第2章 冠心病的诊断与治疗 (3)
（2）微创冠脉外科：微创冠状动脉搭桥是指不停跳搭桥、切口微创及胸腔镜辅助下搭桥等。主要特点创伤小、恢复快、费用相对较低。由于特殊器材的发展，不停跳搭桥得到快速发展、发达国家部分心脏中心不停跳搭桥已占总数93.6%。大多数患者宜进行不停跳搭桥，特别是年龄大、心功能差而不适合体外循环者。小切口主要应用于单纯前降支、单纯右冠系统。用胸腔镜取内乳动脉进行搭桥正处于研究阶段。
二、冠心病的介入治疗
1．PCI概要 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），简称冠状动脉成形术，系采用经皮股动脉穿刺法（Seldinger技术），将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张粥样硬化性狭窄，从而增大血管内径，改善心肌血供，达到缓解症状和减少发生心肌梗死的目的。因此，PTCA是一种导管治疗技术，又称球囊血管成形术。
PTCA因其治疗效果比药物可靠且较理想，又比心外科冠脉旁路移植（CABG）简便且创伤小、可重复性好而成为当今冠心病的主要治疗技术之一，在世界上广泛应用。至今，经皮腔内冠脉成形术已经历了二十余年的发展。PTCA虽已在世界范围内广为应用，但是该技术本身存在的缺陷又亟待解决。为此国际介入性心脏病学的专家们开展了大量的临床和基础研究。由此应运而生的有冠脉内支架术（Stents）、冠脉斑块切除术（coronary atherectomy），激光冠脉成形术（laser angioplasty）、射频冠脉成形术（radiofrequency hot balloon angioplasty），以及自灌注球囊导管（autoperfusion balloon catheter）等新介入治疗技术和新器械，从而扩大了介入性心脏病学（Interventional cardiology）的范畴。随着器械和技术的不断更新和完善，发展成为一组“经皮冠状动脉成形术”（percutaneous coronary intervention，PCI），极大地拓宽了冠心病介入治疗的适应证。
PCI自1977年成功开展第一例PTCA，至今已经历了二十余年的发展路程，基本可分为3个阶段：1977—1988年为球囊扩张术年代；1988—1993年为各种新介入治疗技术年代；1993—2000年为冠脉内支架占主导地位的年代。冠脉内支架的诞生是PCI发展最重要的里程碑，从早期应用于处理急性血管并发症到当今为降低和预防术后再狭窄而作努力，使冠脉支架术的应用从1997年PCI的49%增长到2000年的80%甚至更高。
2．PTCA适应证
（1）临床适应证
①稳定型和不稳定型心绞痛。
②变异型心绞痛。
③急性心肌梗死（溶栓治疗后或直接PTCA）。
④高危性冠心病，即左心室功能明显受损（LVEF＜30%）。
⑤冠脉搭桥术后心绞痛。
⑥高龄心绞痛（＞75岁）。
（2）血管适应证
①多支血管病。
②冠脉搭桥术后的血管桥（包括大隐静脉桥和内乳动脉桥）及被搭桥后的冠状动脉本身病变。
③被保护的左主干病变（protected left-main）。
（3）病变适应证
①位于血管远端、管状长节段（tubular＞10mm）、偏心性、钙化、不 规则。
②位于血管分叉处病变（bifurcation）。
③一支多处病变（tandem）。
④位于血管转弯处病变。
⑤成角度病变（angular lesion＞45°）。
⑥完全阻塞病变（total occlution lesion）（＜3个月为新近阻塞，＞3个月为慢性阻塞）。
⑦冠脉口病变（ostial lesion）。
⑧有溃疡或含血栓的病变等。
3．PTCA禁忌证
（1）未被保护的主干病变，指左冠状动脉主干有＞50%的狭窄而未经外科旁路移植术，或无侧支循环逆行供血至前降支（LAD）和回旋支（LCX）者。
（2）严重弥漫性病变。
（3）狭窄程度＜50%的冠状动脉病变。
（4）不适合心外科搭桥手术的患者，因一旦发生急性严重血管并发症时无法进行紧急冠脉旁路移植术。
4．禁忌证与适应证综述 尽管PTCA的适应证已明显拓宽，但对于每个医院、每个术者来说，适应证和禁忌证又有其具体内涵，因为PTCA能否成功与以下几方面因素密切相关。
（1）病例的选择。
（2）针对患者情况的器械的选择。
（3）冠脉造影的质量，能否清晰显示血管和病变的各种特征。
（4）术者的经验和技巧。
（5）高质量的心血管造影机。
（6）训练有素、具有丰富经验的一组专业技术人员。
因此，在适应证的选择时，必须综合全面慎重考虑，而且必须充分权衡手术的成功可能与危险性，以患者安全为首要考虑点。
自1993年冠脉内支架广泛应用于经皮冠状动脉成形术以来，PCI发生了最惊人的进步，改变了冠心病介入治疗的一切，包括适应证、禁忌证和器械的选择，操作方法、步骤和技巧，并发症和处理，成功率和术后再狭窄率，等等。
1988年ACC/AHA专家组制定的“治疗指南”也因支架术而改变，该“指南”已不再作为病变特征与成功率的相关性考虑，只作为病变特征与手术风险的参考。
三、冠心病的药物治疗
冠心病药物治疗所涉及的药物种类、药理学等非常复杂，我们不在这里进行详细论述。以下只是根据药理学等作一个最基本的分类，类似一个最初级的索引。
1．抗心肌缺血药
（1）硝酸盐类。
（2）(受体阻滞药。
（3）钙拮抗药。
（4）血管紧张素转换酶（ACE）抑制药。
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。
2．抗心律失常药 抗心律失常药物现在仍广泛习用改良的Vaughan Williams分类方法，根据药物不同的电生理作用分为4类。
以下所使用的符号意义为：
INa：快钠内流；INa-S：慢钠内流；IK：延迟整流性钾流；IKr、IKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ito：瞬间外向钾流；ICa-L：L型钙电流；(、M2分别代表肾上腺素能(受体和毒蕈碱受体。＋表示作用强度。
（1）Ⅰ类药物
①Ia：作用通道为阻滞INa＋＋，APD或QT间期延长＋，代表药物奎尼丁、丙比胺、普鲁卡因胺。
②Ib：作用通道为阻滞INa，APD或QT间期缩短＋，代表药物利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼。
③Ic：作用通道为阻滞INa＋＋＋，APD或QT间期不变，代表药物氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪（有人将莫雷西嗪列入Ib类）。
（2）Ⅱ类药物
①作用通道为阻滞(1；APD或QT间期不变；代表药物阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔。
②作用通道为阻滞(1、(2；APD或QT间期不变；代表药物纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔。
（3）Ⅲ类药物
①作用通道为阻滞IKr，APD或QT间期延长＋＋＋，代表药物多非利特、索他洛尔。
②作用通道为阻滞IKr、Ito，APD或QT间期延长＋＋＋，代表药物替地沙米。
③作用通道为阻滞IKr激活Ina-s，APD或QT间期延长＋＋＋，代表药物伊布利特。
④作用通道为阻滞IKr、IKs，APD或QT间期延长＋＋＋，代表药物胺碘酮、阿齐列特。
⑤作用通道为阻滞IK，交感末梢排空去钾肾上腺素，APD或QT间期延长＋＋＋，代表药物溴卞胺。
（4）Ⅳ类药物
作用通道为阻滞ICa-L；APD或QT间期不变；代表药物维拉帕米、地尔硫。
（5）其他
①作用通道为开放IK；APD或QT间期缩短＋＋；代表药物腺苷。
②作用通道为阻滞M2；APD或QT间期缩短＋＋；代表药物阿托品。
③作用通道为阻滞Na/K泵；APD或QT间期缩短＋＋；代表药物******。
3．抗心力衰竭药
（1）血管扩张药。
（2）利尿药。
（3）(受体阻滞药。
（4）洋地黄。
（5）非洋地黄类正性肌力药。
4．抗高血压药
（1）利尿药。
（2）(受体阻滞药。
（3）(1受体阻滞药。
（4）钙拮抗药。
（5）血管紧张素转换酶抑制药（ACE抑制药）和血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体（AT1）拮抗药。
（6）直接扩血管药。
（7）交感抑制药（中枢、周围）。
5．血脂调节药物
（1）高脂血症分类：目前从临床上将高脂血症简单地分为4类。
①高胆固醇血症：血清胆固醇水平升高。
②高三酰甘油血症：血清三酰甘油水平升高。
③混合型高脂血症：血清胆固醇和三酰甘油均升高。
④低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白水平降低。
（2）调脂药物分类：调脂药物的种类很多，西药及中药都有不少种，作用机制比较清楚，临床试验证实较多的西药有4大类。
①HMG-coA还原酶抑制药，即通称他汀类。
②贝特类（贝丁酸类）。
③烟酸。
④胆酸螯合药（隔置药）。
6．抗血栓药物 防治血栓性疾病的药物称抗血栓药，包括以下3类。其中前两类药主要用于预防动静脉血栓形成，后一类药则用于溶解已形成的血栓。
（1）抗血小板药。
（2）抗凝血药。
（3）纤维蛋白溶解药。
四、PMR及TMR
1．TMR 药物、PTCA和CABG手术等方法对于冠心病心肌缺血的治疗产生了重大的影响，挽救了许多冠心病患者的生命。但是由于病因的持续存在，再通后的冠状动脉血管床或移植的血管可能会再次出现病变，即血管成形术后再狭窄，血管移植后再阻塞等。上述手术方法对于晚期冠心病患者常有的冠脉小血管的弥漫性病变无效。因此临床医学界一直致力于探讨新的介入性技术和新的药物疗法治疗晚期冠心病。激光心肌血管重建术（Trans myocardial Laser Revascularization，TMR或TMLR）或称“心肌激光打孔术”正是在这种情况下发展起来的一种疗法。
激光心肌血管重建术是利用激光能量在心肌缺血区造成与心室腔相通的激光隧道，直接以心室血液灌注缺血心肌，并逐渐与冠脉血管网相交汇，实现缺血心肌血管重建的一种方法。迄今世界上有数千位药物治疗无效而又不适合进行PTCA和CABG的晚期冠心病患者接受了激光心肌血管重建术治疗，特别是老年人在失去PTCA等介入治疗机会时，通过此术心肌供血和心功能得到了改善，心绞痛症状缓解，从而为晚期冠心病患者的治疗提供了新的选择与希望，被称为继药物、PTCA和CABG之后冠心病治疗的“第4个里程碑”。
实验研究发现某些爬行动物心脏存在与心腔相通的孔道，如Kohmoto等发现，鳄鱼心室壁中内2/3的心肌主要是由左心室内血液直接供给的。文献报道哺乳类动物心脏亦存在一种直径为50～250μm，仅衬有一层内皮细胞的窦状间隙，可经毛细血管与冠状动脉或直接与心室腔相连通，为心肌供血提供了一条“后备通道”。尽管在人类正常心脏尚未直接观察到有类似结构，但缺血心肌内膜下可见血管丛增生，提示在缺血状态下人类心肌的供血系统亦发生某些形态学变化。TMR正是基于上述形态学基础，采用激光的光热效应（准分子激光除外）使局部心肌组织产生高温、凝固、汽化、融合及选择性光热分解，形成一定深度的隧道。
1983年TMR首次作为CABG的辅助疗法用于临床患者；1992年美国食品与药物委员会批准PLC生产的1 000W CO2激光在美国小范围应用于临床。但是由于CO2激光不能经光纤传输，故早期的TMR手术需要开胸，具有全身麻醉和手术的双重危险。
2．PMR 经皮心肌内血管重建术（Percutaneous myocardial revascularization，PMR）是通过光导纤维将激光从体外经动脉系统导入心腔，从心内膜向心外膜方向用激光成孔，每孔间距1cm，每孔的直径1mm，深度3mm。其治疗效果可降低心绞痛程度1～2个级别（加拿大分级）。与TMR相比，其最明显的优点是不必开胸手术，创伤小。
目前研究认为PMR缓解心绞痛的机制与以下因素相关。
（1）激光通道引导血流进入心肌的直接供血作用。
（2）激光通道周围的损伤愈合过程产生新生的血管增生作用。
（3）激光通道与冠状动脉血管间直接交通，形成循环作用。
（4）激光通道打通了心肌内窦状隙的连接交通作用。
（5）激光对缺血心肌的去神经纤维作用有关。
（6）治疗的暗示作用。
PMR的最佳适应证为不能行冠状动脉介入治疗术，冠状动脉旁路移植术和药物治疗无效的心功能Ⅲ级以上的心绞痛患者。