第二节 冠心病的形成 (1)
一、冠心病定义及病理机制
（一）冠心病定义及分型
1．冠心病的定义 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，是指由于冠状循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间的不平衡而导致心肌缺血性损害的一种心脏病。由于动脉粥样硬化为主要病因，故冠心病一般是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。
我们在本章第一节已经对心脏的解剖结构和相关的血循环有了简单的认识。冠状动脉（简称冠脉）就是指围绕心脏的，专为心脏供血的一组动脉网络。由于这个动脉网看上去很像一顶王冠扣在心脏上面，所以被命名为冠状动脉。本文所说的“冠状循环”，便是特指冠状动脉的血液循环。
冠心病的主要因素为脂质代谢失调和动脉壁损坏。简单讲，就是由于冠状动脉管腔内被血栓组织等阻塞，造成动脉管腔变狭窄，加之动脉本身弹性下降，血液流通不顺畅，因而导致心脏所需的血液供应不足。心脏得不到充足的血液供养，发生病变。
随着对冠心病的进一步研究，目前认为，人类动脉粥样硬化（athero sclerosis，AS）的早期表现在10岁左右即可发生，为主动脉的脂质条纹，20岁左右该条纹可出现在冠状动脉。脂质条纹虽属于聚集的富含脂肪的坏死细胞和平滑肌细胞（smooth muscle cells，SMCs），不能引起明显的临床症状，但它们却是严重损害的前兆。典型的病变是由富含脂质的坏死物为核心、SMCs和基质聚积而成的纤维性斑块，血管腔的表面可出现钙化、溃疡和出血。其重要的临床并发症是血栓形成或栓子脱落引起的急性心肌梗死和心力衰竭。在过去的50年中，通过大量的实验研究和流行病学的调查已经证实，CHD的发生主要与遗传因素和环境因素有关。已知高脂血症、原发性高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、脑力劳动、情绪紧张并缺乏体力劳动和遗传因素等都是冠心病的易发因素。
2．冠心病的分型 目前我国采用1979年WHO和国际心脏病学会联合提出的冠心病分型与诊断标准。将冠心病分为以下几种类型。
（1）无症状性心肌缺血：此类型占冠心病患者的75%左右，患者无症状，但静息、动态或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。
（2）心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。心电图可见缺血性ST和（或）T波改变，血清酶学无变化。
（3）心肌梗死：症状严重。由冠状动脉一支或多支闭塞致心肌缺血性坏死所致。又分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。
（4）缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。
（5）猝死：因原发性心脏病骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
上述五种类型的冠心病也可以合并出现。当然，研究上还有多种分类。
（二）什么是动脉粥样硬化
1．粥样硬化的病理变化
（1）脂纹：早期病变。肉眼观察下，主动脉的脂纹常见于主动脉后壁及分支开口处，为帽针头大小斑点及宽1～2mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。光学显微镜下观察，可见局部区域有充满脂质的平滑肌细胞、巨噬细胞（泡沫细胞）以及纤维组织。病变随年龄不同出现于动脉分支的不同管段。在婴儿期出现于主动脉，不分种族、性别和环境，所有儿童在10岁时主动脉内均出现脂纹，脂纹随年龄逐渐增加，在25岁时，占主动脉内膜面的30%～50%，但到老年，它并不继续扩展。通常在15岁时可见到冠状动脉出现脂纹，随着年龄增长而累及更多的内膜。脂纹也出现于所有人群的脑动脉。一般认为脂纹是可逆的，但尚无确切证据。
（2）纤维性斑块：肉眼观察下，纤维斑块为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。显微镜下观察，斑块表面为一层纤维帽，乃由多量平滑肌细胞（smooth muscle cell，SMC）及大量细胞外基质（包括胶原、弹性纤维、蛋白聚糖及细胞外脂质）组成。纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。它不像脂纹一样在人群中广泛存在，斑块在30多岁时首先出现于腹主动脉、冠状动脉和颈动脉，随着年龄增长而进行性地增多。它的出现男性早于女性，主动脉早于冠状动脉。
（3）粥样斑块：亦称粥瘤。肉眼观察下，为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面：表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（脂质和坏死崩解物质混合存在）。显微镜下观察：纤维帽趋于老化，胶原纤维玻璃样变。SMC陷于细胞外基质中。深部为大量无定形坏死物质，其内富含细胞外脂质，并见胆固醇结晶（针状空隙）、钙化等。底部和边缘有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者，中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。一些学者认为，这种外膜炎症（慢性主动脉周围炎）可能是对粥瘤中的类蜡质（一种含高度不饱和脂肪酸的黄色蜡样物质）成分的一种自身免疫反应。
（4）复合病变
①斑块内出血：在粥样斑块的边缘常见到许多薄壁的新生血管。在血流剪应力作用下，这些薄壁血管常易破裂出血，可形成血肿，使斑块更加隆起，其后血肿被机化。
②斑块破裂：这是最危险的并发症。斑块破裂常形成溃疡（粥瘤性溃疡）及并发血栓形成，坏死性粥样物质可排入血流而造成胆固醇栓塞。斑块破裂常见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。富含软的细胞外脂质的斑块，特别是脂质池偏位时，容易破裂。斑块外周部分纤维最薄，胶原、氨基葡聚糖及SMC的含量较少，含有细胞外脂质较多，抗张力强度较差，该处巨噬细胞源性泡沫细胞浸润也最多。因此，破裂往往发生在纤维帽的外周。
③血栓形成：表浅的或由于斑块破裂造成较深的内膜损伤，均可使胶原暴露，通过von Willebrand因子的介导，引起血小板的聚集而形成血栓，可引起器官动脉阻塞而导致梗死（如脑梗死、心肌梗死）。冠状动脉血栓的机化及再通可在一定程度上恢复该支动脉的血流，有助于保持梗死灶周围心肌的存活。
④钙化：多见于老年患者。钙盐可沉积于坏死灶及纤维帽内，动脉壁因而变硬、变脆。钙化灶可进而发生骨化。
⑤动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜SMC可发生不同程度的萎缩，以致逐渐不能承受血管内压力的作用而扩张，形成动脉瘤。另外，血流可从粥瘤溃疡处侵入主动脉中膜，或中膜内血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夹层动脉瘤。
2．粥样硬化的发病机制 动脉粥样硬化的发病机制至今未完全明了，主要学说有以下几种。
（1）脂源性学说：此学说基于高脂血症与本病的因果关系。实验研究也证明，给动物喂饲富含胆固醇和脂肪的饮食可引起与人类动脉粥样硬化相似的血管病变。高脂血症可引起内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入内膜，其后引起巨噬细胞的清除反应和血管壁SMC增生，并形成斑块。