第6章 辨证分型治疗验案 (4)
心跳气短，低热缠绵，已半年余。左前胸隐痛，彻背，不能侧卧，自触脉搏不时停跳，中西医治疗，略有好转。近因工作繁忙，致失眠，纳呆，呕恶，左前胸热痛或沉闷不舒，心跳气短，上四楼须休息3次，脉沉涩，偶有结、代脉。
辨证为心气不足，营血失和，神明为之不安。治以益气养心，调营和血，以安神明。生脉饮合炙甘草汤加减。
党参25g，麦冬25g，五味子10g，生地黄20g，远志15g，石菖蒲15g，炙甘草15g，生牡蛎20g，当归20g，白芍15g，半夏15g，大枣10枚。3剂。水煎服。
9月11日二诊：服上方3剂，左前胸仍隐痛，偶发刺痛，心悸气短，有不自主之感，睡眠多梦，惟胃中呕恶已除。脉象如故。心气不足，脉络失畅，多夹血瘀，服药无大效，未用化瘀之品故也。
党参25g，麦冬25g，桂枝10g，半夏15g，川芎15g，赤芍15g，瓜蒌15g，薤白10g，丹参25g，郁金10g，石菖蒲15g，炙甘草15g，炒酸枣仁15g。水煎服。
9月24日三诊：上方服6剂，心悸略稳，无不自主之感。但左前胸热痛如故。脉沉缓，无结、代脉。血瘀未化，不通则痛，原方续进，重用透络化瘀之品。
党参35g，生地黄20g，麦冬25g，桂枝10g，川芎15g，赤芍15g，瓜蒌15g，薤白10g，郁金10g，石菖蒲15g，降香15g，没药15g，炒酸枣仁15g，炙甘草15g。6剂。水煎服。三七粉25g，随煎剂冲服。
10月5日四诊：服药颇应，心悸已平，胸痛消失，睡眠转佳，脉沉缓，无结、代象。原方加减，去桂枝，加甘松10g，沙参20g。20剂。
11月16日五诊：服药后效果明显，诸症悉失，惟略感胃胀。脉沉缓有力。按五诊方去桂枝，加焦三仙各30g。
1978年2月来诊，自诉上四楼已不心跳气短，病已治愈。
按：本案为心气虚夹瘀之证。因其血瘀，故初诊用益气养心法乏效，后重加活络化瘀之品，病明显好转。共服70余剂方心全功，可见“新病气结易开，久病血瘀难化”。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案2
韦某，女，24岁。1977年2月7日初诊。
心胸发闷，心急、心烦、心慌，尤其午睡后病情较重，两侧头痛，记忆减退，时间已久，时轻时重，脉大小不齐。西医诊断为心动过速（140/min）。
治宜复脉、开胸、通阳化气。拟用芍甘汤、柴胡龙牡汤、炙甘草汤结合论治。
白芍24g，炙甘草9g，柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，龙骨15g，牡蛎15g，麦冬9g，生地黄9g，火麻仁12g，大枣9g，桂枝9g，阿胶（烊）6g，党参9g，生姜4.5g。另取朱砂0.6g，琥珀1.2g，共研粉面分2次冲服。4剂。隔日1剂。
2月24日二诊：服药时间稍好，停药时又犯。脉右急左缓，舌体水肿，舌面润滑。2月7日处方加远志9g，瓜蒌9g，薤白9g，石菖蒲9g。4剂。隔日1剂。
3月6日三诊：药后症状大减，脉缓静，舌正常。按2月7日方，2月24日加味，各药加量至4倍，研细面，装碗中，放在笼上蒸2～3h，待凉后，炼蜜为丸，每丸重9g，每次服1丸，每日2次。
按：患者胸闷心悸，兼两侧头痛，长期不愈，脉象大小不齐。按胸中为宗气所聚之处，宗气不足或宗气滞塞，都会出现胸闷证候。心主血脉，心血与宗气失调，往往出现脉律不齐、心慌、心急、心烦等证候。头部两侧属少阳经，两侧头痛，是少阳经脉不通所致。处方采用芍药甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤合方。芍甘汤，主治营血受伤，肢挛厥逆；柴胡龙牡汤，主治胸满烦惊，神不内守；炙甘草汤，主治脉结代心动悸。三方配合为用，以治胸闷、心悸、侧脑疼痛、心动过速之证。服药病安，但停药病又发作。故二诊时，加用石菖蒲、远志、瓜蒌、薤白以鼓舞胸中阳气。药后证候大减，脉亦转和。患者因去外地，故配丸剂缓服。
医案出处：《刘星元临证集》
验案3
任某，女，78岁。1974年7月16日初诊。
发作性心悸16年，胸闷2个月，恶心呕吐1周。患者16年前因阵发性心悸，胸闷憋气在某院诊为“冠心病”，后间断服中药治疗。
2个月前，因劳累后突感心悸、胸闷、心前区紧缩感，速来我院门诊，以冠心病、心律失常、疑发室性期前收缩、完全性左束支传导阻滞、心功能不全收住内科病房。入院后经利尿、扩血管及抗心律失常等药物治疗，病情好转，近1周出现恶心呕吐，不能进食。现脘腹满闷，神疲乏力，恶心呕吐，不能进食，腹胀便秘，舌苔垢腻微黄，脉细弦结代。
辨证属心气虚损，脾胃升降失调。当务之急，治宜调理脾胃升降气机。方拟香砂六君子汤加味。
砂仁（杵碎）6g，太子参20g，茯苓18g，半夏10g，枳壳6g，灶心土（先煎）6g，焦麦芽、神曲各12g，当归15g，火麻仁12g，郁李仁12g，柏子仁15g。6剂。水煎服。
7月23日二诊：服药6剂后，症状明显改善、恶心呕吐消失，每餐可进食一两仍腹部胀满，便秘。舌苔腻，脉弦细略滑、偶见结代。治疗仍循原法，更增益气之品。
红参（另煎、兑服）6g，太子参30g，砂仁（后下）6g，茯苓18g，炙甘草12g，当归15g，焦三仙各10g，藿香、佩兰各（后下）10g，半夏10g。6剂。
7月30日三诊：上方服6剂后，胃肠症状及室性期前收缩、完全性左束支传导阻滞消失。自行停服中药1周后，上症复发，室性期前收缩增多，23/min，原方继进6剂，症状渐平。经用中药治疗1个月后，病情稳定，心电图示室性期前收缩及完全性左束支传导阻滞消失，病情好转出院。
按：患者虽为冠心病、心律失常，但临床表现以中气虚弱，脾胃本虚，升降失司，以致气乱瘀中，清浊相干。本着“有胃气则生，无胃气则死”的原则，扶其脾胃，调其升降，投以香砂六君子汤加减，健脾理气，和胃止呕，使脾升胃降，脾健呕止，脘胀减轻，大便通畅，室性期前收缩及完全性左束支传导阻滞消失。
医案出处：《李介鸣临证验案精选》
验案4
陈某，男，68岁。
心前区憋闷疼痛2年余，伴心悸气短。患者胸闷气短，自汗心悸，时有心前区隐痛，活动后发作明显，历时3～5min缓解，失眠烦躁，神疲乏力，大小便正常，舌苔淡紫，苔薄白，脉弦细，偶有结代。
证属心气不足，心失所养。治宜益气养心，安神。
饮食当以清淡为主，不宜食膏粱厚味及动物内脏食物。
党参15g，麦冬10g，五味子6g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，太子参10g，丹参15g，炙甘草10g，龙骨25g，浮小麦10g，大枣4枚，全瓜蒌10g，法半夏10g。10剂。每日1剂，水煎，分2次温服。
二诊：胸闷气短，心前区隐痛减轻，神情较前安稳，尚疲乏，夜寐不实，动则易汗，舌质淡黯，苔薄白，脉细弦，偶有结代。守前方加酸枣仁10g。10剂。每日1剂，水煎，分2次温服。
三诊：患者体力日渐恢复，胸闷心悸基本改善，心绞痛及期前收缩发作次数明显减少。药见疗效，故守法守方再连进10剂。每日l剂，水煎，分2次温服。
四诊：心绞痛未再发作，心律齐，余症改善，舌质淡，苔薄白，脉细稍弦。复查心电图示窦性心律，大致正常心电图。
嘱停服煎剂，改服补中益气丸合天王补心丹以巩固疗效。
按：冠心病在中医学中属于“胸痹”“胸痛”“真心病”等范畴。冠心病的病因病机为“本虚标实”，且尤以虚证者多。从正气论，常为心、肾、肝、脾四脏的虚损为本，从邪气论主要为气滞、血瘀、痰浊、寒凝的痹阻为标。心阳不振则血行不畅，致心阳痹阻；脾虚不运，则痰浊内生；肾阳不足，则心阳痹阻；肾阴亏虚，则心脉失养。以上不论何种病机，轻者痹阻致胸闷，重者不通致心痛，甚者出现虚脱之危症。本病的治则，大凡温阳补气，通阳宣痹，化浊豁痰，益气养阴，活血化瘀诸法。张师认为，治本病不宜一味活血化瘀，因过之则损心气，且本病尤为虚证居多，故治疗多以攻补兼施，加减临证变通，每治而取得良效。本例患者临床以胸闷气短，心悸自汗为主证，偏于气阴两虚，投养心定志汤，去川芎、延胡索、桂枝，加党参、酸枣仁、浮小麦、全瓜蒌、法半夏。方中党参、太子参补益心气，茯苓健脾养心，石菖蒲、远志豁痰开窍，全瓜蒌、法半夏宣痹化痰；龙骨、酸枣仁镇静安神，麦冬、五味子酸甘化阴以养心阴；浮小麦、炙甘草、大枣均为养心安神，和中缓急。全方合用，补中有通，通中有补，标本兼顾。连投诸药，使病者诸症缓解，而获良效。
医案出处：《张志钧验案精选》
验案5
康某，女，27岁。1997年10月8日诊。
患者5年前有农药中毒史，时有怔忡、头晕。近1年来，心悸加重，伴胸闷气促，肢体倦怠，食欲不振，精神萎靡，肌肤水肿，夜多梦魇，心率40/min，血压7.98/4.66kPa，心电图检查为窦房结内游走心律、频发逸搏、偶发房性期前收缩并伴心肌劳损。诊其脉迟而细涩，间有结代，舌淡边有齿痕。
证属心阳虚弱，脾土衰败。治当温阳复脉，扶脾健运。
党参30g，附子10g，桂枝10g，黄芪30g，黄精30g，炙甘草30g，丹参15g，龙骨15g，茯苓15g，半夏12g，陈皮10g，神曲12g。5剂。
10月16日二诊：心率50～60/min，血压14.63/11.31kPa，诸症大减，仅偶见心悸。上方加山药30g，龙眼肉25g，连服20剂，诸症均失，平时心率60/min左右，活动后增至70/min左右，心电图检查：心室率一般为60/min，律齐。患者已能参加轻微劳动。
医案出处：《张鹳一医案医话集》
验案6
周某，女，64岁。1996年7月28日初诊。
心慌水肿1年余，近因天气炎热，又执炊多汗，顿觉头晕眩欲扑，心摇摇欲坠，诊其脉三五不调，俨似雀啄，观其舌中有白苔，边尖略红。心电图示频发性室性期前收缩、心肌供血不足。
辨证：元气因暑蒸而虚脱，阴液亏而不得濡润，遂致心主受累，而见 脉结代、心动悸之病。治当急用益气补元以救燃眉；次以益阴和阳，宁心 安神。
西洋参10g，党参30g，五味子10g，麦冬15g，龙骨30g，山茱萸15g，酸枣仁15g，茯神15g，核桃仁10g。水煎2次，分3次服。并嘱其移居清凉之处，防暑静养。3剂。
8月1日二诊：心慌渐平，头已不晕，精神、体力渐强，脉搏仍有间歇，面部时有水肿，纳差口干。
太子参30g，炙甘草15g，玉竹15g，麦冬15g，五味子10g，生地黄15g，阿胶（烊化、兑服）12g，茯苓20g，陈皮10g，鸡内金12g，山楂12g。
连服15剂。心慌已止，诸症均失，脉搏偶见歇止，乃于上方加柏子仁、丹参以养心安神。又服15剂后，复查心电图已大致正常，随访2年未复发。
医案出处：《张鹳一医案医话集》