第4章 男性不育 (5)
正常精液射出时呈稠厚的胶冻状，15～20分钟后即开始液化，变得较为稀薄。精液液化异常是指在射精后至少半小时精液不能完全液化或超过1小时方开始液化，包括精液不液化及精液液化迟缓，习惯上统称为精液不液化症。中医学对此症无相应记载，散见于古医籍“精浊”“精稠”等病症之中。精液不液化可影响精子的活力，减缓或抑制精子进入子宫腔，进而引起不育。
【病因病机】
先天不足或后天失养，或大病久病之后，或寒邪外袭，致使肾阳亏虚，阳虚则寒，引起精液寒凝，不得液化。肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，或饮食寒冷，损伤脾阳，脾虚及肾，造成脾肾阳虚，水湿不得温化，聚而成痰，阻碍气机，则精液不得液化。酒色过度，或劳心太甚，或五志化火，损耗肾阴，阴虚火旺，灼伤津液，则精液稠而不化。恣食辛辣、厚味之品，积湿生热，或外感湿热之邪，湿热下注，熏灼津液，使精液黏稠不化。气虚血瘀或久病致瘀，精窍瘀阻，气化不利，精液不能液化。
【临床表现】
此病一般无临床症状，时常因婚后不育检查精液时才发现。部分患者因不育而引起失眠、头晕、心悸等神经精神症状，合并前列腺炎、精囊炎，会阴部可有酸胀痛感，性交射精时感觉滞涩疼痛。
【辅助检查】
精液排出体外后，放置时间超过半小时，仍呈胶冻状或有块状，甚至超过一小时方开始液化。精液黏稠度测定较高。“袋法”测定精液液化率，6分钟液化率<35％，12分钟液化率<60％。B超及精液、前列腺液等检查，有助于判断是否合并有前列腺及精囊炎症或先天性缺损。
【名医验案】
王琦诊治经验
例1 张某，男，32岁，已婚，工人。1999年5月10日初诊。
婚后4年，夫妇同居，未避孕而至今未育。在当地某医院检查，发现精液不液化。服用各种中西药未效。妻子检查无异常，具有生育能力。患者现感口干，口苦，易汗出，盗汗，小便黄赤，尿道灼热，大便正常。既往身体健康。吸烟，每天15支。饮白酒，每日7两左右。神志清楚，精神沉郁，面色正常，语言清晰，未闻及异常气味，身体偏胖，皮肤毛发无异常，头面、五官颈项、胸廓腰背、四肢爪甲正常，后阴及排泄物未见，舌体活动自如，舌质红，苔黄，脉弦滑。男科检查：阴毛密，阴茎大小正常，左侧睾丸16ml，右侧睾丸18ml，附睾无结节及压痛，前列腺正常，无结节及压痛，中央沟存。精液度分析：颜色乳白，量2.5ml，黏稠度高，拉丝度2小时10cm，pH为7.5，精子计数：80×109/L，活率为80％，慢速直线运动为40％，无活力为60％。
辨证分析：本患者之不育，是由湿热蕴结引起的，湿热下注，熏蒸精室，清浊相干，故精液黏稠不液化，不育，湿热之邪熏蒸肝胆，故口苦，湿热日久，伤及阴液，阴不上承，故口干，盗汗，湿热下注膀胱，故小便黄赤，尿道灼热，舌脉为湿热蕴结之象。综合辨证，本病病机为湿热蕴结。中医辨证为不育证。湿热蕴结。西医诊为不育（精液不液化）。
方药：薏苡仁15g，蒲公英15g，车前子（包煎）10g，连翘10g，金银花10g，夏枯草15g，泽兰10g，丹参10g，乌梅10g，山楂10g，麦芽15g，鸡内金10g，牡蛎20g，甘草6g，淡豆豉10g。14剂。医嘱戒烟酒，忌食辛辣油腻食物。
1999年5月28日二诊：服上方14剂后，口苦、口干明显减轻，小便转清，尿道不热，舌质淡，苔薄黄，脉弦，精液常规，精液30分钟已液化，守上方14剂后复查。
1999年6月15日三诊：精液分析：颜色乳白，量2.5ml，黏稠度高，pH为8.0，20分钟液化数量180×109/L，活率为85％。精子形态正常率为97％，快速直线运行为60％，慢速直线运行为24％，原地不动14％，无活力1％，已具生殖能力。受孕需待时机。
按：王老师临证，特别重视患者的体质因素。他认为，了解患者体质的特点，能更好地指导临床辨证施治。就本患者而言，其形体偏胖，系多痰、多湿之体质，又加上大量饮酒、吸烟，助湿生热，终成湿热蕴结而致不育。王老师认为，湿热蕴结，易阻碍气机，灼伤阴液，易致络阻，故治疗宜清热利湿、通络养阴为法，在辨证用药的同时，还需针对不液化症，加入溶酶之物，可调节全身酶的活性，有利于精液液化物质的补充及功能的恢复。故方中以薏苡仁、车前子、蒲公英、金银花、连翘、夏枯草清热利湿，解毒散结；以乌梅、甘草酸甘化阴，以复阴伤；以泽兰、丹参活血通络；以牡蛎散结；以山楂、麦芽、淡豆豉、鸡内金、乌梅助脾胃化生。
邹定华诊治经验
例2 某男，33岁，已婚。1996年9月16日初诊。
患者婚后6年未育，精液常规检查显示：精液呈黄色，有块物状，镜下精子全部死亡，60 分钟不液化。前列腺镜检，卵磷脂小体（+），白细胞>10/HP。伴有身倦乏力，腰脊疼胀，性欲减退，时有腹胀，会阴部闷胀不适，小便黄浊，时有不畅，或尿后尿道口有黏液，大便正常，舌质暗红，苔黄略干，脉弦。此为肾阴亏损，膀胱久蕴湿热浸淫。方用《医宗金鉴》知柏地黄丸加味。
处方：知母10g，黄柏10g，生地黄20g，山茱萸15g，山药12g，泽泻10 g，茯苓10g，牡丹皮10g，地肤子10g，益母草12g，蛇床子10g，牛膝10g，甘草6g。15剂，每日1剂，水煎服。服药期间忌服食燥热之品。
二诊：服药后，身倦乏力，腰脊疼胀消失，现伴有口干，舌乃暗红，综合脉症，继守上方减去地肤子，加用枸杞子20g、西洋参10g，以加强滋肾益气之功。15剂，水煎服。
三诊：服药后诸证平复，脉起缓和。继用上方出入，坚持服药3个疗程，精液常规检查：量约4ml，呈灰白色，pH为7.6，黏稠度（+），活动率为76％，活动力较好，精子形态未见异常，精子计数97×109/L；前列腺镜检：卵磷脂小体正常，白细胞<0～2/HP。后追踪了解，其妻在1997年6月已有身孕。
按：精液不液化的患者比其他精液异常的人少，常见于有前列腺和精囊炎的患者。根据中医学肾藏精、主生殖、与膀胱相表里的理论与西医下丘脑— 垂体— 性腺轴的功能相吻合。其病由肾阴虚致膀胱久蕴湿热，浸淫精室。在治疗上应注重滋补与清利的关系，大法以滋补肾阴，清利湿热，活血化瘀为主，同时要注意本病病程长的特点，要坚持2～3个疗程以上的守方治疗。从中西医理论对本病的阐述，结合临床体征的一方三法，选方用药。方以《医宗金鉴》知柏地黄丸加味，以滋肾养阴，清热利湿，活血化瘀为主。从治疗结果分析，平均疗程约5个疗程，痊愈率为69％，显效率为30％。可能本方药具有某种激活前列腺酶等活性物质的作用，有助于精液的液化，也说明精液不液化的患者，用中医药的一方三法治疗，疗效确切。