第6章 性病 (2)
在某医院做尿道口分泌物涂片镜检确诊为淋病，用过青霉素、淋必治等药物治疗，未见明显疗效。就诊时症见小溲频数急迫，灼热疼痛，尿黄浊，溺口流脓挟有血丝，溺口发红，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断为急性花柳毒淋，药用散毒丹加味：土茯苓45g，黄柏10g，栀子10g，甘草10g，肉桂（冲）4g，金银花12g，萆薢12g，石菖蒲10g，滑石18g，大黄6g，赤芍12g，没药10g，琥珀（冲服）3g。每日1剂。服药3剂后溺口流脓消失，尿频涩痛减轻，原方去大黄，加通草6g，再服3剂，诸症缓解，仅见小便微痛，伴乏力倦怠，改用《青囊秘诀》二生汤加味治之，5剂而诸症悉平，复查淋病双球菌呈阴性。
按：参考《青囊秘诀·杨梅疮论》：“杨梅之毒，每中于泄精之时，精泄则元气方虚，故毒乘虚而入。”可见毒淋与梅毒，染毒虽异，而得病同途，病机类似。探究《杨梅疮论》对梅毒的论治，“若元气足，则毒虽入而传染，不过轻微之毒，可以一泄而愈。……大虚之症，而毒深中于内，不补虚以泄毒，焉能奏功？”其精要的论述对治疗花柳毒淋颇有启迪。故毒淋初染，解毒为先；脏虚毒陷，补虚泄毒的治疗大法，在淋病的治疗过程中起了很重要的指导作用。
非淋菌性尿道炎
非淋菌性尿道炎是一种蔓延较为广泛的性传播疾病，目前在欧美国家其传播的广泛性已经超过淋病，居性传播疾病的首位。近年来，我国报告病例也有逐年递增的趋势。非淋菌性尿道炎属中医“淋证”“溺浊”“白浊”等范畴。最早记录于《黄帝内经》，淋之病名，首见于《素问》，名曰“淋 ”，后世医家对此各有发挥。《金匮要略》认为“淋之为病，小便如粟状，小便弦急，痛引脐中”。《诸病源候论》认为“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩则淋沥不宣，故谓之淋”。朱丹溪则说“淋皆发于痰热”，“水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦（而发为淋）”。《证治准绳》指出“浊者，虽便时茎中如刀割火灼，而溺白清，唯窍端时有秽物，如疮脓，目眵，淋漓不断”。这些医家的观点，对后世医家对淋证的认识和治疗有重大的影响。
【病因病机】
中医认为，贪恋女色，房事不洁，感受湿浊疫疠之邪，加之饮食不节，情志失调，或禀赋不足，年老体弱，或久病不愈，脏腑失调，都是此病的病因。病机则是湿热之邪侵入膀胱，膀胱湿热蕴结，气化失司，水道不利，加之饮食不节，酿湿生热，情志不畅，气滞化火，最终发为淋病。早期多肝经、膀胱经湿热，为实证；晚期则多因久病伤阴累及脾肾，肾气匮乏不能主司气化、摄纳脂膏，多为虚证或易复感外邪而急性发作。
现代医学认为，非淋菌性尿道炎是由淋病球菌以外的病原体引起的泌尿生殖道炎症，其病原体常见的有沙眼衣原体和解脲支原体。该病以性接触为主要的传播途径，好发于青年性旺盛期，且男性多于女性。病原体多感染泌尿生殖道黏膜。
【临床表现】
非淋菌性尿道炎潜伏期为10～20天。起病不如淋病急，且症状拖延，时轻时重，但比淋病轻。
1. 泌尿生殖道症状：约50％的病人有排尿痛、尿道痒等症状。初诊时很易被漏诊。男性非淋菌性尿道炎表现为尿道不适、发痒、烧灼感或刺疼，尿道红肿，尿道分泌物多为浆液状、稀薄、晨起有“糊口”现象。女性非淋菌性尿道炎表现为宫颈的炎症和糜烂、分泌物增多，宫颈分泌物中有多数分叶型白细胞（高倍镜下每视野超过10个），阴道及外阴瘙痒，下腹不适感。注意：有些病人可无症状或症状不典型，易被漏诊。
2. 尿道分泌物少，稀薄，呈黏液性或黏膜脓性。较长时间不排尿（如晨起），尿道外口可溢出少量稀薄分泌物。有时仅表现为晨起痂膜封住尿道口或污染内裤。检查时，需由后向前按挤前尿道才可能有少许分泌物由尿道口溢出。有时病人有症状无分泌物，也可无症状而有分泌物。
3. 常与淋病同时感染。前者先出现淋病症状，经抗淋病治疗后，淋球菌被青霉素杀死，而衣原体、支原体依然存在。在感染1～3周后发病。临床上很易被误认为淋病未治愈或复发。
4. 处理不当或治疗不及时可引起并发症（几率为1％）。如急性附睾炎、前列腺炎、结肠炎、咽炎。女性宫颈炎、宫颈糜烂、前庭大腺炎、阴道炎、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠、不育等。
5. 新生儿通过感染的产道、生后3～13天可发生眼结膜炎，眼部有黏液脓性分泌物，也可无分泌物。但多不侵犯角膜。生后2～3周可发生肺炎。症状不断加重，呼吸急促为其特点，但不发热。其中半数患儿有眼结膜炎。
6. 极少数病人可伴发Reifer综合征：尿道炎、关节炎、角膜炎、结合膜炎及皮疹。
【辅助检查】
1. 单克隆抗体荧光染色法：用荧光素标记的抗衣原体单克隆抗体来检查细胞涂片的衣原体，检查原生小体主要外膜蛋白的抗原决定簇，在染红的上皮细胞中或细胞外有苹果绿色针尖大小的光点，可在92%～95％沙眼衣原体培养阳性的男性病人中发现，但技术要求高。
2. 衣原体酶染色法：直接从标本中查衣原体抗原，已经制成反应盒，敏感性67%～97％，特异性92%～98％。
3. 病原体培养：对沙眼衣原体的分离成功是最好的确诊方法。
4. 酶链聚合反应（PCR）：原理上十分可靠，对实验室条件要求很高。
生殖器疱疹
生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒感染所致的发生在泌尿生殖道的一种性传播疾病。由于本病发病率较高，又不像梅毒、淋病那样有特效疗法，且可能引起一系列严重危害，故越来越受到人们重视。生殖器疱疹在中医中属于“阴部湿疮”“阴疮”“疳疮”“火燎疮”“湿毒”“浸淫疮”等范畴，最早论述于《黄帝内经》，后世医家对此各有所发挥。《诸病源候论》认为“阴疮者，……轻者或痒或痛，重者生疮也”。《千金要方》认为“夫妒精疮者，男子在阴头节下”。《圣济总录》认为“热疮本于热盛，风气因而承之，故谓之热疮”。《外科启玄》则认为“妇人阴户内有疮，名阴疳，是肝经湿热所生，久感疮毒之气”。这些论述对当今中医对生殖器疱疹的认识有较大的帮助。
【病因病机】
中医认为本病多由外感风热之毒，客于肺胃二经，蕴湿皮肤而成，或因交媾不洁染毒，热毒蕴结肝胆，湿热下注而成。另外，根据六淫七情的观点，认为嗜酒，多食肥甘厚味、辛辣之品，损伤脾胃，后天不足，湿浊亦可内蕴，郁而发热，湿热郁蒸，而外发为疱疹；或素体阴虚，劳房过度，损伤阴精则可导致先天匮乏，湿热久恋，正气不足，余毒未清，病情反复发作而经久不愈。早期多湿热为病，属实证；中晚期或反复发作则多因正虚邪恋，为本虚标实之证。
现代医学认为，该病主要是由单纯疱疹病毒乙型（HSV-2）引起的。本病的传染源是患者和无症状的病毒携带者，多通过性交感染生殖器或泌尿道上皮细胞而发病（孕妇分娩时亦可通过胎盘感染胎儿）。人是其唯一的自然宿主。本病可发生于任何年龄，其中以20～39岁居多，男女感染机会均等，但统计得出男性发病率略高于女性。值得一提的是，今年来的研究发现，HSV-2感染与子宫颈癌的发生密切相关。
【临床表现】
生殖器疱疹可分为原发性生殖器疱疹、复发性生殖器疱疹、亚临床型生殖器疱疹三种类型。
原发性生殖器疱疹：潜伏期1～45天，平均6天，此型症状最重。多表现为外生殖器或肛周出现群簇或散发的丘疹、小水疱或脓疱，2～4天破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛；多伴有全身不适症状如发热、头痛等。男性多发于包皮、龟头、冠状沟和阴茎等处；女性80％以上可累及子宫和尿道，并出现相应症状。
复发性生殖器疱疹：一般在原发疱疹消退后1～4个月内发生，复发前可有前驱症状如局部的烧灼感、针刺感、麻刺感。表现较原发性生殖器疱疹要轻，7～10天自愈，复发频率个体有差异，一般多在疲劳、月经、精神紧张时复发，每年复发5～8次。
亚临床型生殖器疱疹：无症状的生殖器疱疹，但并非真正无症状，而是皮疹不典型，此型患者比例很大，一般占70％～80％，是最重要的传染源。
除此之外，尚可发生直肠、肛门感染，胎儿或新生儿胎盘感染等。
【辅助检查】
1. 细胞学检查：从疱底或溃疡面刮取少量组织做涂片，Wright-Giemsa染色或Papanicolaou染色，可检出HSV感染具特征性的多核巨细胞内的嗜酸性包涵体。但不能区别HSV感染或水痘—带状疱疹病毒感染，敏感性仅为病毒分离的60％。
2. 细胞培养法：从水疱底部取材做组织培养分离病毒，为目前最敏感、最特异的检查方法，需时5～10天。因其技术条件要求高，价格昂贵，目前尚不能普及。
3. 抗体检测法：常用蛋白印迹法，也可用gD2做抗原检测HSV-2抗体，具有敏感性高，且能区分HSV-1和HSV-2的优点。
4. 抗原检测法：如PCR检测皮损HSV的DNA，敏感性和特异性高，能大大提高生殖器溃疡病人中HSV确诊的能力，但价格昂贵，且受操作技术和实验室条件及设备的影响，容易出现假阳性，故用于临床诊断其准确性受影响。
【名医验案】
王琦诊治经验
例1 毛某，男。
问诊：龟头、包皮充血水肿，刺痒，在北京某医院肌内注射菌克星后症状减轻，饮酒后又加重。现龟头、包皮充血水肿，刺痒难忍，小便不适，大便正常，有婚外性行为史。望、闻、切诊：神志清楚，表情痛苦，语言清晰，未闻及异常气味，舌质淡，苔薄黄根腻，舌底脉络不暗紫，脉滑。男科检查：龟头、包皮充血，水肿，刺痒难忍，为感受湿毒所致。湿毒蕴于龟头，尿道则龟头布满小水疱，有大量黏液状分泌物，小便不适。舌质淡，苔薄黄根腻，脉滑，为湿毒内蕴之舌脉。综合辨证，本病证属湿毒内蕴。诊断为生殖器疱疹。治法：清热解毒，燥湿止痒。
处方：二妙散加味。制苍术10g，黄柏10g，生石膏20g，枳壳10g，金银花15g，蒲公英15g，虎杖15g，白花蛇舌草15g，蛇床子15g，生甘草6g。7剂，水煎服。
二诊：服上方7剂，龟头、包皮充血水肿消失，刺痒明显好转，小便通畅，龟头小水疱已干瘪，脱皮屑，无分泌物，舌质淡，苔薄黄，脉弦。上方加防风10g，7剂，水煎服。
三诊：服上方7剂，龟头疱疹消失，未再复发。近两天，感觉龟头时痒，恐再复发，舌质淡，苔薄黄，脉弦，上方去苍术、黄柏，加蒲公英至30g，薏苡仁15g，7剂，水煎服。
按：本例患者为急性生殖器疱疹，若不及时根治，有迁延甚至反复不愈之忧。由望闻问切四诊可知，辨证应为湿热下注，膀胱气化不利，故治宜清热利湿。二妙散由黄柏和苍术组成。黄柏味苦性寒，善泄下焦湿热和龙雷之火；苍术味辛苦性温，芳香醒脾燥湿，对中下焦之湿热有很好疗效。二妙散药虽只有两味，但其药效宏丰，证药相符，故能药到病除。再者，又加以金银花、蒲公英、虎杖、白花蛇舌草等清热解毒药，对HSV-2有较好的防治作用。方用生石膏、枳壳，则多出于止痒的考虑。痒之为病，中医认为多与风邪（包括内风和外风）有关，该患者患病日程尚浅，多为外感风热之邪郁表，气血不畅而发为痒。清热以生石膏为最，行气解郁以祛风多选枳壳。正如现代研究证明，石膏有抗过敏的作用，而《本经》又有枳壳“应大风在肤中，如麻逗若痒”的论述。
张小可诊治经验
例2 李某，男，30岁。2001年7月16日就诊。