第4章 中医对冠心病的认识 (1)
第一节 冠心病的中医辨证
一、冠心病的病机
冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。其发生和发展，主要与冠状动脉病变有关，表现为冠状动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛。而冠状动脉病变既与局部众多因素相关，又和全身各系统如神经、内分泌、免疫等有着密不可分的广泛联系，其实质是全身病变过程的局部表现。传统医学在疾病治疗模式中非常重视机体的自愈能力，而现代医学也已经证明了机体自身存在着抗病、祛病、愈病的自我调控能力。中医药治疗冠心病的优势恰恰在于立足整体，着眼局部，采用自然药物的阴阳属性（寒热、升降、润燥等）去纠正机体阴阳的偏盛偏衰，对机体进行综合调理，使之达到新的平衡状态，促进机体恢复自我调控能力，提高抗病、愈病能力。中医药在治疗冠心病方面一直以来发挥着非常重要的作用，与现代医学的结合前景也十分广阔。
胸痹病名最早见于《内经》，并将其分为心痹和肺痹两种，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。通常认为真心痛属胸痹的重症，相当于西医的急性心肌梗死。“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《金匮要略》中认为心痛是胸痹的表现，心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，亦有心气不足者，故设有瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤治疗本病。后世医家在此基础上进一步丰富本病治法，如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸，明代王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂量红花、降香，清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤等，对本病均有较好疗效。在临证辨病方面，临床上应注意与胃病、胸痛、胁痛相鉴别。
冠心病的发病年龄以中老年为主。20世纪70年代认为冠心病主要是由于气滞血瘀、不通则痛所致的实证，治疗以理气活血为主，代表方为冠心Ⅱ号方。近年来对其病因病机的认识逐渐趋于统一，认为本病属于本虚标实之证。本虚为气血阴阳亏虚，病位在心，涉及肺、脾、肾；标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝，而以气虚血瘀为主。
近年有研究者曾收集近5年有关本病治疗文章100篇，共包括病例近 5 800例。将这些病例用药情况进行分析、归纳，把在处方中出现频率在15次以上的中药从高到低排列如下：丹参、党参、黄芪、当归、川芎、人参、红花、桃仁、三七、郁金。
药性可大致分为两大类：①补气药3味：党参、黄芪、人参；②活血化瘀药7味：丹参、当归、川芎、红花、桃仁、三七、郁金。
从以上统计可看出，在临床治疗的药物应用中，医者对于病机的基本认识为“气虚血瘀，以气虚为本，血瘀为标，本虚标实”。
现代药理研究学表明，益气药对心血管系统有较强的调节作用，能提高窦房结功能，增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量；活血化瘀药具有改善血液流变学及心脏微循环，扩张血管，增加冠脉流量的作用，因而能改善心肌缺血、缺氧状态，防止体内血液凝结及降低血液黏稠度。
从冠心病的病理生理改变进行病证结合的分析研究发现：①心绞痛急性期多属气滞、寒凝、血瘀，闭阻心脉、不通而痛；②心绞痛缓解期为正虚邪实并存；③稳定型劳力性心绞痛，因痛每由劳累诱发，劳则气耗，其病机多为气虚血瘀；④自发性心绞痛，尤其是变异型心绞痛，则多为阳虚、寒凝、气滞；⑤不稳定型心绞痛因其血小板活性增高、微血栓形成、凝血因子Ⅰ增高等，其血瘀程度多较稳定型劳力性心绞痛为重。
二、辨证分型
根据“本虚标实”的病机特点，目前多按标本进行分型。如分为心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、气血虚弱、心肾阳虚、心肾阴虚等6个证型。1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会制订的辨证试行标准和1990年中国中西医结合学会心血管学会修订的冠心病中医辨证标准，也是以标实证和本虚证为纲进行分型的。
肝肾阴虚：阴虚兼有头晕、目眩、耳鸣、腰膝酸软、健忘
阳脱：四肢厥冷、大汗出、脉微欲绝、表情淡漠、面色白或黯淡、舌质黯淡
注：
①上述各证候皆可见结、代、促脉
②气滞证原则上应是无明显疲乏、气短等气虚表现
③寒凝证原则上应是经常遇冷而发作心绞痛。胸痛甚是指心绞痛发作有肢冷、汗出者
④病程中病情如有变化，应按照演变情况进一步作出辨证诊断，并在病程记录中注明，应反映辨证的动态变化
⑤如患者病情用本辨证标准未能概括者，可另行辨证诊断
随着中医临床的发展，尤其是中西医结合的进展。在冠心病治疗方面，中医辨证在传统辨证论治的基础上，也有所变化。其中比较重要的是根据现代医学对冠心病的疾病分型，将中医辨证与之结合，通过学理论证与临床验证，总结出简便有效的“病—证结合分型”。根据冠心病的病理生理改变特点，近年来结合冠心病的分型进行辨证日益受到重视。这些新的成果对今后的冠心病中医治疗及中西医结合治疗，具有很积极的指导作用。例如某些研究显示：①自发性心绞痛以阴虚寒凝为主型；②劳力性心绞痛以气虚血瘀型为多见；③初发性劳力性心绞痛重用活血祛瘀；④恶化劳力性心绞痛主张益气补肾、活血祛瘀；⑤自发性心绞痛强调温阳散寒、活血祛瘀；⑥卧位性心绞痛重用益气补肾，兼以活血化瘀。
第二节 不同证型方药指导
一、心血瘀阻
（一）指导方药
【临床症状】 胸痛、痛有定处，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，心悸，脉沉细。
【指导方药】
（1）血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。
（2）失笑散：五灵脂、蒲黄、醋。
（3）补阳还五汤：生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。
（4）金铃子散：金铃子、延胡索各9g，为细末，酒调下。
（5）柴胡疏肝散：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、炙甘草。
（二）重点方药解
失 笑 散
《太平惠民和剂局方》
【组成】 五灵脂、蒲黄各6g，醋6g。
【功用】 活血祛瘀，散结止痛。
【主治】 瘀血停滞。心胸刺痛，脘腹疼痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。
【方析】 瘀血内停，脉络阻滞，血行不畅，不通则痛。阻于胸中，故心胸刺痛；阻于脘腹，则脘腹疼痛；阻于少腹，则产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。
（1）君：五灵脂，通利血脉而散瘀痛。
（2）臣：蒲黄，活血止血，与五灵脂相须为用而化瘀散结止痛。
（3）佐使：酽醋，利血脉，化瘀血。
【要点】
（1）药简力专，共奏祛瘀止痛，推陈出新之功，瘀血去、脉道通，诸症解。
（2）本方为血瘀作痛的常用方，以心腹刺痛或妇人月经不调，少腹急痛为证治要点。
（3）因本方具有活血祛瘀散结作用，故孕妇忌用。
（4）五灵脂易败胃，胃弱者慎用。
【加减】
（1）若气滞较甚，可合金铃子散以行气止痛。
（2）兼寒者，加炮姜、小茴香以温经散寒。
（3）血虚的月经不调，可与四物汤同用，以加强养血调经之功。
【方歌】 失笑灵脂蒲黄同，等量为散酽醋冲，瘀滞心腹时作痛，祛瘀止痛有奇功。
【按语】 古人谓本方用后，病者每于不觉之中诸痛悉除，不觉欣然失笑，故名“失笑散”。
本方活血祛瘀止痛效果较好，后世对其运用亦有较大发展，如李时珍说：“失笑散，不独治妇人心痛腹痛，凡男女老幼，一切心腹、胁肋、少腹痛、疝气并治。胎前产后，血气作痛，及血崩经溢，百药不效者，俱能奏功，屡用屡验，真近世神方也。”
血府逐瘀汤
《医林改错》
【组成】 桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，赤芍、枳壳各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g。
【功用】 活血祛瘀，行气止痛。
【主治】 胸中血瘀证。胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
【方析】 瘀血在胸，气机阻滞，清阳郁遏不升，故胸胁刺痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处；胸中血瘀，影响至胃，胃气上逆，故呃逆；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；瘀久化热，瘀热扰心，故内热烦闷，入暮潮热，心悸失眠；唇、舌、脉均为血瘀之表现。
（1）君：桃仁，破血行滞润燥；红花，活血祛瘀止痛。
（2）臣：川芎、赤芍，助君药活血化瘀；牛膝，祛瘀血，通血脉，引瘀血下行。
（3）佐：当归，活血止痛；生地黄，凉血清热；柴胡，疏肝解郁，升达清阳；枳壳、桔梗，开胸行气，使气行则血行，桔梗尚可载药上行，兼使药之用。
（4）使：甘草，调和诸药。
【要点】
（1）既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。
（2）本方为治疗血瘀胸中的常用方剂，以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。
（3）方中活血祛瘀药物较多，故孕妇忌服。
（4）冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤与软骨炎之胸痛，以及脑震荡后遗症之头痛、头晕，精神抑郁属血瘀气滞者，现代常以此方化裁治之。
（5）冠心病、中风等均为高血压常见并发症。高血压基础证即有痰血瘀阻之病机，若并发冠心病、中风，则血瘀更重。本方是治疗血瘀病证的基础方，高血压临床应用极其广泛。
【加减】
（1）化裁为身痛逐瘀汤，秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。功用活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治气血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，经久不愈。
（2）方药加减可成“通窍活血方”，功用活血通窍，主治瘀阻头面的头痛昏晕。方药组成见本小节指导方药。
（3）胁下有痞块，属血瘀者，可加郁金、丹参以活血祛瘀，消癥化积。
（4）血瘀经闭、痛经者，可去桔梗，加香附、益母草等以活血调经止痛。
【方歌】 血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。
【按语】 血府逐瘀汤是清代王清任创制的著名方剂，全方不仅散血分瘀滞，又善行气分郁结，以化瘀为主，理气为辅，寓行气于活血之中，为气血兼顾之剂。本方的治疗范围较广泛，不仅用于胸膈瘀血，而且可治疗多种瘀血病证，可视为治疗血瘀病证的基本方。
二、寒凝心脉
（一）指导方药
【临床症状】 疲乏，气短，身寒，肢凉，心悸，遇冷胸痛，甚者肢冷、汗出，咳唾痰涎，舌淡胖，或有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟。
【指导方药】
（1）瓜蒌薤白白酒汤：瓜蒌、薤白、白酒。
（2）附子理中汤：附子、人参、干姜、炙甘草、白术。