第6章 辨证分型治疗验案 (3)
按：本案患者体型肥胖，心前区痛如刀割，舌有瘀斑，苔白腻，脉弦滑，有痰瘀阻络之象，但患者大汗淋漓，脉数，有欲厥脱之象。证属阳微厥逆，气滞血瘀，故以丹参、川芎、益母草活血通络，桂枝温通心阳，人参、附子、龙骨、牡蛎益气温阳固脱，服药后症状明显改善，用益气养阴，化瘀祛浊法善其后，用药丝丝入扣，步步有法。
医案出处：《医海涓聚》—张志雄
四、痰瘀阻滞
验案1
胡某，男，44岁。1976年4月1日初诊。
真心痛，汗出，肢冷，脉来弦细，苔白滑腻。心阳不振，气滞血瘀，痰湿痹阻，心脉不通。
急拟通阳宣痹，豁痰开窍，活血化瘀。
川桂枝12g，白芍9g，厚朴3g，苍术6g，南沙参9g，蒺藜9g，藁本6g，远志6g，郁金9g，竹沥、半夏各6g，焦谷芽、麦芽各9g，大枣10枚；冠心苏合丸每日2次，每次1粒。7剂。
二诊：服药后疼痛消失，胸闷憋气，乏力纳呆，脉弦细弱，苔薄白质嫩胖，心脉渐通，仍守前意。
川桂枝9g，石菖蒲9g，远志3g，牛膝9g，白术9g，丹参12g，白芍9g，降香（研末、冲服）12g，陈胆南星6g，炙甘草3g，大枣10枚；每次冠心苏合丸（冲服）1粒。14剂。
三诊：诸症均减，心电图明显改善，苔薄脉细弦，治拟益气养心、通阳活血以善其后。
党参12g，焦白术9g，全当归12g，白芍9g，桂枝6g，川芎6g，丹参12g，郁金9g，远志6g，炙甘草6g，大枣10枚，焦谷芽、麦芽各9g。14剂。带药出院。
按：患者因急性前壁心肌梗死，并发休克，心力衰竭急诊入院。经抢救后心力衰竭控制，但心电图Q波宽而深、ST段抬高、T波倒置，胸痛，汗出肢冷。脉证合参属心阳不振，心脉瘀阻，为真心痛，按急则治其标，缓则治其本之意，先拟通阳宣痹，活血化瘀，豁痰开窍。待心脉逐渐畅通，症状缓解则以益气养心，通阳活血以善其后，巩固疗效。所以药随症变，灵活机动，抓住本质，急缓有序。
医案出处：《张志雄医案选》
验案2
唐某，男，47岁。
3年前发现高血压，一般在17.29～19.95/11.97～13.3kPa，伴失眠，头昏，头痛，服复方降压片可控制，今年2月份曾发生心前区疼痛，未经治疗而缓解，1周前无明显诱因出现阵发性胸骨后压榨性痛，1日发作数次，每次3～5min。
在单位医务室认为系胃炎、胃痉挛，服阿托品、溴丙胺太林等药物无效，当天来院急诊。胸闷憋气，胸膺两乳间疼痛，心痛彻背，疼痛呈持续性，且阵发性加剧，向左肩背部放射，上腹部胀痛，大便干，头昏，心慌，气急，出冷汗而住院。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
体检：体温37.5℃，脉搏76/min，血压16.49/11.17kPa，神志清，口唇、指、趾无发绀，心界不扩大，第一心音减弱，律齐，无病理性杂音，A2＞P2，肺部未闻及干、湿啰音，剑突下压痛。心电图：急性前壁心肌梗死，其中V2导联ST抬高0.5mV。诊断为真心痛（中医）；急性前壁心肌梗死（西医）。
辨证为阳明腑证。治宜攻里通下，祛瘀化浊。
生大黄，厚朴，枳实，黄芩，法半夏，瓜蒌，石菖蒲，川黄连，吴茱萸，丹参，失笑散。
二诊：服药后诸症大减，脉转弦滑，舌质较润，黄腻苔较前亦化其半，复查心电图符合心肌梗死演变期，当予养阴益气，化瘀通络，稍佐调理脾胃之品。服14剂后，病情稳定。
按：本案患者初期表现为胸闷憋气，其后心痛彻背，胸膺间疼痛，上腹部胀满，大便干，结合脉症舌象分析，脉弦主痛主实，滑为痰浊，数则有热，舌质红苔黄腻，证属痰浊交结，痰热互阻腹中，故从阳明腑证治之，以大黄、枳实、厚朴通腑泄热，瓜蒌、法半夏、石菖蒲化痰祛浊兼通心气，丹参、失笑散和营理气止痛，黄连、吴茱萸和胃降逆，投药7剂，诸症减轻。总之六腑以通为用，阳明腑证则非通不治，但一味攻下通腑易伤正气，当因势利导，在病情稳定，诸症轻减，处于恢复阶段时，当以益气养阴，兼顾脾气，方能达到巩固疗效之目的。
医案出处：《医海涓聚》—张志雄
验案3
陈某，男，61岁。1974年2月7日初诊。
胸骨后刀割样疼痛频发4d，心电图提示急性前壁心肌梗死，收入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便3日未解，苔白腻，脉小滑。
阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛。《金匮要略》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意。
瓜蒌9g，薤白6g，桃仁9g，红花6g，丹参15g，郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。
2月13日二诊：胸痛5日未发，胸闷亦瘥，面部仍有灰滞之色，大便4日未通，苔薄腻微黄中剥，脉小滑。痰瘀渐化，心阳亦见宣豁之机，还宜通中寓补，以其本虚标实故也。
前方去香附、郁金、山楂，加炒酸枣仁9g，生大黄（后下，后改用制川大黄）3g，9剂。
2月21日三诊：胸闷胸痛已罢，便艰，苔腻已化，舌红，脉弦小，心电图提示：急性前壁心肌梗死恢复期，病后心阴耗伤，拟补中寓通，以图根本。
太子参15g，麦冬9g，五味子3g，炒酸枣仁9g，浮小麦30g，炙甘草6g，丹参15g，当归9g，桃仁6g，红花6g，火麻仁（杵碎）12g。10剂。
按：本案痰滞交阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结豁痰化瘀，服15剂症状消失；随后选用生脉散益气养阴调治善后。张氏治黄某为心气极虚，血行失畅之症，颇有正气暴脱之虞，予益气养心固脱之剂，参以活血之品，化险为夷，属补中寓通之法。
医案出处：《张伯臾医案》
验案4
何某，男，56岁。1978年2月16日会诊。
患者因突然胸骨后痛，憋气，心慌，气短，出汗，诊断为急性心肌梗死。住院3d，经抢救病情稍稳定。现仍左胸痛，胸闷，气短，乏力，腹胀纳少，大便不畅，舌胖黯苔白腻，脉沉细左寸弱。
辨证为真心痛（气虚血瘀痰浊）。治宜益气活血，健脾化浊。
生黄芪20g，党参20g，丹参15g，当归12g，红花10g，荜茇12g，高良姜10g，陈皮10g，厚朴6g，神曲12g，香附15g，姜黄12g，红参（另煎、兑服）5g。
2月23日二诊：进前方，胸痛缓解，胸闷气短减轻，大便1～2日1行，腹胀减轻。舌胖黯，苔薄白，脉沉细。宗上方加瓜蒌20g，薤白12g。继服。
3月2日三诊：服药后胸闷、胸痛完全缓解，大便通畅，无腹胀、气短，乏力好转，睡眠可，上方继服。
按：本案真心痛，正气已伤，心气不足，自觉胸痛，胸闷心悸，气短乏力，舌质胖黯为胸阳不振，气滞血瘀；气虚脾胃失和，运化失司，痰浊阻滞，症见苔腻，腹胀、大便不爽。予以益气活血化瘀，健脾化滞之剂。黄芪、党参、人参补气；丹参、川芎、红花、当归、姜黄活血化瘀；香附、陈皮、厚朴、神曲健脾行气化浊；瓜蒌、薤白宽胸散结，化浊通便。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》
验案5
张某，男，50岁。
患者于1972年发现高血压，一般在17.29～18.62/14.63kPa，时感头昏。1973年查血脂偏高，1974—1975年曾有2次心绞痛发作，但心电图正常。近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际，突然胸骨后闷痛，冷汗，右手发麻，约持续10min，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4h后又有类似发作，伴呕吐，入院治疗。
体检：体温37.5℃，脉搏60/min，血压17.29/11.97kPa，形体肥胖，神志清，精神差，唇无发绀，心界不大，心音低钝，律齐，A2＞P2，腹部无异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.3～0.5mV，V1～V4 T波双相。诊断：急性前间壁心肌梗死。胸闷憋气，胸痛痛有定处，脉弦，舌质胖黯，边有齿痕，苔黄腻。
辨证属真心痛，痰浊痹阻心阳。治以宣痹通阳，豁痰化浊。
瓜蒌、半夏、黄连、枳实、厚朴、失笑散、青宁丸。
二诊：药后胸闷憋气改善，胸前区疼痛已止。脉弦，舌质仍淡胖有齿痕。上述方药有效，续服7剂。三诊：心前区疼痛未再发作，但有时仍有胸闷憋气感。仍属瘀阻，心阳不振，续服上方治疗。四诊：服上方7剂，症状消失，复查心电图，示心肌梗死愈合期，但按脉虚细，指末不温，舌质润，苔薄白腻，根部厚腻。
治以益气温阳，化瘀通络。制附子、桂枝、黄芪、益母草、丹参、川芎、半夏、瓜蒌、苍术、甘草、大枣。服药7剂，带方出院，门诊随访良好。
按：本案先以宣痹通阳，豁痰化浊之法，后以益气回阳，化瘀通络，攻补兼施。
医案出处：《医海涓聚》—张志雄
五、其他证候
验案
成某，男，71岁。1976年6月21日初诊。
左胸阵发性刺痛2d，大便秘结7日未通，口臭且干，心悸。舌边红带紫，苔白腻，脉弦大小不匀。心电图示急性前壁心肌梗死，伴有多发性房性期前收缩及偶发性室性期前收缩。
证属劳伤心，湿滞热瘀交阻。治以宣清热通腑，活血祛滞。
黄连4.5g，制半夏12g，全瓜蒌2g，厚朴9g，枳实15g，生大黄（后下）6g，当归24g，川芎9g，红花6g，失笑散（包煎）9g，苦参15g。稍加减连服5剂。
6月26日二诊：动则左胸作痛，大便已解2次，口不干，但舌苔腻中灰未化，脉虚弦。痰湿瘀热，虽减未化，心脏气血流行未畅，再宜前法出入。
苦参15g，制半夏12g，全瓜蒌12g，厚朴9g，枳实12g，制川大黄9g，当归18g，川芎6g，石菖蒲9g，失笑散（包煎）9g。7剂。
7月3日三诊：左胸闷痛未发，便秘4日未通，夜间惊惕，烦懊不宁，舌苔厚腻已化，脉弦滑。热瘀尚未尽化，心阴亦见耗伤，宜养心清热活血化瘀。
北沙参15g，麦冬15g，生栀子9g，苦参15g，丹参15g，当归15g，降香4.5g，石菖蒲9g，失笑散（包煎）9g，磁硃丸（夜间吞服）6g。7剂。
7月10日四诊：左胸痛未发，头晕，大便间日1次，质软，夜寐较安，有时惊拢，心电图示前壁心肌梗死恢复期，脉弦小，苔腻净化，舌质边紫。痰热已清，心阴渐复，再宜养心安神活血。
北沙参30g，麦冬18g，五味子4.5g，茯苓9g，丹参15g，赤芍12g，红花6g，郁金9g，龙齿（先煎）24g，火麻仁（杵碎）24g。
按：本案前阶段属湿热瘀滞交阻，用泻心汤合小承气汤加减，后阶段以心阴虚而兼络瘀肠燥为主，以生脉散合清化通瘀之品，为先通后补之法。
医案出处：《张伯臾医案》
第二节 心律失常
一、心气、血、阴不足
（一）心气不足
验案1
曲某，男，49岁。1976年9月4日初诊。