第6章 辨证分型治疗验案 (2)
患者以“心绞痛、心肌梗死”收住入院，经住院治疗一段后，病情基本稳定。但心前区常感闷痛，右手臂有时有麻木感，汗多，尿少。8月11日突然胸痛彻背，呼吸困难，心慌心悸，恐慌万状。中医会诊，见舌体光红，口唇紫红，巩膜充满血丝，指头胀红，脉律不齐，左手伏匿，右手迟缓。
辨证为气滞血瘀、血行不畅之证候。故处通阳化气、活血化瘀之方治之。
桂枝9g，赤芍9g，白芍9g，甘草3g，茯苓9g，白术9g，丹参24g，川芎12g，红花9g，降香12g，浮小麦24g，龙骨24g，牡蛎24g，何首乌9g，石菖蒲9g，瓜蒌9g，薤白9g，姜半夏9g。2剂。隔日1剂。
8月15日二诊：诸症大减，喜形于色，脉气转和。原方4剂，隔日1剂。
8月25日三诊：患者经过服药，病情逐渐好转，准备出院疗养，要求将原方药带回服用，治疗至此告一段落。
按：本案证属气滞血瘀、胸阳闭阻。病情已急，速进通阳化气、活血化瘀之剂以挽回之。方中桂枝、龙骨、牡蛎、瓜蒌、薤白、半夏宣痹通阳，使气行血行，通则不痛；更以石菖蒲、何首乌、浮小麦等敛阴止汗。
医案出处：《刘星元临证集》
验案5
杨某，女，78岁。1979年2月12日初诊。
因急性心肌梗死，在外院治疗5日后，请郭士魁大夫会诊治疗。现症见：精神萎弱，气短，胸闷，出汗，肢冷。检查：舌质黯红，苔黄腻，脉细数。
辨证属真心痛，心阳亏虚，心脉阻滞，夹有脾胃积滞。治以益气活血，佐以和胃化滞。
党参15g，生黄芪12g，白术10g，当归15g，川芎10g，玉竹12g，郁金15g，五味子10g，柏子仁10g，莱菔子10g，神曲12g，炙甘草10g。
2月19日二诊：进上方一般情况好转，已下地活动，仍有胸闷发憋，活动时感气短，心悸，舌质黯尖红，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱。予以益气活血，理气复脉之剂。
党参15g，生黄芪15g，丹参15g，当归12g，红花10g，玉竹15g，五味子10g，石菖蒲12g，木香6g。
2月26日三诊：服药后精神好转，能在室内活动。畏寒，活动后气短、心慌均减轻，食欲有进步，睡眠好，舌质黯苔薄白，脉弦细。
上方加淫羊藿10g，巴戟天10g。上方服用7剂，无明显胸闷、气短，活动较前增加，二便调，睡眠可，准备带药出院。
按：本例高龄真心痛，素体肾亏，心气不足。气为血帅，气虚则血瘀，血脉瘀阻，不通则痛而发为真心痛。自觉胸闷，气短，精神萎弱，畏冷，乏力，乃属阳虚，心气不足，血脉瘀阻；舌质黯为血瘀之证；舌苔黄腻为脾胃积滞运化失司之象。予以益气活血，佐和胃化滞之剂。党参、黄芪益气；丹参、川芎活血通脉；玉竹、柏子仁、五味子养心阴；白术、木香、莱菔子、神曲和胃化滞；郁金理气；当归补血汤养血荣心；淫羊藿、巴戟天补肾；炙甘草补中调和诸药。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》
验案6
冯某，男，65岁。1990年2月4日初诊。
急性前壁心肌梗死，心绞痛3d。患者有“冠心病”3年余，经常胸闷气窒，甚或胸部绞痛，心悸阵作，一直以西药治疗。3d前开始心前区绞痛明显加剧，不仅程度较以往严重，而且发作频繁，缓解时间短，持续时间长。昨晚因胸痛剧烈入某医院急诊，诊断为“急性前壁心肌梗死”，救治3d，病情仍无明显好转。前往会诊，诊见心痛时作，痛势颇剧，心烦不安，肢冷唇青，脉象微弱。
辨证属心阳不运，阴寒凝滞，心脉痹阻，有亡阳厥脱之虞。治法以急拟温阳散寒，活血通脉。
淡附子10g，红参10g，五味子5g，黄精15g，细辛4g，桂枝6g，丹参12g，川芎10g，赤芍10g，干姜3g，甘草3g。3剂。每剂煎2次，每日服药3次。
二诊：服药3剂后胸痛即止，肢冷转温，脉有起色，精神亦转安宁。改以益气养阴，通阳复脉善后。
红参10g，麦冬10g，五味子5g，桂枝6g，丹参20g，生地黄12g，阿胶（烊化、兑服）10g，山茱萸15g，干姜3g，炙甘草10g。7剂。
以本法调理，2周后病情即趋稳定，至今未再复发。
按：本案患者冠心病3年余，心前区绞痛明显加剧3d，乃阴阳偏颇，气血运行涩滞，则聚痰生瘀，痰瘀交阻，闭塞气机，阻滞心脉所致；诊时心痛时作，痛势颇剧，心烦不安，肢冷唇青，脉象微弱，则为心阳不运，阴寒凝滞，心脉痹阻，亡阳厥脱渐至之象，故急当回阳救逆，选用参附汤加味，加细辛、干姜，五味子、黄精敛阴配阳，桂枝、丹参、川芎、赤芍温通血脉。3剂后阳气回复，血脉渐通，故胸痛即止，肢冷转温，脉有起色，精神亦转安宁。改以生脉散合炙甘草汤益气养阴，通阳复脉善后，终使病情稳定。心绞痛、心肌梗死属中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，主要病机是阴阳气血虚衰，导致阴阳偏颇；发作时主要表现气血运行失调，痰瘀痹阻。该病例辨证准确，故收效明显。
医案出处：《名老中医经验集》—王灿辉
三、气滞血瘀
验案1
陈某，男61岁。1974年2月7日初诊。
胸骨后刀割样痛频发4d，心电图提示：急性前壁心肌梗死。症见胸痛引襞彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便3日未解，苔白腻，脉小滑。
阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛。
《金匮》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意。
瓜蒌9g，薤白6g，桃仁9g，红花6g，丹参15g，郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。6剂。
2月13日二诊：胸痛5日未发，胸闷亦瘥，面部仍有灰滞之色，大便4日未通，苔薄腻，微黄中剥，脉小滑。痰瘀渐化，心阳亦见宣豁之机，还宜通寓补，以其本虚标实故也。前方去香附、郁金、山楂，加炒酸枣仁9g，生大黄（后下，后改用制川大黄）3g。9剂。
2月21日三诊：胸闷胸痛已罢，便艰，苔腻已化，舌红，脉弦小，心电图提示：急性前壁心肌梗死恢复期，病后心阴耗伤，拟补中寓通，以图根本。
太子参15g，麦冬9g，五味子3g，炒酸枣仁9g，浮小麦30g，炙甘草6g，丹参15g，当归9g，桃仁6g，红花6g，火麻仁（杵碎）12g。10剂。
按：本例痰滞交阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白汤加味，通阳散结豁痰化瘀，服15剂症状消失；心电图提示急性前壁心肌梗死恢复期，生脉散益气养阴调治。住院2d，未用西药。
医案出处：《张伯臾医案》
验案2
田某，女，63岁。
患者在1966年体检发现高血压，伴有头痛、头昏，血压最高达29.26/14.63kPa，间断服复方降压片尚可控制症状。1976年开始经常发病，心前绞痛。发病前1日，下午饱餐后上腹部疼痛如绞，曾用阿托品等无效，每天上午阵发性绞痛加剧伴呕吐、便秘。2次急诊，以腹痛待查入院。经心电图检查，诊为急性下壁心肌梗死。
证属真心痛气滞血瘀型。治宜活血化瘀，豁痰通络。
益母草15g，丹参15g，川芎9g，瓜蒌15g，半夏15g，枳实9g，黄连1.5g，失笑散9g，青宁丸9g。
二诊：服药7剂，心绞痛未发作，4d后腹痛消失，精神好转，大便通畅，心电图示心肌梗死演变期，原方不动，继服7剂。
三诊：2周后偶有胸闷憋气，指末不温，脉细无力，厚腻虽化，舌质仍偏红。属于气阴两虚之证。宜益气养阴，化瘀通络。
南沙参、北沙参各15g，麦冬9g，五味子3g，石斛15g，丹参15g，川芎9g，苏木9g，桂枝9g，生地黄15g。
药后症状消失，原方续服以巩固疗效，出院。
按：心肌缺血坏死，与气滞血瘀的理论是相吻合的。所用丹参、川芎、益母草均有祛瘀生新之功，川芎为血中气药，走手足厥阴二经，能增强活血之效。如心痛甚者，加失笑散（冲服）、瓜蒌、半夏、厚朴、枳实以豁痰化浊，理气行滞。心肌梗死患者在进入恢复期时，往往表现为阳损及阴、阴损及阳的阴阳失衡状态，因此后期多以益气温阳的方法来调治，通常以生脉散为主方，其中以南北沙参养肺胃之阴，麦冬除滋养心营之外，尚有兼清胃热之功，五味子收敛之品，该方一补、一清、一敛，恰到好处。桂枝一药，温经通阳有独特之功，配生地黄滋养心液，又可免除桂枝之温燥。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—张志雄
验案3
王某，41岁，男。1975年1月13日初诊。
患者经常头晕头痛，胸部疼痛，疲乏无力，在某医院心电图诊断为陈旧性心肌梗死，频发室性期前收缩。现在胸痛胀闷以左侧为主，心悸，梦多，胃痛泛酸，大便2日1次，腰痛（曾诊断腰椎骨质增生）。舌质嫩，舌边齿印，脉间歇三五不调。
治宜宽胸理气，通阳化瘀。拟用瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤合方加味治之。
全瓜蒌12g，薤白9g，姜半夏9g，茯苓9g，杏仁6g，甘草6g，远志9g，侧柏叶9g，石菖蒲9g，丹参15g，玄参9g，糖人参6g，桔梗9g，五味子1.5g，麦冬9g，枳壳9g。3剂。隔日1剂。
1月20日二诊：胸脘胀痛发闷感减轻，头晕较前好转。仍梦多，便干。舌心润腻，脉大间歇消失。1月13日处方基础上加龟甲9g，龙齿9g。3剂。隔日1剂。
2月22日三诊：诸症大减，精神好转，胃脘微胀，脉气调匀无间歇。1月13日原方3剂，隔日1剂。
按：本案陈旧性心肌梗死患者，仍有胸闷胀痛，心悸梦多，舌质嫩，舌尖有齿印，脉象间歇，三五不调，有本虚标实之象，胸闷胸胀属于宗气不畅，血脉不活，因此，治疗首在调气，气开血畅，胸痛、胸闷就会好转，其余症状如心悸、梦多、腰痛、大便不畅、胃脘疼痛、泛酸往往会随着主症的好转而消失。初诊用瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳；茯苓杏仁甘草汤和中利水，开肺化痰；远志、石菖蒲宁心开窍；生脉散益气养阴。二诊加龟甲、龙齿养心安神。
医案出处：《刘星元临证集》
验案4
陈某，男64岁。
高血压病史15年，近2月来反复发作心前区疼痛似刀割，全身冷汗，活动及劳累后加剧，当地医院诊断为“冠心病”。来院当天复查心电图为急性前壁心肌梗死。
中医会诊：患者体型肥胖，心前区疼痛如刀割，大汗淋漓，大便干，舌质紫黯，舌边缘有瘀斑，苔白腻，脉弦滑数。
证属真心痛，阳微厥逆，气滞血瘀型。
人参，附子，龙骨，牡蛎，桂枝，益母草，丹参，川芎。
服药后，症状明显改善，守方不更，再进3剂，复查心电图为前壁心肌梗死演变期。由于舌黯转润，苔腻亦化，即改用益气养阴，化瘀祛浊方法以善其后。