第5章 前列腺疾病 (1)
急性前列腺炎
急性前列腺炎相当于中医的“悬痈”“穿裆发”，首见于明代汪机所著的《外科理例·悬痈一百三》。
【病因病机】
1. 中医 前列腺炎症急性期主要表现为尿急、尿频、会阴部胀痛，严重者可有恶寒发热症状，属中医“热淋”范畴，其主要病因病机包括以下几条。
1外感热毒，蕴结不散，流注下焦，气血壅滞，经脉阻隔，膀胱气化不利，而成淋浊之证。
2饮食失节，过度饮酒或房事不洁，致湿热内生，蕴于精室。
3房事太过或强忍不泄，致肾精亏耗，阴虚火旺，相火妄动，引动下焦之湿热而致此病。
临床上可分为以下两型。
1湿热下注型：初起寒热交作，小便频急不爽，尿道灼热刺痛或伴血尿，会阴部坠痛，口干口苦而黏，大便秘结，少腹胀急，脉滑数，舌红苔黄腻。
2热毒壅盛型：中期高热不退，口渴喜饮，会阴部红肿热痛，尿少尿闭，或有脓血尿，尿道灼痛，腹胀痛，大便秘结或里急后重，脉弦数，舌红苔薄黄。
2. 西医 急性细菌性前列腺炎是由细菌或其毒素所致的前列腺体和腺管的急性炎症，革兰阴性杆菌为最常见的致病菌，以大肠埃希菌为主，其约占80％。球菌感染常常起源于皮肤的化脓性病灶，或者扁桃体、牙齿以及呼吸道的感染。感冒以及其他病毒性感染亦可诱发。主要病因如下。
1淋菌性尿道炎时，细菌经前列腺管进入前列腺体引起炎症。
2前列腺增生和结石使前列腺尿道变形、弯曲充血，失去对非致病菌的免疫力而发生前列腺炎。
3尿道器械应用时带入细菌或上尿路炎症细菌下行，导致前列腺感染。
另外还有血行感染，常继发于皮肤、扁桃体、龋齿、肠道或呼吸道急性感染，细菌通过血液到达前列腺部引起感染。
【临床表现】
起病急骤，全身症状有高热、寒战、厌食、乏力等，会阴或少腹部出现胀痛，并向腰部、下腹、背部及大腿等处放射，排尿时出现尿频尿急、排尿痛、尿滴沥、排尿不畅或中断，直肠胀痛，下坠感，大便时尿道滴白以及性交痛或血精。
【辅助检查】
1. 实验室检查：血白细胞一般在1.5万～2万/mm3，明显核左移。尿镜下检查可见大量白细胞及脓细胞，尿pH>7。尿三杯试验：第一杯有碎屑及脓尿；第二杯较清晰；第三杯混浊，有碎屑及上皮细胞。尿道分泌物检查及细菌培养可以发现致病菌，前列腺液检查涂片染色常可找到大量白细胞和细菌。
2. 直肠指诊：①卡他性炎症：前列腺可正常或稍大，有张力，一叶或二叶局部不规则；②滤泡性炎症：前列腺有小硬结，或整个腺体肿大，质软有弹性，压痛阳性。③实质性炎症：前列腺明显增大、质硬、张力大、压痛明显。局部也可摸到柔软区，轻压时有脓液排出。
【名医验案】
刘平诊治经验
从痈疡论治前列腺炎综合征。
刘氏认为前列腺的位置，相对于体表来说，在人体的内部，但也接近体表，且通过简单的指诊就可触及。因此，前列腺炎不但有内痈的特点，又有外痈的特点，内治外治均可。前列腺腺体肿胀、触痛、疼痛，相当于肿疡实证，用消法，治宜散瘀消肿祛邪为主；前列腺液黄稠、镜下检查脓细胞多者，则是有热毒存在，用清热解毒之品；前列腺液无脓球或白细胞不多，往往是虚证，宜以补虚为主。急性前列腺炎的治则以消法为主，辅以托法，治宜凉血活血、清热解毒利湿、透脓排浊。方药以龙胆泻肝汤、五味消毒饮等为主，酌加赤芍、牡丹皮凉血活血，桃仁、穿山甲、大黄活血化瘀，天花粉养阴生津，薏苡仁利湿。穿山甲、天花粉、薏苡仁排脓化浊。
刘复兴诊治经验
刘氏认为前列腺炎有急慢性之别，急性者关键病机是湿热下注，慢性者关键病机是脾肾阳虚。急性者因多食辛热肥甘之品或是下阴不洁，秽浊之邪侵袭下焦，或嗜酒太过，酿成湿热下注而为病。慢性者因误治、失治、治疗不彻底，或劳累过度，房事不节，或是病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，阴伤及气，导致脾肾阳虚。
刘氏以清热利湿为治则，方用经验方皮内3号加减：龙胆草、车前子（包煎）、木通、栀子、炒黄芩、生地黄、竹叶、萹蓄、白薇、土茯苓、蜈蚣。方中前7味药清下焦湿热，萹蓄“性味苦，利小便，治五淋白浊”（《滇南本草》），白薇“咸，大寒无毒，疗伤中淋露，下水气，利阴气”（《别灵》），土茯苓“性平，味苦微涩，治五淋白浊，兼治杨梅疮毒、丹毒”（《滇南本草》），蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”（《医学衷中参西录》）。诸药合用，共达清热解毒、利湿通淋之效。配以经验方外洗1号方合外洗4号方：龙胆草、连钱草、白头翁、三棱、莪术。煎汤兑入25ml陈醋，坐浴，每日2次，内服外用速祛病邪。
在治疗过程中忌饮酒，忌食刺激性食物及发物，节制房事，平时生活有规律，洁身自好，加强身体锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅。
例1 李某，男，28岁。1998年4月27日就诊。
尿急、尿频、尿道灼热感，小便混浊，会阴部坠胀、疼痛，全身不适，口干，舌质红、苔黄腻，脉滑数。刘氏诊断为急性前列腺炎（湿热下注）。治宜清热解毒、通淋利湿。方用皮内3号方加减，2日1剂，配以外洗1号合4号方加皂角刺、重楼，煎汤兑醋后坐浴，嘱忌酒、辛辣腥味等发物，节制房事。进3剂，症状明显减轻，再守方进5剂而痊愈。
例2 姚某，男，32岁。1999年9月17日就诊。
患者3年前因尿频、尿急、尿痛，尿道有黏性分泌物，被诊断为“淋病”，经输液治5天，上述症状消失，以为治愈，半年后出现尿频、尿道口红，诊断为“非淋前列腺炎”，治疗多次未愈。现症见腰膝酸软，怕冷，尿频，全身关节疼痛，会阴部不适，阳事不举，易外感，舌质淡、苔薄白，脉沉细。刘氏治宜补肾益精、温补脾肾，佐以清热解毒、活血通络。方用五子衍宗丸加味，2日1剂。3剂后，上述症状有所好转，仍怕冷，守上方服20余剂，另加服附片口服液，每次20 ml，每日2次。服后痊愈。
慢性前列腺炎
因急性前列腺炎治疗不彻底而迁延不愈，或前列腺慢性感染过程称为慢性前列腺炎。慢性前列腺炎基本上可纳入祖国医学的“精浊”“劳淋”“白淫”“白浊”“淋浊”等的范畴，如清·何梦瑶《医碥·赤白浊》篇中有“窍端时常牵丝带腻、如脓如眵”的记载，就很像本病之尿末滴白。
【病因病机】
1. 中医
中医学认为前列腺炎的病因病机不外乎是外感毒热或思欲不遂或房事过度，相火妄动，湿热内生下注为患，多责之于心、脾、肾、胃、膀胱等脏腑，具体病机分述如下。
1外感热毒：外感热毒热迫大肠，热毒蕴结不散，使气血凝滞，经络阻隔，膀胱气化不利而致病。
2湿热下注：湿热之邪，可由外入，亦可内生。外入者皆因外感湿热火毒，蕴结不散，湿热浊秽之邪下注；下阴不洁，湿热之邪由下窍浸淫于上而发。内生者多由于素食肥甘酒热和辛辣之品，脾胃受损，运化失常，积湿生热下注膀胱；七情六欲化热生火；手淫、入房不使畅泄，败精留滞，化热于下焦而成本病。
3气滞血瘀：湿热长期不清，相火久遏不泄，精道气滞血瘀；情志不调，喜怒无常，肝失疏泄，气血循行不利，脉络瘀滞，气血凝滞；或受寒湿之邪，厥阴之络受损，气滞血瘀，运行不畅而致。
4阴虚火旺：禀赋不足，或房事不节，或有手淫习惯，致使纵欲过度，肾精耗损，水火失济，阴虚火旺，热动精室而致。
5肾气亏损：酒色劳倦，或淋漓日久，或素体阳虚，且纵欲过度，致使肾精肾气亏损，精元失守而致。
6其他因素：地区、气候的易感性，久坐、长期或长时间骑车，包皮过长，泌尿系统感染等。临床上要细查病因，辨明寒热虚实，谨察疾病转归，方可谨守病机治疗得当。
2. 西医
至今，关于慢性前列腺炎的原因还没彻底查清，故众说不一，医者之间的看法很难一致。因此，慢性前列腺炎的病因不能用单一理论解释。分析起来与下面的因素有关。
1前列腺充血：前列腺由于各种原因引起充血，特别是被动充血，是重要的致病因素。非感染性、非微生物性长时间充血，能形成非特异性炎症性反应。充血常见于下列几种情况。
①性生活不正常：性生活过频，性交被迫中断，或过多的手淫等，都可使前列腺不正常充血。但性生活过度节制，也会产生长时间的自动兴奋，而造成被动充血。
②直接压迫会阴部：骑自行车、骑马、长时间久坐等都可使前列腺充血，尤其以骑自行车为主。
③饮酒：饮酒能使生殖器官充血及引起性兴奋。
④按摩过重：前列腺按摩时手法过重或过于频繁等均可使前列腺充血，这是医源性充血。
⑤感冒受凉：前列腺有丰富的α-肾上腺能受体，在受凉之后，能引起交感神经活动，导致尿道内压增加，妨碍排泄，前列腺管也因收缩而妨碍排泄，产生淤积性充血。
2微生物感染：各种微生物，如细菌、原虫、霉菌、病毒等都可成为感染病原，但以细菌为最常见。细菌的侵入途径包括①血行感染：细菌性前列腺炎有90％以上者可找到感染灶；②淋巴感染：下尿路器官和结肠、直肠炎症可通过淋巴而感染前列腺；③直接蔓延：尿道内的细菌可直接导致前列腺感染。
3自体免疫性因素：慢性前列腺炎与自体免疫因素有一定关系，这是因为在关节炎病人身上曾发现“抗前列腺抗体”的存在；还有人在血清检查中发现过至少1个阳性抗原—抗体系统。
4对某种病毒的过敏反应：过敏反应亦可导致炎症。
5心身疾病方面的因素。
总之，慢性前列腺炎的病因是多方面的，不能片面强调某一个因素，对具体患者应视不同情况加以分析。
【临床表现】
患者常常表现为尿频、尿急、排尿痛、尿道口有分泌物。排尿余沥不尽，偶然有丝状物排出，晨起尿道口有黏性分泌物，或尿道流白；会阴部坠胀不适，疼痛，或耻骨上、腹股沟、阴茎等处隐痛，或者继发血精、睾丸痛、性功能障碍、不育症，全身表现为痛苦难忍、忧虑、健忘、失眠、多梦、五心烦热等。
【辅助检查】
1. 肛诊：慢性前列腺炎患者的前列腺多有轻度增大，表面软硬不均，有轻压痛。有的患者前列腺表面可触及硬节样凸起，但并不坚硬，这是纤维化的一种表现，中央沟存在。
2. 实验室检查：包括前列腺液常规检查、尿液和前列腺液的分段定位培养、前列腺液pH值及锌含量测定、前列腺组织活检及培养、血清抗体滴度。后三者在临床上较少使用，但有科研意义。
3. 必要时可行尿道镜检查：尿道呈慢性炎性改变，精阜隆起，前列腺管流脓。也可行尿流率测定及膀胱尿道造影，具有一定的筛选意义。
【名医验案】
张琪诊治经验
1. 补肾祛瘀，寓攻于补
本病主要与中老年肾气虚弱，下元阳气不足密切相关。肾中的阴阳化合产生肾气，肾气匮乏，肾元亏虚，则膀胱气化无力，痰浊瘀血内生，加之正气不足，无力驱邪外出，以致气滞、血瘀、湿热、痰浊交互为患，阻滞不化。