第四节 心力衰竭 (1)
邓铁涛临证心得
慢性充血性心力衰竭病机与五脏相关，且与脾与心的关系最为密切。心为本，他脏为标；心阳亏虚为本，瘀血水停为标；心脾功能失调则生痰生瘀，痰与瘀互为因果，共同致病，“痰多兼瘀、瘀多兼痰”。故此，采用阴阳分治，重点必须调补心脾之气血阴阳，以病证结合、灵活变通的方法来辨证论治，且强调治脾胃可以安六腑，调四脏可以治一脏。心力衰竭治疗当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。
1．心阳虚型 症见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。治则温心阳，代表方为：①暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）。实验表明，暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用，负性变力出现早、维持时间短，对离体心脏和在体心脏作用较强；正性变力作用出现在抑制之后，维持时间较长，对在体心脏作用较强，对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能，增加心排血量与冠脉流量等作用。②四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙（性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用）、黄芪、酸枣仁、柏子仁等。注意：附子、桂枝大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷、面白肢肿的患者。若寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤，意在温通心阳。
2．心阴虚型 症见口干心烦，心悸，舌嫩红、少苔。治则养心阴，代表方为：①养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等），用养心方制成的养心液，静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能，能扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低总外周血管阻力和后负荷，使心排血量增加，改善心脏泵血功能。②生脉散加沙参、玉竹、女贞子、墨旱莲等。注意：心阳虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。在此基础上，血瘀者则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲紫黯，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫黯，加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数，甚则气促，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮，加用五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参注射液、参附注射液或参麦注射液，以补气固脱。
3．气阴两虚、痰瘀互结型 症见气促心悸，神萎困倦，气短息微，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，前额黯淡，鼻头晦滞，口渴欲饮，大便几日未行，肢体尚温，舌嫩，色黯，苔浊，尺脉弱，其余脉虚。常以温胆汤灵活加减，根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、党参、山药等，且以枳壳易枳实，以行气而不破气；橘红易陈皮，以化痰而不伤阴。加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿，竹茹化痰泻浊。治宜益气养阴、化浊行瘀。处方：橘红6g，法半夏12g，茯苓15g，枳壳6g，竹茹10g，党参30g，黄芪12g，三七末（冲服）3g，麦冬10g，五味子6g，白术5g，生姜2片，益母草30g，甘草5g。
4．阴虚夹痰、痰瘀互结型 则多用温胆汤合生脉散加减。
5．风寒湿邪伏留 本型反复发作，治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。
心力衰竭的缓解期容易复发，诱发因素尤以感染为首位，因此，重视综合调理及调理脾胃，防止复发方能带病延年。适当锻炼身体，但不能过劳，“劳则气耗”。提倡坚持气功、太极拳、八段锦等运动，不但能促进气血周流，增强抗病能力，而且能锻炼心脏，提高心脏储备力，起到“治本”作用。防外感、风寒及饮食清淡，不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。脾胃为后天之本，“脾旺则四季不受邪”“有胃则生，无胃则死”。喜用参苓白术散或补中益气汤加五爪龙、人参、三七或丹参、陈皮研末长期服用。
柯雪帆临证心得
1．辨证 中医对心力衰竭的辨证，除了中医辨证的常规，辨脉、辨舌与腹诊之外，则以主要临床表现气喘（或短气）、水肿与怔忡作辨证的主要依据。
（1）辨水肿：心力衰竭的水肿来势比较缓慢，有些患者长期有轻度水肿，其水肿大多先起于足跗，渐及身半以上，或早上面浮，下午足肿，卧床者主要肿于腰骶部，水肿处按之凹而不起。按中医辨证，慢性心力衰竭的水肿属于****（如果慢性心力衰竭合并感染，可能有脉浮，有表证，这时可属风水、正水范畴）。
（2）辨气喘：心源性哮喘有3个临床特点：①平时无病，劳动则甚；②呼气吸气都感不足，声低息短，若气欲断，慌张气怯；③一般情况下，咳嗽不多，吐痰甚少。这3个特点都符合虚喘的辨证要点。心力衰竭气喘与肺肾两脏密切相关，一般来说以肾不纳气为主，水饮射肺为次。素有痰饮宿疾，或兼外感，肺失宣肃而生痰，甚至化成痰热，此时亦有出现喘咳频频，痰涎涌盛，胸胀腹满等近似于实喘的临床表现，其辨证已非全属虚证，或为本虚标实，或为虚体感邪成实，虚实夹杂。
（3）辨怔忡：怔忡即心悸。也有人认为二者有区别，或认为心悸轻而怔忡重，或认为怔忡由内因所致，病来渐，劳即发；心悸由外因而成，刺激、惊恐、恼怒所致，病来速，病情轻浅。因此，心力衰竭之病称怔忡为宜。
（4）辨脉象：心力衰竭脉象，有微细沉伏几乎不能按得的；有弦搏长大按之弹指的；有脉来迟缓，甚至一息不足三至的（完全性房室传导阻滞）；有脉来数疾，几乎难以计数的（心房颤动或心动过速）。这里特别要注意的是，切勿拘泥于迟寒数热，脉迟固然属寒，而脉数也可能是虚寒之象，并且愈是虚寒，脉率愈加数疾，而由数疾转为缓慢，则提示阳气恢复病情好转，反之则病情加重。心力衰竭出现脉律不齐者颇多，促、结、代均可出现，更有乍疏乍数、乍大乍小，三五不调者（心房颤动）亦颇多见。这种不整脉，病程短暂、病情较轻者，可以服用中药之后恢复，病程较长者难以恢复。不整脉虽不易恢复，但全身情况仍可好转，甚至恢复工作。心力衰竭脉象与其原发心脏病关系密切。如高血压心脏病多见弦脉、弦紧脉，即使血压已不太高，阳虚的征象已经出现，而弦脉之象仍然存在。肺源性心脏病多见弦滑而数的脉象，这种数脉，肺肾阳虚时可见，肺有痰时亦可见，须仔细鉴别，也可能两种病机同时存在，肺肾已虚，痰热尚盛。风湿性心脏病二尖瓣狭窄者多见微细脉。
主动脉瓣关闭不全者脉象多见来盛去衰。冠心病多见于老人，脉象多弦，除非舒张压升高，大多弦而重按无力。心力衰竭还可出现一些怪脉。如脉率很快而力量不足的“釜沸”脉；舒张压很高，血管壁较硬，血管比较粗大的可见“弹石”脉；血压很高，血管壁硬而细者可见“偃刀”脉；心房颤动，脉率较慢的形如“解索”脉；脉率很快而细小的形如“麻促”脉；脉率极慢而脉律不齐者可见“鱼翔”脉或“虾游”脉；脉律不齐而脉率较快，脉来力量不弱者可见“雀啄”脉。以上十怪脉己见其八，至于“屋漏”与“虾游”相似，可能更慢一些；“转豆”与“釜沸”相似，可能力量略大于“釜沸”。可见十怪脉并不罕见，治心脏病时值得重视。心力衰竭脉诊中还有一种诊法容易被人忽视，这就是寸口脉与人迎脉的比较联系。《素问·六节脏象论》：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。”格阳属于死证，心力衰竭如见人迎脉明显盛大，而寸口脉却很细弱，二者差别很大，甚至达4倍以上者，为危重病证，须及时抢救。三部诊法多已不用，但对心力衰竭颇有应用价值。
（5）辨舌象：舌胖大或有齿印，多有水气停留，气虚阳衰；舌面大多润滑，亦水气停留之象；如兼热象或损伤津液者，可见舌面干燥，但这并不否定其气虚阳衰依然存在；舌多紫黯，大多偏淡，是阳气虚衰，血行瘀阻的表现，如兼有热象，可以出现紫红色。舌苔一般为薄白苔，兼有痰饮者多为白腻苔，肺有痰热者多见黄腻苔或灰黄腻，痰湿重者可见灰腻苔。心力衰竭已得到控制而痰湿、痰热依然存在者，其腻苔仍不能化。
（6）腹诊：腹力软，为正气不足；部分腹力偏实甚至为实，为虚实夹杂、本虚标实；鸠尾（剑突下）至中脘，按之较硬，有抵抗与压痛为“心下痞坚”腹候，此腹候表示本虚标实，标证较急；“腹胀大”腹力偏实，可能提示较快增长的腹水，亦属于标证较急；“脐下不仁”则提示肾阳虚衰严重，病情发展；胸胁苦满或心下痞硬，这是由于阳气虚衰，气血运行迟缓所致，而心下痞硬则与水饮停留也有关联。有明显水气停留的心力衰竭患者往往出现“腹满”或“腹胀满”。
（7）其他症状、体征的辨析：心力衰竭口唇多发绀，为阳气虚衰，气滞血瘀。肺源性心脏病见发绀者最多，并不表示病情十分危重。原来发绀不明显者突然发绀加重，是病情危重的征象。心力衰竭面色大多淡白或苍白，苍白者病情较重。风湿性心脏病二尖瓣病变患者多见两颧殷红，病情加重时其红色加深，切勿误认为是病情好转。危重患者临终前面红如妆，额汗如油，并非心力衰竭所独有。但心力衰竭出现这种现象，如发现早及时抢救，或有挽回希望。服大量扩血管西药者往往面色潮红，难作中医辨证依据，可通过问诊区别。心力衰竭患者有腹部痞块（肝、脾大），病程较长者为多见，乃气滞血瘀表现，可不作主症看待。
心脏病患者出现指趾欠温便是阳气虚衰的征象，如出现四肢冷则阳虚较严重，如四肢逆冷过腕、达膝则更为严重，这一体征须加重视。既喘又肿乃肺肾俱虚、气不归元，显示证情严重（参上辨气喘）。头眩与心悸并存，提示心脏功能欠佳。心力衰竭出现恶心呕吐，勿轻易认为是胃气不和小症而忽视。这可能是阳气严重虚衰，中焦阳气无力运转，阳不制阴，阴邪上递所致；或为水饮、瘀血严重阻滞，中焦气机阻塞不通，均属危重之象。如服用洋地黄者还应注意洋地黄中毒之可能。心力衰竭出现烦躁亦须重视，勿轻易认为是患者情绪不安，用些宁心重镇之药了事。此种烦躁，有可能是真阳衰败，阴邪内盛，虚阳浮越的表现，是十分危重的证候。
2．治疗 心力衰竭是一个全身性疾病，病机复杂，有真阳虚衰、元气不足、水饮停留、瘀血凝聚、气机阻滞，还有水饮凌心射肺、痰热、痰湿阻肺、肝气郁结、脾失健运、胃失和降、肾不纳气、心神不安、肺失宣肃等。在这样复杂的情况下，治疗首要任务是抓重点。重点是温阳益气、利水化饮。在此基础上灵活运用活血化瘀，宣通气机，化痰，疏肝，健脾和胃，纳气，宁心安神，宣肃肺气等方法。重点突出，主次分明，是治疗心力衰竭的指导思想。
（1）温阳：心力衰竭温阳要达到温振元阳的目的，没有其他中药能代替附子。其用熟附子，不用生附子，一般为10～20g。代表方为四逆汤。如水肿严重，不用甘草。干姜与附子配伍同用，可加强附子温阳功能，古人有“附子无姜不热”之说；有时为温化水气，附子与生姜相配，仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功，但也有副作用，即过于走散，对散寒湿、利经脉关节是有利的，对严重阳虚却不宜过于走散，须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者，必须附子与肉桂相配，肉桂温肾阳，桂附相配，相互促进，且能引火归元，使虚阳下潜。附子与咸寒的牡蛎或石决明相配，可减少附子过于温燥辛散的副作用，牡蛎既能潜阳，又能利水，对心力衰竭颇宜。