第三节 冠心病患者的常见疑问 (1)
1．为什么吃的过饱时会出现心绞痛 冠心病患者应避免暴饮暴食，尤其对于老年患者更应注意。饮食过饱是已经确认的猝死诱因。发生机制可能与餐后血液再分配以及血中儿茶酚胺增高引发冠状动脉痉挛有关。
人在进餐后，胃血管扩张，胃血流增加，心脏供血减少，血液出现再分配。饱餐可引起血压升高，心肌耗氧量增加，在冠状动脉正常条件下，作为代偿，冠状动脉也将相应地发生扩张，使冠脉血流增加；在冠状动脉狭窄条件下，虽然同样可以引起血压增高，心肌耗氧量增多，但冠状血管却收缩，血流量进一步减少，从而心肌缺血进一步加重，并可诱发各类心律失常的发生。同时，在人饱餐后血中的儿茶酚胺增高，这种物质极易诱发冠状动脉的痉挛，使冠脉血流急剧减少，引起心绞痛，甚至心肌梗死。
2．心绞痛能发展成心肌梗死吗 心绞痛是心肌缺血、缺氧引起的，尚未出现心肌大面积的坏死。但是，如果得不到及时有效的治疗，没有去除诱发心绞痛的因素，如劳累、感染、心律失常等，心肌的缺血、缺氧会进一步加重，以至出现心肌坏死，形成心肌梗死。而心绞痛和心肌梗死的预后差异很大，心肌梗死的病死率远远高于心绞痛。所以当频繁出现心绞痛时，应积极治疗，以防发展为心肌梗死。
3．急性心肌梗死后再发心前区疼痛是危险信号吗 急性心肌梗死患者在疼痛缓解24～72h，再次出现心前区疼痛，且持续时间较长，同时血清心肌标志物再度升高，形成第2峰，心电图显示原梗死部位或相邻导联ST段再次抬高，原有Q波加深或出现新的Q波等，被认为是十分危险的征象。这些征象的产生说明心肌出现了新的坏死灶，坏死的心肌细胞数量增加，梗死范围扩大，临床上称之为心肌梗死延展。延展标志着心肌梗死病情不但未得到有效的控制，反而有进展，有恶化的可能。由于总的梗死面积扩大，延展的患者容易发生心力衰竭、心源性休克、心律失常甚至猝死，危险性很大，需要引起足够的重视。
4．出现哪些症状应高度警惕无痛性心肌梗死 在心肌梗死过程中未出现心前区疼痛称之为无痛性心肌梗死，多发生在老年人和糖尿病患者中。无疼痛的原因是多方面的，可因梗死发生缓慢，血管感觉神经慢慢遭到破坏，或者全身症状较严重，掩盖了疼痛。更多的解释是心脏对疼痛的感觉比其他部位迟钝。由于没有疼痛的症状，无痛性心肌梗死极易误诊为其他疾病。如遇下列情况应警惕为无痛性心肌梗死：①频繁出现难以描述的不适感；②突然发生心力衰竭；③突然发生快速心房颤动、室上速、室速等心律失常；④出现神经精神症状，如偏瘫、麻痹、意识障碍、昏迷、恐怖感、精神失常等；⑤急性消化道症状，如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。
5．什么是心室重塑 心室重塑是指心室由于心肌损害或负荷过重所出现的形态、大小、重量和组织结构的改变，使得心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。急性心肌梗死后的心室重塑表现为梗死区心肌变薄、拉长，产生“膨出”，即伸展，非梗死区心肌反应性肥厚、伸长，致左心室进行性扩张和变形伴心功能降低的过程。慢性心肌缺血引起的心室重塑主要为缺血心肌的纤维化、硬化，使得周围心肌代偿性肥厚，正常的心室几何构型发生变化，造成心功能降低。心室重塑不仅是缺血性心肌病的形态学基础，而且是导致心力衰竭发生、发展的基本机制。
6．动脉粥样硬化可以消退吗 动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，大量的研究资料证明，动脉粥样硬化是可以预防的，已形成的病变也可以一定程度的消退。半个世纪以前就有人发现用含高胆固醇饲料喂兔，病变发生后改为正常饲料，粥样硬化程度减轻。之后不少学者在狗、兔、猪和禽类身上做过大量实验，在单一食物控制条件下，展示了几乎完全消退的可喜前景。有关人类动脉粥样硬化消退的直接证据，由于血管造影技术、分子生物学等先进研究方法的创立与应用，也已经获得。大规模的临床试验也显示，长期服用他汀类降脂药物，有助于粥样斑块的消退。虽然现有的治疗措施尚不够理想，但随着创立更加有效的综合疗法，其消退过程将更为彻底。
7．冠心病与年龄有什么关系 提起冠心病，人们很自然会把它和老年人联系起来，认为这种病是45岁以上的中老年人得的病。的确，冠心病在45岁以上的中老年人中较多，但是45岁以下发生冠心病的不乏其人，甚至20多岁的年轻人和儿童患冠心病的也可见到。曾有研究组织根据508例尸体解剖分析，发现冠状动脉粥样硬化发病率在0～9岁为3.22%，10～19岁为10.26%，20～29岁为29.5%，30～39岁为59.7%，40～49岁为63.7%，50～59岁为77.5%，60～69岁为87.09%，70岁以上者几乎为100%。可见冠心病的发病率随着年龄的增长而增加，病变的程度也随着年龄的增长而逐渐加重。已经发生冠状动脉粥样硬化的人，在30～40岁虽然可见到冠状动脉粥样硬化的斑块，但是大多数人没有症状出现。冠心病的发病率从40岁开始逐渐增大，每增加10岁，冠心病的发病率约递增1倍，心肌梗死的危险性也随着年龄增加而增大。因为动脉粥样硬化是长时间逐渐形成的，年龄越大，各种容易引发冠心病的危险因素作用的时间也就越长，因而发生冠心病的机会就越多。
8．为什么说高血脂是冠心病的罪魁祸首 血脂是血液中所含脂质的总称，主要包含胆固醇、三酰甘油、磷脂、脂肪酸等，它们是血液中的正常成分。因为血脂像我们通常见到的油脂一样也是不溶于水的，所以在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白，如我们常说的低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。大量基础研究表明，冠心病的产生与血脂关系密切，血脂是冠心病发生的独立而重要的危险因素。由于饮食习惯的原因，西方人的血脂增高多以胆固醇为主，而亚洲人则以三酰甘油居多。血中脂类物质过多，最主要的是LDL过多，会逐渐滞留在动脉血管壁上，久而久之，能够导致动脉血管壁增厚、变硬，形成动脉粥样硬化。如果动脉粥样硬化发生在心脏的冠状动脉，会造成血管的管腔阻塞、血栓形成，于是出现心脏供血不足，也就是冠心病。研究显示，血中胆固醇的浓度降低1%，冠心病发生率可以降低2%（但在各种血脂成分当中，HDL则具有保护作用，可防止动脉粥样硬化的形成）。目前世界各国已经将高血脂视为冠心病的首位危险因素，因此说高血脂是导致冠心病的罪魁祸首。
9．气候变化与冠心病有何关系 在冬季和早春，我国多数地区的大气压、风速、温差起伏较大，而持续低温、阴雨和大风天气等剧烈变化可能导致心脏血管发生痉挛，直接影响心脏本身的血液供应，冠心病心绞痛和心肌梗死的发病率就会增加。再则，寒冷的季节里易发生感冒和支气管炎，这些也是诱发冠心病心绞痛和心肌梗死的重要原因。医疗气象学的研究，已发现有77%的心肌梗死患者，54%的冠心病患者对天气变化的感受性很高。因此，有心血管疾病的老年患者要密切关注天气变化带来的身体上的细小变化，一旦意识到病情加重，要及时就诊，以免由于受凉诱发心绞痛或心肌梗死。
10．什么是6min步行试验 6min步行试验是在患者熟悉的环境中，测量6min内步行的距离，根据患者步行的距离评估心力衰竭患者的心功能和预测生存期。步行距离越远，心功能和预后越好。虽然心力衰竭患者在6min内步行的距离可能受到医师的诱导或患者的主观能动性的影响，但此方法安全、简便、易行，而且具有良好的重复性，无论重复试验在当天完成还是第2天完成，都可得到一致的结论，已逐渐在临床推广。一些学者根据步行的距离将患者分为4个等级，分别为＜300m、300～375m、375～450m、＞450m，其中6min步行距离＜300m的患者病死率为57%，300～450m患者为24%，＞450m患者为8%。不同的等级代表不同的心功能，提示不同的预后。
11．什么是胆心综合征 胆心综合征是指由于胆道疾病而产生的各种心脏症状。表现为心脏部位出现“心绞痛”，为针刺样疼痛，阵缩性或由上腹部放射至心脏部位、左肩部和左上肢，常于胆绞痛之前发生或伴随胆绞痛出现，可持续较长时间，也可突然消失，含硝酸甘油无效。有些患者伴有心律失常或期前收缩，抗心律失常治疗效果不佳。胆心综合征的胸痛在临床上最易与心绞痛混淆，应注意鉴别。怀疑是胆心综合征的，应进行心电图和B超检查。
12．食管病变引起的疼痛为什么易与心绞痛混淆 食管病变如食管炎、溃疡、癌肿、食管裂孔疝、食管贲门弛缓症等，可表现为发作性胸骨后疼痛并向背及左肩部放射，可伴有心电图的异常，且半数含硝酸甘油可缓解。这些症状酷似心绞痛，常称为假性心绞痛，极易误诊为冠心病心绞痛。究其原因是食管与心脏有共同的神经支配，疼痛症状酷似冠心病心绞痛，而轻微的吞咽困难又常被胸痛和对心脏病的疑惑所掩盖，因此容易误诊。