第5章 名医临证心得 (4)
8．芳香温通法 心绞痛发作，痛势急迫，应以止痛为要，芳香走窜之品，入气入血，作用迅速，此法为缓解心绞痛的重要方法，用于心绞痛急性发作时，配合其他方法治疗。常用药物有檀香、乳香、没药、延胡索，成药如冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丸等。用药以扶正为主，使正气充盛而能抗邪。心气不足者，益气以人参、黄芪为主，补气宁心安神；气阴两虚者，主用太子参、麦冬、五味子、丹参；肝肾亏虚者，主用何首乌、女贞子、墨旱莲、枸杞子；补阴顾阳，补阳护阴选用山茱萸、菟丝子、五味子、淫羊藿；既补阴血又顾阳气选用当归、熟地黄、枸杞子、龙眼肉等；育阴潜阳，摄纳精气，阴阳双补用龙骨、牡蛎。对于标实之证祛邪不可伤正：血瘀气滞主用丹参、益母草、娑罗子、郁金，旋覆花；痰浊壅塞主用桂枝、瓜蒌、薤白、陈皮、半夏；痰瘀交阻主用丹参、益母草、半夏、陈皮、郁金、旋覆花。同时注意补中兼通，通而不耗，选用不耗正气之药牡丹皮、蒺藜、瓜蒌、茯苓、茯神、泽泻，其他如木香、郁金、厚朴、香附等。
心绞痛发作时止痛善用药对：延胡索6g，冰片2g研末冲服。延胡索辛温，利气止痛，活血化瘀，冰片辛苦微寒，通窍止痛。生蒲黄12g，五灵脂10g，治一切心腹诸痛；乳香、没药各9g，走窜入心经，为气中之血药，止痛颇好；檀香10g，丹参30g，檀香芳香走窜，止痛较好，丹参化瘀止痛；人参6g，三七3g研末服，人参大补元气，三七行瘀止痛。
李明富临证心得
根据对冠心病基本病机的认识，其治法归纳为“三通三补”，三通即活血通络，豁痰通阳，芳香温通；三补即补气，补阳，补阴。其中，活血通络为本病最基本的治法，最常用的一通；而兼痰浊阻闭者可配伍豁痰通阳；心痛较剧及呈现寒象者，可配合温通。三补之中以补气为最常用的一补；阳虚者则须温阳，因阳虚多由气虚进一步发展所致，故温阳的同时常须结合补气；阴虚者则宜滋阴，而部分病例兼见气阴两虚，则补阴的同时须与补气并用。三通三补可作为治疗冠心病的纲领，提纲挈领方可执简驭繁，知常达变。
1．活血通络法 适用于冠心病见胸部刺痛，固定不移，舌质青紫或有瘀点瘀斑，脉涩，或经检查证实有冠状动脉狭窄者。常用药丹参、川芎、郁金、延胡索、三七、当归、桃仁、红花、莪术等。其中，最喜用丹参、川芎、莪术。丹参功擅活血祛瘀，性较平和，能祛瘀生新而不伤正，冠心病无论新久虚实均可以丹参为主药，辨证配伍他药使用，清·陈念祖《时方歌括·卷下》即以丹参饮（丹参、檀香、砂仁）治疗心腹诸痛。川芎、郁金、延胡索为一组活血止痛之品，活血而兼理气，故长于活血定痛，其中以血中气药川芎为代表。三七活血化瘀、止血定痛。当归性温，养血活血，对冠心病血瘀证虚实夹杂者更为合适。明·王肯堂《证治准绳·诸痛门》即以大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛，桃仁、红花活血通经，祛瘀止痛，其力较强，血瘀证突出者可暂借用之，过量及久服恐有伤正之虞。莪术破血散瘀，行气消积，具有良好的止痛效果，宋代《圣济总录·心痛门》治心痛，元·危亦林《世医得效方·大方脉杂医科》治卒心痛，均只用莪术，但莪术为破血之品，有耗气伤血之弊，应中病即止，不宜过量、久服，常可与黄芪等扶正之品同用，以兼顾正气，攻补兼施。
2．豁痰通络 适用于冠心病见胸膺窒闷疼痛，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌苔厚腻，脉滑，或伴有高脂血症者。常用药瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、枳壳、厚朴、桂枝。其中，瓜蒌、薤白为东汉·张仲景《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治》治疗胸痹的瓜蒌薤白诸方中的代表药物，长于宽胸理气化痰；半夏、陈皮燥湿化痰；枳壳、厚朴长于理气而化痰。
3．芳香温通 适用于冠心病心痛较剧，胸痛彻背，感寒痛甚，面色苍白，四肢不温，苔白，脉沉细，或冠心病心绞痛急性发作时。常用药苏合香、檀香、降香、冰片、高良姜、荜茇、细辛。元·危亦林《世医得效方·心痛》以苏合香丸治疗卒暴心痛，开创了芳香温通治疗胸痹之先河。临证运用时要注意芳香之品大都走窜，久服易伤正气。
4．补气 适用于冠心病见倦怠懒言，短气乏力，遇劳更甚，自汗，舌质淡，脉弱乏力者。常用药人参、黄芪、黄精、党参、白术、五味子。人参大补元气，气虚甚者以人参3～5g浓煎或嚼服。配伍时又擅长黄芪配黄精，党参配白术。黄芪补气升阳，黄精补气滋阴，两者配伍则补益脾气，燮理阴阳。党参、白术均以补益脾气见长，两相配伍，补益脾气之力效专力宏。五味子益气生津，补肾养心，尤其适用于冠心病兼有心悸、失眠多梦者。
5．补阳 适用于冠心病见心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白，脉沉细或沉迟。常用药附子、干姜、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、仙茅、菟丝子、鹿茸等。其中附子、干姜为补阳刚剂，效力峻而不守，常须与补阳柔剂淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、仙茅等相配合，刚柔相济，以图良效。柔剂之中推崇淫羊藿，补肾壮阳，益精健骨，正如《本草纲目》所述淫羊藿之功效，“能益精气，真阳不足者宜之”。肉苁蓉，乃平补之剂，补而不峻，温而不热，常与淫羊藿、补骨脂配伍以助温肾阳之功。
6．补阴 适用于冠心病见心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，舌红少津，脉细数或细涩者。常用药玄参、生地黄、麦冬、天冬、女贞子、墨旱莲、龟甲、石斛。玄参、生地黄、麦冬为增液汤，养阴增液；女贞子、墨旱莲为二至丸，长于滋养肝肾之阴；龟甲为血肉有情之品，滋阴补肾，以助心阴。
李世文临证心得
1．标本兼治，补气活血 根据胸痹心痛的病因病机，治当补虚泻实、标本兼顾。如单以益气温阳补虚，而寒、湿、痰、瘀等实邪难祛，病亦难愈；而只予祛邪，则正气更伤，正气难复，血脉运行无力，又复痹阻。所以，李老根据自己多年的临床经验，采取双管齐下，扶正与祛邪同施，标本兼顾，扶正可以祛邪，祛邪又可顾护正气。因此，在治疗冠心病心绞痛时，李老在辨证施治基础上，多合用补气活血法。而《难经·二十二难》：“经言脉有是动，有所生病，一脉辄变为二病者，何也？然。经言是动者，气也；所生病者，血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病。气主煦之，血主濡之。
气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。故先为是动，后所生病也。”说明气血关系密切，气无形，有温煦推动作用；而血有形，有滋润濡养功能，血必得气之温煦推动方能发挥作用。心主血脉，血随气行，血脉运行是否顺畅，有赖于心阳气之鼓动。所以，李老采用气血同治—“先病”及“所生病”同治，一手温补心气治本，一手活血化瘀治标。而温补心气，又重在脾肾，因心气有赖于脾之濡养，心阳需肾阳温煦。所以，李老在临证中常使用温阳补气的药物有党参、西洋参、太子参、黄芪、白术、山茱萸、肉桂、附子、淫羊藿，而活血化瘀药物有三七、丹参、檀香、川芎、水蛭、红花、桃仁等。
2．辨证施治 冠心病心绞痛病情多复杂，临床一般以虚实相兼多见。临证时，李老一般以胸痛性质、诱发加重因素、舌脉象为辨证重要依据。如胸闷痛，情志不畅时明显，脉弦，为气机郁滞所伤；胸闷痛伴气短，动则加重，脉细弱或沉细，为心气不足所致；胸痛如刺，夜晚明显，舌下瘀点，脉涩者，为心血瘀阻；胸闷重如窒，痰多，体胖，阴雨天加重，脉滑，苔腻等，为痰浊痹阻所致。而临证中，多见气虚血瘀、气郁痰阻、气阴两亏、痰瘀痹阻等证。李老在治疗胸痹心痛时，根据辨证分别予以疏肝理气、健脾化痰、养阴补血、温阳散寒等药物治疗。疏肝理气多选用柴胡、郁金、香附、沉香；化痰多选用半夏、厚朴、陈皮、茯苓；养阴补血多选用何首乌、生地黄、熟地黄、白芍、麦冬、五味子、当归；温阳散寒多选用附子、干姜、细辛、吴茱萸、桂枝等。在各证型的辨证施治基础上，李老常常合用补气活血之药，如党参、黄芪、三七、丹参、红花、川芎、水蛭等，临床疗效较好。
沈宝藩临证心得
1．稳定型劳力性心绞痛 此类患者冠状动脉斑块稳定，其特点是纤维帽厚，血管平滑肌细胞及胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂。临床病情稳定，心绞痛发作次数不频繁。稳定型劳力性心绞痛有以下几种情况。
（1）气虚血瘀：气为血帅，气行则血行，气虚则运血无力，血因之而瘀，瘀血阻滞脉道，气机闭塞，心脉瘀阻，发为胸痹；沈师常善用王清任治疗中风之补阳还五汤加减，酌加党参、白术、薏苡仁、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、山楂、麦芽、内金等益气健脾药物。沈师在补气活血通络同时重视调理脾胃，顾护胃气，重视脾胃归根结底是为了培养元气，增强正气而达到祛除邪气的目的，取气行则血行达到促进血脉流通、调和气血的目的。
（2）寒凝心脉：在气候骤变或寒冷环境易诱发心绞痛，寒主收引，其性凝滞，寒客于脉，则寒凝气滞，痹阻胸阳，或年老阳虚之体，肾阳虚不能鼓动心阳，心阳不振，心肾阳衰，寒自内生，阴寒之邪乘虚侵袭，痹阻胸阳，气机失调，寒凝气滞，血行不畅而发胸痹。沈老师常以张仲景瓜蒌薤白桂枝汤为主加减治疗。其中瓜蒌化痰散结开胸顺气，专治胸痹伴痰多胸满者，现代药理研究表明瓜蒌有扩张冠状动脉、降低血脂作用；配合薤白、半夏宣痹通阳；喜用桂枝，因痰为阴邪，当以温药和之，在痰浊和痰瘀壅塞胸膺，胸痛彻背或放射至肩背时，尤为常用。当心阳不振，浊阴弥漫，胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹如离照当空，阴离自散。实际应用时注意从小剂量开始，防止阴伤。加用郁金、川芎、红花、当归、丹参、桃仁、三七活血行瘀止痛；延胡索、川楝子、厚朴、紫苏梗行气帅血，疏通血脉。全方寓意通阳散结、豁痰化瘀，使胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退，痞满憋闷自散亦。