（二）冠心病的危险因素 (2)
4．糖尿病 过去认为只有明显的糖尿病才加速动脉粥样硬化。现已明确，葡萄糖耐受不良，不论程度轻重均有危险性，是冠状动脉心脏病的一个独立的强有力的易患因子。糖尿病与其他几种动脉粥样硬化危险因子有代谢方面的联系，称为“胰岛素抵抗性综合征”。脂质异常及伴随糖尿病的几种其他危险因子事实上存在于糖尿病出现之前，因此明确了糖尿病是一种复杂的代谢性疾病。而过去临床的概念则认为只有糖尿病控制不满意时才发生脂质异常和高血压。流行病学研究还明确，糖尿病患者的心血管病危险性取决于几种代谢方面互有联系的致动脉粥样硬化危险因子的强度。由于糖尿病患者的心血管危险性集中于有1种或多种危险因子的患者，因此现在医师已警觉到，糖尿病的“控制”，并不单指血糖水平恢复到正常。
5．肥胖 19世纪末，人寿保险业意识到体重超重者早死较多，主要是由于较易发生心血管病，同时还发现肥胖者减轻体重后病死率降低。现已明确肥胖或身体脂肪过多是动脉粥样硬化性心脏病的危险因子。最近流行病学研究提示，虽然30%～70%的肥胖者归因于遗传，但在肥胖发生率增加的一段时间内，基因库是稳定的，提示肥胖者的迅速增加并非来自基因变化，而高脂、高热量饮食及活动减少是较合理的解释。
肥胖的类型也有重要意义，中心型或腹部肥胖危险性较大。这种类型的肥胖与心血管病、高血压、脂质异常和胰岛素抵抗的发生有关系。肥胖还直接或间接通过加重高血压、左心室肥厚、胰岛素抵抗和脂质异常而参与心力衰竭的发生和发展，尤其对妇女冠心病影响更大。Manson等发表一个随访14年的前瞻性研究中，体重指数（BMI）＞23的中年妇女，其致命或非致命冠心病发生率增加50%。
6．炎症 许多流行病学研究显示血白细胞计数与冠心病及脑卒中发病之间有一定的关系。在考虑多种发病机制中，白细胞轻度增多可与C反应蛋白同时出现，与凝血因子Ⅰ的情况相似，提示动脉粥样硬化过程的活化。过去曾认为白细胞增多是体内应激反应，近年在冠心病发生发展的危险因子学说中，关于“炎症”导致斑块破裂及冠心病发展的论文层出不穷，甚至有人用抗感染方法试治冠心病。其确切的意义尚待研究。
7．凝血因子Ⅰ 流行病学研究提示，标化了已有的其他危险因子后，凝血因子Ⅰ独立地参与动脉性心脏病的发生。它增加兼有其他危险因子者的危险性。7项前瞻性流行病学研究证明凝血因子Ⅰ正常高值的人，心血管病事件发生增多。凝血因子Ⅰ每增高一个标准差，男女的冠心病事件分别增加30%及40%。有些作者还认为凝血因子Ⅰ为不稳定动脉粥样病变（指有裂隙，内膜下出血或炎症脂质浸润）的一个标志。
8．体力活动 1950—1960年AMI患者被要求绝对卧床休息6周，认为在心肌梗死急性期要绝对卧床休息可防止并发症，冠心病患者也应减少活动。从Morris等的工作开始，流行病学研究使人们注意到运动的益处，在平时工作中需要用力较多的男子致命性冠心病的发生少于静坐职业者。国外AMI后在无并发症情况下，1周内逐渐增加活动，认为可以减少血栓形成等并发症，住院1～2周出院，出院前做运动心电图，缩短了住院时间。现在国内一般也缩短了AMI卧床和住院时间。流行病学研究清楚表明：缺少体力活动是冠心病的一个危险因子。开始时以为剧烈运动才能收到锻炼之效，现在认识到即使中等度运动亦有裨益。但最近的几篇报道加深了临床医师长期以来的疑虑：担心强烈运动可能会触发心肌梗死。研究表明，规律的中等度运动可以使患者在运动时减少发生意外，但运动量应以患者不出现症状为原则，有条件时应做运动心电图，或动态心电图以供参考。
9．吸烟 在美国冠心病死亡者中，30%与吸烟有关，并与吸烟量相关。吸烟使缺血性中风的危险性加倍，并与其他危险因素有协同作用，增加冠心病的危险性。分析显示：主动吸烟和动脉粥样硬化之间具有相关性，许多实验证实动脉粥样硬化及心血管病与被动吸烟也有关。
Howard等研究显示，在3年随访期间，50%吸烟者动脉粥样硬化有所发展，提示吸烟是心血管病独立的、也是可改变的危险因素。吸烟可使凝血因子Ⅰ浓度增加，从而增加血小板反应性、增加血黏度，吸烟可降低HDL，促进LDL氧化，长期吸烟可损伤内皮。过去不少人对于吸烟可增加冠心病的危险性问题采取怀疑态度。流行病学研究发现大量吸烟的烟民的心肌梗死发病率为不吸烟者及已戒烟者的3倍。已戒烟者CHD的患病率、病死率与素不吸烟者近似。前瞻性流行病学研究肯定了吸烟是对心血管系统健康的一个主要的威胁。冠心病危险性与日吸烟支数有关，而与吸烟历史长短无关。戒烟者与继续吸烟者比较，危险性减少一半。有预防意识的医师应将戒烟列为预防冠心病的主要任务之一。
10．同型半胱氨酸与尿酸 20世纪90年代以来，几个大群体研究发现高半胱氨酸血症与高脂血症、吸烟和高血压一样是一个强有力、独立的致AS的危险因素。Graham等研究发现，高胱氨酸血症者心血管病相对危险度为2.2，有明显浓度依赖性，且与吸烟和高血压危险因素之间存在相互作用。校正apoB和高血压影响后，总半胱氨酸水平与缺血性心脏病病死率显著相关，相对危险度为2.9。Nygard等报道经冠脉造影确诊的冠心病587例，随访4～6年，血中半胱氨酸≥15μmol/L，病死率为25%，而＜9μmol/L者病死率为4%，血中半胱氨酸＞15μmol/L和＜10μmol/L者比较，在校正其他危险因素后，相对危险度为1.4。半胱氨酸通过直接影响动脉壁细胞和组织形成动脉粥样硬化斑块。最近有研究证实半胱氨酸可损伤培养中的内皮细胞，刺激培养中平滑肌细胞生长，半胱氨酸对血管的损害可能与过度氧化，释放过氧化氢和超氧阴离子，使NO失活相关。高半胱氨酸血症还促使血栓形成，其机制可能与它作用于包括血小板、组织因子、活化的蛋白C及Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ等多种凝血因子有关。
11．行为因素 例如A型性格，感情易激动。流行病学的大量调查认为，A型性格者冠心病发病率2～3倍于B型性格。类似行为因素都可能在冠心病的发生发展以及预后过程中发生很重要的作用。
为什么强烈的精神创伤后1～2h可诱发AMI和（或）猝死？为什么猝死者发病前心电图正常，尸检冠脉却示严重狭窄病变？为什么有的AMI或猝死者的心电图示广泛ST-T改变，其冠脉却无明显狭窄？
以上3个问题是冠心病临床常见的几个疑问。国内某科研组经研究证实：情绪和体力应激（Stress）在AMI和猝死诱因中各占1/3和1/4。该组织据此提出假设：“冠脉病变程度与猝死不成比例。冠脉轻度病变或正常者可由于情绪、体力应激诱发冠脉痉挛使斑块破裂，血栓形成，致AMI或因心室颤动猝死。”后通过动物实验证实，健康犬正常冠脉可诱发冠脉痉挛致内皮细胞和功能损伤导致血栓形成和心肌坏死。在临床确诊的AMI者当中，冠脉正常者占13%，可能由于冠状动脉痉挛所致。
以上研究显示，行为因素在冠心病的发生发展中，尤其是诱发AMI和（或）猝死，具有很密切的关系。