第2章 睾丸及附睾疾病 (1)
睾丸附睾炎
附睾炎多见于中青年男性，常与睾丸炎同时存在，称为附睾睾丸炎。它分为急性附睾炎和慢性附睾炎，是男性生殖系统非特异性感染中的常见病变。从新生儿到老年人均可发生本病，以19～35岁发病最多。中医对该病症的描述，可在子痈中找到。
急性附睾炎相当于中医所称的急性子痈，多发生于一侧睾丸，可以由输精管的炎症蔓延而来，常由于后尿道炎、膀胱炎、下尿路梗阻、前列腺手术及导尿管留置等所引起，少数为血行或淋巴管感染。病原体主要为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。慢性附睾炎相当于中医所称的慢性子痈，可以由急性附睾炎迁延而致，但多数患者无明显的急性发作史，少数患者有附睾炎反复发作史。
【病因病机】
1. 中医
1房事因素：房事不洁，外染湿热秽毒，或跌仆闪挫，肾子受损，经络阻滞，气血凝滞，郁久化热，发为本病。
2饮食因素：过食辛辣，湿热内生，经络阻滞，气血凝滞。
3起居因素：郁怒伤肝，情志不畅，肝郁气结，经脉不利，血瘀痰凝，发于肾子，则为慢性子痈。
2. 西医
1感染性因素
①化脓菌感染：主要为大肠埃希菌，变形杆菌，葡萄球菌，肠球菌及铜绿假单胞菌等。
②其他致病菌感染：病毒感染，支原体感染，衣原体感染。
2非感染性因素
①尿液反流：尿液逆流进入射精管及输精管。
②损伤：病人常主诉急性附睾炎前有阴囊损伤史。
③医源性因素：急性附睾炎可由留置导尿管及器械治疗所致。
【临床表现】
1. 疼痛：急性附睾炎的发病比较急，不少病人在睡眠时突然发病，发病数小时后形成急性炎症，表现为附睾有局限性疼痛与压痛，可放射至腹股沟区及腰部，阴囊有局限性疼痛，感觉敏感，并迅速胀大，可以出现局部发热，坠胀，全身不适等症状。
2. 阴囊肿大：阴囊肿大，精索水肿增粗，附睾肿胀变硬，进展较快，可在3～4小时之内使附睾体积成倍增大，此时体温可达38～40℃，亦可出现尿道膀胱炎、前列腺炎等病的症状，腹股沟与下腹部抽胀疼痛。形成脓肿时可有波动感，亦可自行破溃而形成瘘管。双侧睾丸炎时可造成男性不育。
3. 鞘膜积液：在腹股沟处或下腹部有压痛。阴囊增大，皮肤有红肿。如已有脓肿形成，皮肤呈干性、变薄，脓肿亦可自行破溃。发病早期肿大附睾可与睾丸分开，但在数小时后两个器官即形成一个硬块，精索因水肿而增厚，数日内出现继发性的睾丸鞘膜积液。
4. 前列腺炎：前列腺触诊发现有急性或慢性前列腺炎的体征，切忌作前列腺按摩，因为按摩可以使附睾炎病情加剧。
【辅助检查】
1. B型超声波检查：此检查可显示附睾呈低回声，并显示附睾血液供应丰富，血流速度加快。
2. 血常规：白细胞明显升高，有左移，以分叶核白细胞为主，血沉增快。
3. 尿常规：可以发现脓细胞。
4. 尿液细菌培养：中段尿尿沉渣及尿道分泌物可做革兰染色或细菌培养，并可以培养出病原体。儿童的附睾炎常伴有大肠埃希菌或铜绿假单胞菌引起的尿路感染，因此尿液分析及尿培养对判定病原体尤为重要。
【名医验案】
王琦诊治经验
王老师用疏肝理气法治疗睾丸附睾炎。本法适用于睾丸一侧坠胀疼痛，临床伴有精神抑郁，胸胁满闷或疼痛，善太息，少腹胀痛，大便失常，舌淡苔白，脉弦等症状者。古代医家将人体前阴生殖器官称为“宗筋”。对男性来说，主要指阴茎和睾丸。一般认为，前阴是全身筋肉会聚之所，睾丸和阴茎由全身筋肉会聚而成。肝主宗筋，其经筋则上循阴股，结于阴器，络诸筋，故而有“肝司阴器主疏泄”之说，说明肝脏有疏泄前阴的功能。人体全身气机的运行、升降、出入全赖于肝的舒畅，如肝失条达，疏泄失职，则致前阴气血不畅，阻滞脉络。治宜疏肝理气，使肝气条达，气血舒畅，经脉通达。疏肝药有柴胡、香附、厚朴、郁金、青皮、枳壳、延胡索、川楝子、乌药等。如肝郁化火，可适当加用牡丹皮、黄芩、栀子等清肝之品；如肝郁血滞，可适当加用赤芍、当归尾、川芎、桃仁等化瘀之品。通过以上药物的选择和配伍，以达到疏肝理气的目的，常用方剂为四逆散、柴胡疏肝散。
例1 黄某，男，28岁。1999年5月10日初诊。
睾丸胀痛3个月。3个月前，同房后突发阴囊内肿痛，到某医院诊断为急性附睾炎，用青霉素等药物治疗后好转，但一直未治愈。现睾丸隐隐作痛，阴囊有下坠感，会阴部不适。不嗜烟酒，素体健康。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。双侧睾丸肿大，附睾有结节，压痛。
西医诊断为慢性附睾炎，中医诊断为肝郁痰结型子痈。方用四逆散合消瘰丸加减。
处方：柴胡15g，枳实6g，橘核10g，乌药6g，玄参6g，浙贝母10g，夏枯草15g，连翘10g，知母6g，黄柏6g，丹参10g，红花6g，白芍10g，甘草6g。7剂。嘱其用布袋将阴囊托起，适当活动。忌食辛辣厚味。节制房事。
二诊：疼痛稍减，阴囊不觉下坠，会阴部不适亦有好转。查体结节犹存。嘱继服14剂。
三诊：症状均好转，查体硬结仍然有，但较前稍小，继服14剂以巩固疗效。
按：此患者为急性附睾炎久治未愈，情志不舒，肝气郁结，郁而化热，痰热互结，蕴结于附睾，则见附睾硬结，隐隐作痛，阴囊下坠，会阴不适。舌脉均为肝郁挟痰之象。治宜疏肝散结、化痰软坚。方用四逆散合消瘰丸加减。
施今墨诊治经验
睾丸、附睾位于前阴，中医称之为外肾，意即与肾气通，乃肾气所主。肝肾同源，肝脉络阴器，故与肝经相关联。睾丸附睾炎症，中医治之，多从肝肾入手。施师以附子、巴戟天、胡芦巴、炒小茴香，温肾暖肝、散寒祛湿、缓急止痛，伍以白芍、柴胡、川楝子疏肝解郁止痛，以白蒺藜、沙苑子平补肝肾而治其本，以盐荔枝核、盐橘核散结化瘀止痛。其中，橘核沉降，入足厥阴肝经，功专行气、散结、止痛；荔枝核善走肝经血分，功善行气、散寒、止痛。二药合参，专入肝经，直达少腹，祛寒止痛、散结消肿。橘核、荔枝核均以盐炙入药。意即令其专走下焦，以提高治疗效果。韭菜子辛温，入肝、肾经，补肝肾、壮元阳、暖腰膝、固精缩尿；浮海石咸寒，软坚散结，化痰祛瘀。韭菜子以温补为主，浮海石以散瘀为要。二药合参，相互制约，相互为用，温不助邪，散不伤正，消炎通淋之功益彰。白蒺藜色白有刺，性升而散，入走肝经，为疏风散热、疏理肝气之药；沙苑子色紫无刺，性沉而降，偏走肾经，为补肾阴、填精髓之品。白蒺藜以升为主，沙苑子以降为要。一入肝，一走肾，肝肾同治，理气散郁，平补肝肾，益肾固精。
例2 温某，男，30岁。
9年前睾丸曾被碰伤，肿大疼痛，经治疗消肿，数月后结婚，睾丸又肿，不久遭日寇逮捕，居处阴暗潮湿，睾丸肿痛日渐加重。后屡经治疗，时肿时消，近年来又感病情发展，经某医院诊断为慢性附睾炎。现症阴囊湿冷，每受寒湿，睾丸即肿而痛，并有下坠感，饮食二便无异常。舌苔正常，脉象沉迟。
睾丸受伤，虽是主因，但由于寒湿入侵下焦致成病延深久，当从除积冷、消肿痛为治。
处方：盐荔枝核10g，盐橘核10g，醋炒川楝子10g，升麻6g，细辛6g，熟地黄10g，盐炒韭菜子6g，桂枝5g，杭白芍10g，浮海石10g（用布包），瓦楞子30g，川附子6g，酒炒山楂核30g，沙苑子10g，白蒺藜10g，胡芦巴6g，巴戟天10g，盐小茴香10g，炙甘草6g。
二诊：服药7剂，平和无反应，病已深久，加强药力再服。
处方：盐荔枝核10g，盐橘核10g，川楝子6g，柴胡3g，巴戟天10g，杭白芍10g，胡芦巴10g，沙苑子10g，白蒺藜10g，酒当归6g，盐小茴香6g，川附子10g，炙升麻3g，肉桂2g，炙甘草3g。
另：沉香1g研细末装胶囊，分2次随药服用。
三诊：服药7剂，下坠感较轻，肿痛依然，患者即将出差，携丸药服药较便。
处方：每日早服用茴香橘核丸10g，午服用补中益气丸6g，晚服参茸卫生丸1丸。
四诊：出差1个月，病情见好转。
处方：每日早服茴香橘核丸10g，午服桂附八味丸数丸，晚服人参鹿茸丸1丸。
五诊：又服丸药1个月，诸症均感好转，效不更方，前方再服1个月。
按：本案起源于外伤，加重于寒湿，病程迁延，睾丸肿大疼痛，阴囊不红不热，全身亦无实热之象，西医诊断为慢性附睾炎，当属中医子痈范畴。睾丸为外肾，其与肾气通，又为肝经所绕，故治宜温补肾阳、疏肝通络；因久病深沉，治之非易，宜于缓图，难求速效，故服丸药，效不更方而病见痊愈。
徐福松诊治经验
子痈不论是急性期的肝经湿热、阳明积热证，还是慢性期的肝络失和证，多属实热之证，仅个别病例后期可见肝肾不足之虚证。
1. 肝经湿热证，多见于肿疡期。睾丸肿痛明显，痛引少腹胯间，阴囊皮肤潮红，按之灼热剧痛，寒战高热，头痛口渴，小溲黄赤，脉弦数，舌红苔黄腻。治宜清热泻火利湿，疏泄肝经。方选龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草5g，柴胡5g，黄芩6g，栀子10g，生地黄12g，连翘10g，车前子10g（包），泽泻10g，木通5g。
2. 阳明积热证，多见于脓疡期。除睾丸红肿热痛外，并见大便秘结，腹痛拒按，口渴溲黄，壮热汗多，脉滑数，舌红苔黄腻。治宜清肠泄热，活血化瘀。方选大黄牡丹汤加减。常用药：大黄6g，桃仁10g，冬瓜子10g，芒硝10g（冲），牡丹皮6g，川楝子10g，黄芩6g，枳实10g，赤芍10g。
3. 肝络失和证，多见于慢性结节期或脓肿吸收期。睾丸隐隐胀痛，皮色不变，亦不灼热，而有下坠之感，附睾头部结节，轻微压痛，引及胯腹之间，脉细而弦，舌苔薄白。治以疏肝和络，清理余邪。方选枸橘汤加减。常用药：川楝子10g，枸橘10g，小茴香6g，青、陈皮各6g，赤芍10g，泽泻10g，甘草5g，车前子10g（包），延胡索10g。
4. 肝肾不足证，多见于子痈后期。一侧或双侧睾丸萎缩，或偏小偏软，偶有隐痛，口干溲黄，腰酸乏力，舌红脉细。治宜补益肝肾，清利湿热。方选六味地黄汤加减。常用药：生地黄、熟地黄各10g，山茱萸10g，牡丹皮6g，白芍10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，枸杞子10g，何首乌12g，紫河车10g。
局部处理：肿疡期用马氏青敷膏外敷，1日换药1～2次。脓疡期按之应指，应及时穿刺抽脓，或切开排脓。脓水多时用五五丹药捻，脓少改九一丹药捻。脓尽用生肌玉红膏纱布外敷。慢性期或脓肿吸收期形成结节，可用紫金锭膏外敷，均是1日换药1次。
例3 李某，男，32岁。
半个月前因工作劳累，引起左侧睾丸肿痛。某医院曾诊断为睾丸、附睾、精索炎。注射青、链霉素，普鲁卡因封闭，症状未得到控制。前几天饮酒后肿痛加剧，伴发寒热入院。左侧睾丸肿大如鸡卵，疼痛较甚，阴囊色红肿胀，触痛明显，痛引同侧小腹；伴有形寒发热，头痛微咳，口干不欲饮，大便秘，小便黄等。苔薄白，脉弦数。白细胞总数12 700/mm3，中性82％，淋巴18％，体温38.2℃。
此证为湿热下注肝经，气血壅滞，而生子痈。治宜疏泄肝经，分利湿热，以枸橘汤加味。处方：川楝子10g，全枸橘15g，陈皮4.5g，青皮4.5g，赤芍10g，泽泻10g，甘草3g，防风4.5g，柴胡3g，炒黄芩4.5g，延胡索10g，猪苓6g，茯苓6g。将金黄膏敷左侧阴囊，1日换1次。针刺三阴交，每日1次，每次留针半小时。