第2章 冠心病的诊断与治疗 (1)
第一节 分型诊断与急症处理
一、心 绞 痛
（一）稳定型心绞痛
1．症状
（1）发作性胸骨后压榨样疼痛。
（2）多由体力负荷或情绪激动诱发。
（3）经休息或含服硝酸甘油后在2～15min缓解，每次发作情况（包括疼痛部位、严重程度、持续时间等）相对不变。
（4）当符合上述3点时即为临床典型心绞痛症状，但在临床工作中常遇到发作部位非胸骨后（如牙痛、背痛、颈项痛、腹痛等），对临床症状不典型者更需进一步辅助检查。
2．体征 无伴随疾病的患者平时体格检查多为正常，心绞痛发作时可有心跳加快、血压升高、第3或第4心音等。
3．心电图检查
（1）静息心电图，如有与症状同时出现的心电图ST段压低或T波改变，症状消失时心电图恢复正常则可临床诊断为心绞痛，否则需进一步检查。
（2）活动平板运动心电图，阳性标准主要为：运动中出现心绞痛症状，运动中或运动后出现ST段缺血性压低≥0.1mV，持续时间＞2min。
（3）动态心电图，可见发作性缺血性ST-T改变。
4．其他辅助检查
（1）核素心肌显像（静息＋运动）：包括201Tl或99mTc-MIBI心肌显像。
（2）冠状动脉造影：对心绞痛诊断可能性大，但又不能临床明确诊断，可行此检查。
（3）X线胸片、超声心动图等可用于诊断与鉴别诊断。
（4）取静脉血查心肌酶、肌钙蛋白、血脂、血糖和电解质等。
（二）不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）为心肌血氧供需不平衡所致的急性冠脉综合征。
1．症状 疼痛性质同稳定型心绞痛，但程度加重，引起心绞痛发作的体力活动量下降，甚至不活动亦可出现心绞痛，胸痛持续时间常＞20min，对硝酸甘油反应较差。
2．体征 心绞痛发作轻者体征同稳定型心绞痛，严重者可出现血流动力学不稳定，甚至晕厥等。
3．辅助检查
（1）心电图：静息心电图多可获得发作性ST段压低及T波改变，必要时可行动态心电图检查。此外，对发作性ST段抬高性心绞痛亦称为变异型心绞痛。
（2）核素心肌显像：心电图改变不明显者可应用。
（3）冠状动脉造影：绝大多数患者（＞90%）可根据此检查明确诊断。
（4）测定血清CK-MB、肌钙蛋白、C-反应蛋白、血脂、血糖、电解质和肝肾功能，如CK-MB升高大于正常值2倍，则应考虑为NSTEMI。
（5）X线胸片、超声心动图等可用于诊断与鉴别诊断。
（三）劳力性心绞痛分级
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动则易发作。
Ⅱ级：日常体力活动略受限制，在饭后、受冷风吹袭、情绪激动时更 明显。
Ⅲ级：日常体力活动显著受限，在一般条件下以一般速度步行一个街区（约1km）或上一层楼即可引起心绞痛发作。
Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。
二、急性心肌梗死
急性心肌梗死的诊断主要依靠典型的胸痛、心电图改变与衍变及血清酶学的增高。
（一）诊断要点
1．症状
（1）先兆：不少患者在发病前数周可出现胸闷不适或心绞痛发作频繁或加重等。
（2）疼痛：胸痛性质同心绞痛，但程度加重，持续时间＞15min，含服硝酸甘油无效，约30%的患者无典型的胸痛，表现为上腹痛、咽痛、牙痛、下颌痛等，亦有少数患者无疼痛症状而以严重心律失常、急性心力衰竭或休克为首发症状。亦可无明显疼痛，多见于糖尿病或老年患者。
（3）其他症状：持续1周左右的发热，一般为38℃左右，很少超过39℃；恶心、呕吐；严重时出现心律失常、心力衰竭和休克等症状。
2．体征 心音低钝、出现第3或第4心音、心动过缓或过速等；低血压、颈静脉充盈、肺部啰音和新出现杂音等提示存在心肌梗死的并发症，少数患者亦可无明显阳性体征。
3．辅助检查
（1）心电图
①心肌梗死心电图呈动态改变：极早期（超急期）改变为T波高耸，继之ST段呈弓背向上型抬高、与直立T波形成单向曲线，出现异常Q波。ST段于数日到2周内逐渐降至等电位线，T波倒置并加深，数周至数月后又逐渐变浅，多数Q波长期存在（称陈旧性心肌梗死）。如心电图演变过程中仅有ST段和（或）T波动态改变（一般要求24h以上）而无Q波形成，则称之为无Q波型心肌梗死。心肌梗死心电图定位见表。
②心律失常心电图：可出现各种类型的心律失常，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生传导阻滞，前壁心肌梗死如发生传导阻滞表明梗死范围广泛、病情严重。
（2）心肌酶学检查：主要测定磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1）。前二者在发病4～6h开始升高，18～24h达高峰，48～72h恢复正常；后者在发病8～12h开始升高，2～3d达高峰，2～3周恢复正常。
（3）其他辅助检查
①肌钙蛋白T或I测定：心肌梗死后2～4h即增高，可持续7～14d。
②查血糖、血脂、肝肾功能、血常规、血沉、C反应蛋白等。
③X线胸片：如疑有肺部感染、心力衰竭等，可行床边X线胸片检查。
④冠状动脉造影：如不进行急诊PCI则一般安排在发病后2周左右进行。
⑤放射性核素心肌显像：有条件的医院可做该检查。99mTc焦磷酸盐“热区”显像，即坏死心肌组织显像，用于急性期；20lTl或99mTc-MIBI“冷区”显像，即坏死心肌组织不显像，可较精确地确定心肌梗死部位和范围，用于慢性期。
⑥血流动力学改变：多用肺毛细血管楔嵌压（PCWP）监测，正常 7～12mmHg，PCWP在18～20mmHg时开始出现肺充血，20～25mmHg时为轻—中度肺充血，25～30mmHg为中—重度肺充血，＞30mmHg时出现肺水肿。一般以PCWP在15～20mmHg时左心室充盈压最佳范围，但当PCWP＞18mmHg，心排血指数＜2.2L/（min·m）时临床表现为心源性休克。
（二）并发症
1．****肌功能失调或断裂 发生于起病3d内，表现为心尖部收缩期粗糙的吹风样杂音，断裂时致严重二尖瓣反流，很快出现严重的充血性心力衰竭和肺水肿。
2．室间隔穿孔 多发生于起病3d内，表现为突然加重的心力衰竭，胸骨左缘3、4肋间收缩期震颤及粗糙收缩期杂音。
3．心室游离壁破裂 多于发病2周内发生，表现为心脏压塞、电机械分离及猝死。
4．室壁瘤 心电图ST段持续抬高超过2周者提示室壁瘤形成，心脏影像检查可见相应室壁有矛盾运动。
5．动脉栓塞 包括肺动脉和体动脉栓塞。
6．其他 如梗死后综合征（发热、心包炎、胸膜炎等）和肩手综合征（肩臂强直、活动受限并疼痛）等。
三、缺血性心肌病
缺血性心肌病是指由于冠状动脉粥样硬化所致长期心肌缺血引起的以弥漫性纤维化为主的心肌病变，亦称心肌硬化或心肌纤维化。缺血性心肌病者冠状动脉粥样硬化严重，多为多支病变，心脏逐渐扩大，左心室功能明显受损，左心室射血分数多≤35%。临床主要表现为心律失常和心力衰竭，与扩张型心肌病颇为相似，因此称为缺血性心肌病。
1．症状
（1）临床主要表现为心力衰竭、心律失常，心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左侧心力衰竭，然后继以右侧心力衰竭。
（2）可出现各种心律失常，通常一旦出现便持续存在，其中以室性或房性期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。
（3）有心绞痛或心肌梗死病史，常伴有高血压，部分可无明显的心绞痛或心肌梗死病史。
2．体征 体格检查、心脏X线、超声心动图等可发现心脏扩大，以左心室扩大为主（可先肥厚后扩大），后期两侧心腔扩大。
3．辅助检查
（1）心电图（静息心电图、动态心电图、运动负荷心电图）可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波低平或倒置、Q-T间期延长、QRS波群电压低等。
（2）放射性核素检查显示心肌缺血和室壁运动异常，二维超声心动图也可显示室壁的异常运动。
（3）选择性冠状动脉造影可确立诊断。
（4）排除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。
四、无症状性心肌缺血
无症状性心肌缺血亦称为静息性心肌缺血或无痛性心肌缺血。因为没有明显的临床症状，经常是在体检中无意发现。伴随近年来动态心电图（Holter）的广泛应用，已经发现了越来越多的无症状性心肌缺血。Holter在检查出的缺血性发作中，3/4以上表现为无症状性心肌缺血，在冠心病患者中有1/3以上的人存在无症状性心肌缺血。因此如果你有患冠心病的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化等疾病，如果你患过冠心病而现在无心绞痛的症状，应该定期进行体检，尤其是心电图检查。如果心电图不能明确诊断，应进一步做Holter、心电图运动试验、放射性核素心肌显像、超声心动图、药物试验等检查，必要时还可进行选择性冠状动脉造影确立诊断。
无症状性心肌缺血患者通常无任何不适，所以没有冠心病的防患意识，往往导致严重的后果，如发生急性心肌梗死、严重的心律失常、心力衰竭甚至猝死，具有严重的潜在危险性，需要引起高度重视。
五、心脏停搏
（一）诊断要点
心脏性猝死（sudden cardiac death）是指由于心脏原因引起的无法预料的生物学死亡。国内外认为心脏性猝死系指一个平素看起来健康的人，或患有心脏疾病但病情平稳或正在好转过程中的人，突然出现意料不到的自然死亡（除外他杀、自杀、中毒、过敏、麻醉、手术及外伤等）。从发病到死亡时间，目前国内外多倾向于1h以内（亦有主张规定为12h内或24h内）。心脏停搏（cardiac arrest）是指心脏射血功能突然停止，导致脑血流突然中断，出现意识丧失，患者如及时救治可获存活，否则将发生心脏性猝死。
虽然多种心脏病、传导系统病变、先天性与获得性QT间期延长综合征、不明原因心室颤动、神经内分泌等因素所致的电不稳定性等均可引起猝死，但心脏性猝死至少80%是由冠心病及其并发症所导致的。
心脏停搏的生存率很低，为5%～60%。心肺复苏的成功率不仅与复苏技术有关，而且与基本病情、开始复苏和除颤时间等因素有关。目前公认电除颤的时间是唯一最重要的决定因素。
1．临床特点
（1）易发人群：大多数发生心脏性猝死、心脏停搏的发病者为50～70岁男性。
（2）心脏病基础：大多数发作者有明显的器质性心脏病基础，如冠心病、高血压、左心肥厚和（或）充血性心力衰竭。
（3）易发地点：发作多在家中或工作地点（医院外）。
（4）发作诱因、时间及前驱症状：大多数发作者没有明显直接的诱因，只是许多患者发病前几天有各种不同的非特异症状，例如胸痛、呼吸困难、疲劳、不适等症状，偶尔强烈的情绪变化可以引起心脏停搏。
（5）发作的昼夜时间规律及其与自主神经活性的关系：心脏停搏有确切的昼夜时间规律。在患者入睡时，发病率低，清醒后迷走神经活性降低、交感神经活性升高，发病率相应增加。此现象在心室功能不全患者更明显。
2．诊断要点 下列体征有利于立即判断是否发生心脏停搏。
（1）意识丧失。
（2）大动脉（腹动脉、颈动脉）搏动消失，摸不到搏动。
（3）呼吸停止。
（4）瞳孔散大。
（5）心音消失。
（6）皮肤苍白或明显发绀。
以上观察与检查应迅速完成，以便立即进行复苏处理。只要有（1）（2）两点（意识丧失、大动脉搏动消失）即可作出临床诊断。迅速开始进行复苏术。第（3）点呼吸停止常在心脏停搏20～30s甚至更长时间后才发生。第（4）点瞳孔散大虽是重要体征，但常在停搏后45s才出现，1～2min才固定。因而不能做早期诊断的依据。第（5）点因受抢救环境影响，很难以听心音为诊断依据，不如摸大动脉可靠。至于第（6）点皮肤改变，则缺少特异性。
（二）心脏停搏的紧急救护