g，王不留行15g，猪苓15g，枳壳10g，蒲公英20g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。连服3剂后疼痛减轻，守上方去猪苓、蒲公英。继服3剂，并嘱多饮水、多运动。患者于第9天早晨排出1枚结石，继服4剂排出0.6cm×0.5cm大的1块结石，诸症大减。复查B超双肾、输尿管、膀胱未见异常，守上方继服3剂，诸症消失，随访至今未复发。
按：中医药治疗泌尿系结石疗效肯定。吴教授的方中，鸡内金化石通淋、健脾消食，与利水渗湿药合用，可防寒凉伤胃；金钱草、海金沙、鸡内金三者合用，能使结石溶化碎裂，易于排出。方中瞿麦、萹蓄、石韦、车前子、滑石性寒滑利，具有清热利尿通淋之功效。药理研究证明，这些药具有明显的利尿作用，同时由于其利尿作用而间接引起输尿管的蠕动增强。牛膝引热下行，通络活血、壮腰膝、补肝肾；王不留行走而不守，善行血脉，通经络、活血利水，二者合用针对结石久留不去，入络成瘀而设。枳壳可疏肝胆、破结气，甘草调和诸药、缓急止痛。诸药合用，共奏排石化石、清热利湿、化瘀通淋之效。
张玉兰诊治经验
尿路结石属中医学中的砂淋、石淋范畴，中医治疗强调的“涤除砂石”治疗法则，即由单纯的通淋排石、清热利尿药，如八正散、金钱草、鸡内金、海金沙、冬葵果、石韦等，逐步转为加用行气活血、化瘀软坚药，对体虚者还辅以补肾、温阳、益气等法则，常用药物有萹蓄、瞿麦、石韦、车前草、海金沙、玉米须、金钱草等。对结石梗塞不下，引起腰酸痛者，可用平滑肌解痉药，如白芍、甘草、五灵脂等以缓解输尿管痉挛，并用川芎、山楂、丹参等药，意在扩张输尿管以助结石下行。从临床获知，排石的方法对移动性结石有酸痛发作时其效较佳，病人如能很好配合，往往可以使结石很快排出，但对静止性结石无酸痛等症状的多难奏效。
溶石疗法用于结石较大者，则难以排出，须用其具有溶化结石作用的中药使其溶解变小，或使表面粗糙者变得光滑，以利于结石的排出。在临床实践的基础上，张教授参阅古典医籍和民间验方中有关“化石”的方药，运用活血化瘀，结合温阳益气，清热利湿的法则，组成“溶石汤”，即以金钱草、海金沙、鸡内金、夏枯草、车前草、滑石、薏苡仁作为基础方。有梗阻、肾功能不良者，加黄芪、黄精、白茅根、王不留行等，体壮者酌加三棱、莪术、皂角刺、穿山甲、乳香、没药等。中药溶石治疗必须在肾功能未受严重损害时进行，这样才能使药物从肾脏排出，对结石的溶解发生作用，而且还要经过一定的时间和疗程。关于中药溶石的机制，从临床病例分析，其主要作用可能是针对结石基质的胶体，而对结石的晶体部分似无明显选择性。
刘语琪诊治经验
石韦散加减的原则，是以清热散结、利尿通淋、软坚化瘀的功效为依据的。石韦散的具体作用有以下4个方面。
1. 清热利湿，增水行舟。方中金钱草、海金沙、车前子等具有利尿作用，同时可引起输尿管蠕动的增强，配合饮用大量的白开水，稀释尿液，增加尿量，对结石冲刷力增大，利于结石的排出。
2. 疏理气机、行滞排石。中医学认为，由于气滞不畅，使尿沉渣滞留，久而成石，阻塞水道。故方中用川楝子、炒枳壳等药物，具有行气导滞的作用。同时药理研究亦证明，行气药物，对胃肠道平滑肌有促进节律的作用，故推测对输尿管也有相同的效应。同时，行气药具有解痉止痛的作用。
3. 活血化瘀、消积。中医认为，结石类病例可归为癥瘕的范畴。其绞痛之处固定，都提示有瘀血。其病机为气滞血瘀而成积。故本方用红花和牛膝活血化瘀、消积。据药理学研究表明，活血化瘀类药物可改善血液循环，降低毛细血管的通透性，故对结石所在部位的水肿、炎症、粘连可起抑制或消散的作用。
4. 软坚散结、排石。方中昆布、海藻、穿山甲等药物，具有软坚散结、排石的作用。观察结果表明，服用药物1个月左右，排出的结石质地松脆，有的甚至成为粉末状。
例2 李某，男，28岁。1999年12月6日就诊。
主诉：右侧腰腹部剧痛，伴放射痛，排尿困难，肉眼血尿。B超显示：右肾积水，输尿管下端结石。服药（石韦散加减）后6小时左右，疼痛症状缓解，3天后排出0.3cm×0.4cm结石1块，伴随症状消失。复查B超，输尿管下端无结石。
例3 王某，男，42岁。2002年1月就诊。
主诉：腰痛，排尿困难，排尿疼痛，B超显示：左肾积水，输尿管上端结石。服药（石韦散加减）5剂后，腰腹部疼痛消失。服药8剂后，排出约0.7cm×0.85cm结石1块。复查B超，输尿管上端无结石。