第5章 名医临证心得 (5)
（3）情志因素致病：由于大怒、大喜、大悲等情志波动而诱发心绞痛。沈师治疗胸痹，重视调理气机，他认为气通则阳气通，气畅则瘀血行，气顺则痰饮消，气达则痹结散。常根据病情选用柴胡疏肝散加用郁金、佛手、檀香、延胡索、厚朴、枳实、枳壳、陈皮、藿香、紫苏梗等行气理气之品，达宽胸开结、调畅气机之效。虽有以上因素诱发心绞痛，但其基本病理在于痰和瘀，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态与中医的痰浊和瘀血极为相似，动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅（动脉粥样硬化、高黏血症、高凝状态）的直接原因，痰瘀互结是造成胸痹冠心病的前提条件。本病好发于40岁以上患者，中医认为年过四十而阴气自半，脏气亏虚，阴阳失调，气血不足为根本，其本在脏虚，故本病的病机在于本虚标实，虚实夹杂，治疗当虚实兼顾、扶正祛邪。一方面，调整脏腑之阴阳气血，扶正补虚以治本，尽快促进心主营运，使心主血脉的功能恢复正常；另一方面，则荡涤祛邪泻浊、行气通滞、活血化瘀以治其本，促进痰浊、瘀血、水饮的消散、吸收，改善血脉的循环状态。
2．不稳定型心绞痛 沈老师在治疗冠心病不稳定型心绞痛时强调应根据病情的轻重缓急，分清标本虚实病机的主次，遵循“急则治其标，缓则治其本”“标本俱急，标本皆治”的治疗原则。本病起病急骤，病情严重，极易发生猝死，病机多见瘀血痰饮痹遏胸阳，阻滞心脉，甚则痹塞心窍，急性期以标实为急，治当“急则治其标”以宣痹通阳活血，祛瘀开窍为主。不稳定性心绞痛常有以下几种类型。
（1）痰热互结，阻滞脉络型：多见于平素喜食肥甘厚味之人，形体肥胖，体重指数及腰围超标，嗜烟饮酒等多重冠心病危险因素，可表现为初发劳力性心绞痛，即初次发作心绞痛在1个月内的患者，也多见于梗死后心绞痛，即急性心肌梗死后不久或数周发生的心绞痛。舌质偏红、苔黄厚腻浊，脉弦滑有力。治以清热化痰通络，用瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤加减。如热象甚，去薤白、半夏，因其性偏温，加用黄连、栀子、天竺黄；活血药物选用清热凉血活血之品，如赤芍、牡丹皮、丹参等；心前区疼痛频发而剧烈者，选用乳香、没药、延胡索、九香虫、枳壳、厚朴等疏理气机。
（2）寒凝心脉，阻遏气血型：症见胸痛胸闷以憋闷为主，每于清晨发作频繁，夜间容易憋醒，伴气喘，动则尤甚，心悸气短，面色晦黯，神疲乏力，畏寒肢冷，舌质黯淡、苔白腻，脉沉细而迟，或脉结代，多见于恶化劳力性心绞痛，治疗以温阳宣痹、散寒通络之法，瓜蒌薤白桂枝汤、麻黄附子细辛汤，活血药物则选用温经通络之品，心前区疼痛频发而剧烈者，选用延胡索、九香虫、枳壳、厚朴等疏理气机。
（3）心肾气虚，瘀血阻络型：常表现为变异型心绞痛或卧位型心绞痛，特点为休息时或熟睡时发生的心绞痛，发作时间较长，症状较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系。偏肾阴虚者伴有眩晕耳鸣，腰膝酸软，潮热汗出，口干多饮，五心烦热，舌质红、苔少欠津，脉细数。治以滋阴补肾、活血通脉。方选生脉饮合左归饮加减，活血药物则选用养血活血、清热凉血之品，如当归、赤芍、牡丹皮、丹参等；偏肾阳虚者常于夜间休息时发病，疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解，伴有疲乏无力、汗出短气、精神疲惫、身怯懒言、畏寒肢冷，舌质淡胖，脉象虚弱或沉迟，故治疗上采取益气补肾、活血通络之法，方取肾气丸方药加减，选用肉桂、制附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、当归、红花、川芎等。
汪慰寒临证心得
1．辨证论治要有动态变化的观点 冠心病心绞痛是心气虚、心阳衰微，脏腑功能失调，气机紊乱，痰瘀阻滞脉道所致，临床证候虚实互呈，互为因果，不断发展变化而表现为不同临床证型，疾病的全过程中每天每时都在不断地发展变化，但又有相对稳定的不同阶段，疾病的不断发展变化形成不同的传变、转归趋势，因此强调必须用发展的观点、动态的观点进行观察和处理本病。
他认为，疾病在某些阶段常保持相对稳定，这种阶段性不仅能反映病情的轻重、病势的进退，还能揭示病机的变化，并可作为易方更药的依据，因此，动态观察病情、分阶段治疗，是中医治疗冠心病心绞痛的重要原则之一，如冠心病心绞痛初期以气滞、寒凝居多，逐渐发展为气滞痰阻、气滞血瘀或血瘀，再发展可为真心痛或久心痛，真心痛除少数死亡外，经治疗后病情稳定，真心痛和久心痛病程日久均可转为气虚血瘀（或气阴两虚、痰瘀交阻），经治疗后，部分患者可转化为以本虚为主的心气虚、心阴虚、心阳虚或阴阳两虚，也可因某些原因使病情加重致阳虚水泛或心阳暴脱而死亡。这种从实证为主到虚实夹杂再表现为以虚证为主，再至虚实夹杂甚至厥脱的病理过程，不同的患者表现有差异。应根据本病不同发展阶段，本虚标实的轻重缓急，患者的先天禀赋等不同，慎察其复杂错综变化而治之，非一方一法一药能获全效。
2．治疗注重通补治则的灵活应用 基于本病的病机是本虚标实，故治疗原则不外“通”“补”二义。临床具体运用时，需根据病情的虚实缓急而灵活掌握。实证为主者，当以“通脉”为主，应度其寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等不同而分别给予温通、清热、理气、化痰、活血化瘀等法；虚证为主者，权衡心脏阴阳气血之不足，有否兼肝、肾、脾、胃等脏气的偏衰，采用益心气、养心阴、补心血、温心阳、健脾和胃、补益肝肾等法。本证恒多虚实夹杂，故在治疗上尤须审度证候之虚实偏重，抑或虚实并重，而运用补中寓通、通中寓补、通补兼施等法，不可一味猛攻或一味呆补，总以祛邪而不伤正，扶正而不碍邪为务。临床常用处方如下。①胸阳痹阻：治以宣痹通阳，理气活血。
药用：瓜蒌、薤白、枳壳、郁金、丹参、川芎、赤芍、红花、降香等。②痰瘀阻络：治以化痰活血。药用：绞股蓝、白术、葛根、决明子、山楂、枳壳、郁金、丹参、川芎、赤芍、红花、降香、炒麦芽等。③瘀血阻络：治以活血化瘀。药用：丹参、川芎、赤芍、红花、降香、全蝎、延胡索、枳壳、柴胡等。④阴虚阳亢：治以平肝潜阳，理气活血。药用：天麻、杜仲、牛膝、葛根、钩藤、郁金、丹参、牡丹皮、赤芍、山茱萸、山药、炒麦芽等。⑤心阴不足：治以养心安神，理气活血。药用：百合、丹参、酸枣仁、柏子仁、茯苓、知母、麦冬、川芎、赤芍、当归尾、桃仁、枳壳、郁金、炒麦芽等。⑥气阴两虚：治以益气养阴，理气活血。药用：人参、麦冬、枳壳、郁金、丹参、川芎、赤芍、红花、降香等。
3．活血药物辨证施用 瘀血贯穿于冠心病的全过程，活血化瘀是治疗冠心病的一大法则，在临床应用活血化瘀药物时，要熟练掌握药物的特性，并根据病情的轻重、瘀血的程度、病程的长短等，按照中医学辨证论治的原则，灵活运用。如①温经活血：常用当归、红花、川芎、降香等。血具有“寒则涩而不流，温则消而去之”的特性，故对于寒凝血脉致瘀血者，临床选药时应选用温性的活血药或配以温经药以温经通脉，助血行瘀。②活血利水：常用泽兰、益母草，适用于冠心病血瘀兼有水肿者。③活血凉血：常用牡丹皮、生地黄、赤芍等，适用于血瘀兼有热象者。④活血补血：常用当归、丹参、芍药等，适用于血瘀兼有血虚者。⑤活血止痛：常用延胡索、徐长卿。⑥活血安神：常用琥珀。⑦活血解痉：临床上对于冠心病病程较长、胸闷痛症状频繁发作者，常选用一些通络解痉药物，常用地龙、全蝎、蜈蚣、三棱、莪术等。根据中医学“气为血帅”“气行血行”的理论，临床运用活血化瘀药的同时，必加用行气药，常用的如枳壳、香附、郁金、荔枝核等，使气通血活。
张琪临证心得
1．益气通阳，化瘀有度 近数十年来，活血化瘀一直是冠心病传统治法，活血化瘀药、扩血管药、乃至溶栓药也得到了广泛的普及。但是目前对活血化瘀药的应用，却存在一定误区，临床经常见到尤其老年患者，单纯活血化瘀，效果并不理想，甚至有的患者，常用复方丹参、血塞通、脉栓通之类，初期有一定效果，但疗效并不巩固，一段时间之后，不仅病情没有明显好转，反而出现体力下降，疲乏无力，四肢沉重，倦怠嗜卧，口干舌燥，头晕，头胀，进一步出现心绞痛发作次数增加，疼痛程度加重，持续时间延长。究其原因，是过服活血化瘀药产生的副作用所致。冠心病基本病机是各种原因导致的心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行，而出现瘀血、痰浊、水饮、湿热阻滞交互为患，病机的特点是本虚标实，心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行为病之本，瘀血、痰浊、水饮等病理产物阻滞为病之标。
在治疗上仅仅注意血瘀远远不够，活血化瘀虽可迅速起效于一时，但不可过久服用，当血瘀基本消退后，在继续使用此法则会导致正气进一步耗伤，从而出现一系列不必要的副作用，甚至还可能加重病情。即使血瘀为病情的主要矛盾，在应用活血化瘀药症状缓解后也要迅速转入对病“本”的治疗，即根据临床辨证的不同，采用益心气，温心阳等治法，同时恰当佐以活血化瘀。其实临床单纯血瘀证却并不多见，往往与痰浊、气滞、气虚等情况交互为患，在临床治疗上要时刻注意综合考虑。
在临证治疗心血管病时善用益气法，即以益气法为主，辅以温阳、补肾、养阴等治法，用药方面善用人参、黄芪、党参之类。冠心病为中老年疾病，各种原因导致的正气虚衰，心气不能正常推动心血运行，心阳鼓动无力为发病的先决条件，痰浊、血瘀、气滞等是脏腑气血不能正常运行，而逐渐产生的病理产物。因此益气法为治疗冠心病治本的基本大法，对改善患者血液循环状态，增强心肌收缩力，提高患者体质，改善预后，防止复发都具有重要意义。现代药理证实，人参可以扩张冠状血管，增加血流量，降低心肌耗氧量，在众多的人参当中，常用党参，认为其不寒不热，益气生津，为治疗心血管病的良药。此外，还善用黄芪，认为黄芪甘温补气升阳，健脾疗虚，生血生津，活血利水为补气良药，尤其适合各种心血管病的益气治疗。现代药理证明，黄芪可以具有增强机体免疫力，降低胆固醇，降低心肌耗氧量，提高心肌收缩力等一系列功效，与人参和用，临床用于治疗大量冠心病患者，疗效满意。
2．痰瘀交阻，自出枢机 痰浊与血瘀交互为患是当代冠心病的又一大特点。痰浊与血瘀既是病理产物，又都是致病因素，二者之间相互影响。由于瘀血阻滞，影响气机通利，气滞血瘀，可使津液凝而为痰；痰浊阻滞，影响气血运行，反过来进一步加重气滞血瘀。故有“痰瘀同源”之说。痰瘀胶结，深入经络脏腑，终成痼疾。对于心血管病来讲，临床求治于中医的心脏病患者，多为西医治疗无明显效果的疑难患者，其中很大一部分中医辨证为“痰瘀交阻”，这时再用西药扩血管、抗凝，大多效果欠佳。发挥中医特色，痰瘀并治，豁痰开瘀，在此时就尤为重要。
临床所见冠心病有一半以上中医辨证存在不同程度的“痰瘀交阻”情况，因此痰瘀并治是临床治疗冠心病的一大重要法则。“痰瘀交阻”的主要辨证要点为，一般形体偏胖，病程较长，精神倦怠或萎靡，自觉周身酸重不适，头目晕沉，记忆力减退，面色滞黯或晦黯，心前区疼痛发作以闷痛为主，舌体胖大，边缘有齿痕，舌色紫黯，舌苔白厚腻或黄厚腻。若痰浊郁而化热，则可出现口渴喜冷饮、心烦、小便黄赤、大便秘结、心前区灼痛、舌色红紫等一系列热邪为患的症状。若患者宿体阳虚，痰从寒化，则可以出现畏寒肢冷、纳呆便溏、小便清长、心前区冷痛等寒邪阻滞的症状。临床根据患者具体情况，痰浊瘀血二者孰轻孰重，或二者并重，来决定治疗上豁痰开瘀的用药比例。
3．心肾同治，重在预后 冠心病的起病发病预后，都与肾有着密切的关系。本病多见于中老年人，尤其多见于年过半百之后，年迈体虚，肾气渐衰的老人。肾为人体阴阳之根，正所谓“五脏之真，唯肾为根”；另一方面，其他脏腑发生疾病，严重到一定程度时，也必将进一步影响肾脏的功能，即所谓“五脏之伤，穷必及肾”。由于各种原因导致的肾脏本身以及其他脏腑的疾病，最终都将影响肾脏的功能，出现肾气虚衰。