第6章 辨证分型治疗验案 (1)
“证”，原意即证据、凭证，是医师识病用药的依据，是医师通过望、闻、问、切四诊所搜集的症状和体征等资料。现代将证候简称为“证”，是指机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。这一病理本质包括疾病的原因、病变的部位、性质、邪正关系等多方面的病理特征，反映疾病过程特定阶段的本质。症状简称为“症”，虽然是明清以来由“证”演化的俗字，但现代的中医学则将二者进行了严格的界定。症状和体征是疾病的临床表现，是患者主观感觉或医师检查所获得的结果。同一症状可以出现在不同的证候之中。“病”是疾病的简称，是指有特定的病因、发病形式、病变机制、发病规律和转归的一种病理过程。同一种病可以有不同的发展阶段，故有不同的证候。
辨证论治的原则要求人们辩证地看待病与证的关系。既要重视一病可能出现的多种证候，又要关注不同的病可以出现相同性质的证候，因而临床实践中常有“同病异治”和“异病同治”的方法。相同的证候反映着相同性质的矛盾，因而可用相同的治疗方法。不同的证候反映着不同性质的矛盾，因而要用不同的方法治疗。所谓“同病异治”，就是指同一疾病，在疾病发展过程中出现了不同的病机，即所表现的证候不同，因而治疗方法也不相同。
总之，中医治病注重于病机的异同，其次才是病的异同。所谓“证同治亦同，证异治亦异”，即指相同的病机可以表现为相同的证候，不同的病机表现为不同的证候。病机体现着疾病特定阶段的病理本质，是该阶段的主要矛盾，决定了疾病在此阶段所表现的证候。显然这种针对疾病发展变化过程中，不同质的矛盾用不同质的方法进行解决的原则，就是辨证论治的精神实质。
中医临床同一种病的证型变化多端，非亲自体验不足以尽其奥，所幸有临床医案可资参考。本章收集了多位中医名家的治疗验案，如仔细阅读、深刻体会，足资临床应用。
第一节 心肌梗死
一、心气、血、阴不足
验案1
黄某，男，48岁。1974年2月20日初诊。
昨日夜餐后，左胸疼痛遂来急诊，心电图示急性前间壁心肌梗死，收入病房。患者胸闷痛彻背，咳嗽气急，汗出，四肢欠温，苔薄，脉沉细。血压13.3/7.98kPa（1kPa＝7.5mmHg），胸痹为患。
心气极虚，胸阳不宣，血行失畅，频有正气暴脱之虑。急宜养心固脱，佐以活血之品。
红参（另煎冲）9g，麦冬9g，五味子3g，炙甘草6g，黄精30g，山茱萸15g，煅龙骨（先煎）30g，红花6g，桃仁9g，当归9g。1剂。
2月21日二诊：药后四肢已温，胸闷痛见减，惟气急未平，自汗盗汗尚多，知饥欲食，苔薄腻，脉迟细。血压15.96/10.64kPa。乃心脏亏损，阳虚卫外失固，仍宗益气温阳，固脱活血之法。
党参60g，炙黄芪15g，麦冬9g，五味子3g，制附片（先煎）6g，黄精30g，炙甘草6g，酸枣仁9g，桃仁9g，当归12g，红花6g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，红参（隔水蒸、服4d）9g。稍加减服8剂。
3月1日三诊：胸中绞痛未作，时有左胸隐痛，发时短暂，胸闷，偶有心悸，头晕，口干，微汗，食欲尚佳，苔薄，脉细。凡胸痹为患，本虚标实，药后正气渐复，当宜标本同治。
党参15g，炙黄芪9g，制附片（先煎）6g，炙甘草9g，当归12g，赤芍9g，红花9g，桃仁12g，郁金9g，麦冬9g，酸枣仁9g，浮小麦30g。稍加减服15剂。
3月16日四诊：胸痛未作，左胸尚有闷胀感，两背部疼痛，头晕胀，舌边淡，苔薄白，脉小滑。此乃心阳不振，浊阴痰湿未化，上蒙则晕，非肝热也，宜前法参合瓜蒌薤白桂枝汤，以养阳逐阴，祛邪安正。
党参15g，制附片（先煎）4.5g，桂枝4.5g，全瓜蒌12g，薤白6g，枳实9g，制半夏9g，煨天麻6g，当归12g，红花9g，降香（后下）4.5g。稍加减连续服至出院。
按：本案为心气极虚，血行失畅之症，颇有正气暴脱之虑，予益气养心，固脱之剂，参以活血之品，化险为夷，属补中寓通之法。
医案出处：《张伯臾医案》
验案2
袁某，女，59岁。1976年2月12日初诊。
胸闷神倦，动则汗出，畏寒便秘，苔薄腻，脉细而迟。血压不稳。心电图示广泛性心肌梗死。
心脏虚弱而瘀滞交阻，颇虑厥脱之变。治宜扶正理气活血，佐以通腑。
人参（另煎、兑服）12g，制附片（先煎）6g，麦冬18g，山茱萸12g，全瓜蒌12g，薤白6g，制半夏9g，当归18g，红花6g，炒川黄连3g，生大黄（后下）9g。4剂。
2月16日二诊：胸闷已舒，汗止，面色灰滞转淡黄，大便得解，腻苔渐化，脉小滑。血压稳定。心电图示急性心肌梗死恢复期。此乃痰滞已化，心脏气血两亏，再拟调补为治。
党参15g，丹参18g，麦冬12g，当归15g，红花6g，炙甘草6g，酸枣仁9g，郁金9g，降香4.5g，茶树根30g。稍加减连续至出院。
按：本案为无痛性心肌梗死，症状虽不明显，但心电图示广泛性心肌梗死，证属心脏气阴两亏，血瘀痰滞交阻，方用人参、附子、麦冬、山茱萸益气养阴回阳固脱，合瓜蒌薤白半夏汤加生大黄通阳导滞，乃通补兼施，连服4剂病情趋向好转。
医案出处：《张伯臾医案》
二、胸阳不振
验案1
杨某，女，70岁。
患者于2个月前因冠心病大面积心肌梗死入院抢救，出院后，因气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀，气短，心前区隐隐作痛，两胁亦持痛不休，左手臂胀麻。伴有咳吐白黏痰，腹胀，大便干燥等症。患者精神紧张，夜寐易发惊悸。视其舌苔白腻，脉来沉弦而滑。
辨为胸阳痹阻，痰浊凝聚，心胸脉络不通则痛。治宜宣痹通阳，豁痰通络止痛。
糖瓜蒌（先煎）30g，薤白6g，半夏15g，旋覆花10g，红花10g，茜草10g，桂枝10g，丹参20g，郁金10g，木香10g，降香10g。
服5剂后，胸满、胸痛大为缓解，咳痰减少，夜睡已能成寐。又续服5剂，诸症皆安。
按：《金匮要略》将胸痹一证的病因病机概括为“阳微阴弦”四字。“阳微”即寸脉来微，主胸中阳气不足；“阴弦”，指尺脉见弦，主在下痰浊水邪反盛。《辨脉法》云：“阳脉不足，阴往乘之。”故胸阳不振，反使下焦之阴邪乘虚犯上，使心脉痹阻，气血不能。《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”因此，导致了胸痹心痛的证候发生。至于两胁疼痛的原委，亦属胸痹胁逆气冲之类。本证的治疗用温通胸阳，化痰宣痹，佐以疏肝理气通络之法。以瓜蒌薤白半夏汤、旋覆花汤及颠倒木金散三方相合。用瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹，宣化痰浊之邪；旋覆花汤活血通络止痛，斡旋胸胁之气；颠倒木金散则专以疏肝理气，而行气血之滞为特长也。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
张某，男，50岁。
患者于1972年发现高血压，一般维持在17.29～18.62/13.3kPa，时感头昏。1973年查血脂偏高。1974—1975年曾有2次心绞痛发作，但心电图正常。近来工作较忙，在入院当天中午突然胸骨后闷痛、冷痛，右手发麻，持续10min左右，经用硝酸甘油片后疼痛缓解，但4h后又有类似发作，伴呕吐，入院治疗。脉搏60/min，血压23.94/11.97kPa，形体肥胖，神志清，精神差，唇无发绀，心界不大，心音低钝，律齐，腹部无异常。心电图示急性前壁心肌梗死。胸闷憋气，胸痛，痛有定处，脉弦，舌质胖黯，边有齿痕，苔黄腻。
证属真心病，痰浊痹阻心阳。治以宣痹通阳，豁痰化浊。
瓜蒌、半夏、黄连、枳实、厚朴、失笑散、青宁丸。2剂。
二诊：药后胸闷憋气改善，胸前区疼痛已止，脉弦，舌质仍淡胖有齿痕，上述方药有效，续服7剂。
三诊：心前区疼痛未再发作，但仍时有胸闷憋气感，仍属瘀阻，心阳不振，续服上方治疗。
四诊：服上方7剂，症状消失，复查心电图示心肌梗死愈合期，按脉虚细，指末不温，舌质润，苔面薄腻根部厚腻。治以益气温阳，化瘀通络。
制附子、桂枝、黄芪、益母草、丹参、川芎、半夏、瓜蒌、苍术、甘草、大枣。
服药7剂，带方出院，门诊随访良好。
按：本病例抓住胸痹心痛，以不通则痛为主进行治疗。以瓜蒌、半夏、厚朴、枳实宽胸理气化浊；益母草、丹参、川芎等根据药理研究有明显的扩张冠状动脉作用，可使局部血流量增加，改善供血和供氧，达到宣痹通阳目的，使被损病灶逐渐恢复。但欲善其后，还得补其不足，根据中医急则治其标，缓则治其本的原则，辨证和辨病相结合，先以益气温阳，待阳气来复后，当加入化瘀通络之药，非此法难以收效。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—张志雄
验案3
张某，男，49岁。1972年3月10日初诊。
5d前，突发咽紧喉痒，胸中满闷，脘腹胀痛，恶心呕吐，急诊，心电图示后壁心肌梗死，血压为零，经抢救，症见好转。血压尚低（9.31/6.65kPa），胸痛彻背，恶寒蜷卧，四肢厥冷，神疲乏力，面色苍白，唇甲皆青，尿频清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟，微弱不起。
辨证为胸阳不振，寒邪太盛，气失宣达，心脉闭阻。治以回阳救逆，益气复脉。
制附子15g，干姜10g，肉桂2.5g，白术15g，红参25g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，五味子10g，生姜10g，炙甘草10g。3剂。水煎服。
3月14日二诊：胸痛顿轻，恶寒大减，血压渐升（11.97/7.98kPa），脉来较前有神，此时“心于阴中求阳”，改拟益气养阴，通阳复脉。
人参25g，麦冬25g，五味子10g，制附子10g，干姜10g，炙甘草10g。6剂。水煎服。
3月23日三诊：胸痛续减，气足转温，唇甲红润，二便改善，血压逐增（13.83/9.31kPa），舌淡红，苔薄，脉缓，重按略嫌无力，再平补气血，通阳复脉。
党参25g，麦冬10g，生地黄15g，丹参20g，桂枝10g，生姜10g，大枣5枚，炙甘草15g。10剂。水煎服。
4月7日四诊：基本康复，气力觉充，血压回升（14.63/10.64kPa），时有轻微胸痛，再以上方加瓜蒌20g，薤白15g。续进10剂，症状消失。
按：本例厥心痛，为阳气衰极，阴邪痹阻所致，当务之法，通阳复脉，初诊用回阳救急汤，使阴消阳长；二诊以四逆汤合生脉散，使阴阳相济；三诊投炙甘草汤加减，使阴平阳秘；四诊依原方加瓜蒌、薤白，再振胸阳。如此施治，远筹两全，阴阳平衡，不致偏伤。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案4
张某，男，42岁。1975年8月11日初诊。