第1章 基 本 知 识(1) (1)
第一节基 本 概 念
一、什么是冠心病
冠心病又叫缺血性心脏病（ischemic heart disease）或冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），它包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）和冠状动脉功能性改变（痉挛）两种情况。所谓冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏器质性改变。其实质是冠状动脉粥样硬化，病变的后果就是心肌缺血。
冠状动脉粥样硬化形成的病因和机制，目前认为主要与脂质代谢紊乱、动脉壁的损伤，血小板聚集和微血栓的形成及神经、内分泌的紊乱失调有关。
二、冠状动脉在心脏中的地位和作用
人的心脏，其外形像个大鸭梨，呈圆锥形，大小和自身的拳头基本相当。营养供应心肌能量的动脉叫冠状动脉。冠状动脉有左、右两条，从主动脉根部分出来，然后分成小支，分布于心脏表面，再分成无数支细小的分支进入心肌内，通过这些密集的血管网将氧气和营养物质输送到心脏。心脏细胞吸收营养后，鲜红的动脉血就变成暗红的静脉血，小静脉再逐渐汇集成大的冠状静脉，流进右心房。由于冠状血管的分布特殊，循环途径短，不经过体循环，称之为“冠状循环”。
在人体安静的时候，通过冠状循环的血流量，大约占心脏全部输出血量（简称心输出量）的二十分之一（即4％～5％）。大约1分钟流经冠状动脉的血流量为250毫升，当运动或体力劳动时，心输出量可相应地增加4～5倍，冠状动脉的血流量也相应地增加4～5倍以上，每分钟可达1 200毫升以上，是心脏本身重量的5倍多。
一旦冠状动脉发生了粥样硬化，造成管腔狭窄或因为冠状动脉发生痉挛而发生狭窄。那么，血流量将显著减少，心肌就会发生缺血、缺氧，就会发生心肌缺血性心脏病，病人会出现胸闷、胸痛等临床症状。
三、发病的危险因素
冠心病形成的危险因素有多种，其确切病因尚未安全阐明。目前研究认为冠心病发病的危险因素有如下几种。①年龄：大于40岁以上的中老年人，尤其是50岁以上者。②性别：多发生于男性，妇女绝经期后常见。③职业：脑力劳动或者工作紧张者常见。④饮食：平常喜进食高热量、高胆固醇、高动物脂肪者易发。⑤吸烟：吸烟者较不吸烟者易发病。⑥血压：高血压患者易发。⑦家族史：有冠心病家族史者易发。⑧高脂血症：高三酰甘油血症者易发。⑨糖代谢异常：糖尿病患者易发。⑩体型：肥胖者易发。血小板聚集：血小板聚集性强者易发生冠状动脉粥样硬化，易发生冠心病。
微量元素缺乏：微量元素铬、硒、锌、钼、硅等缺乏者易加速动脉粥样硬化斑块的形成；镉、铅、钡、钴增加会加重心肌的缺血、缺氧状态。体内存在着胰岛素抵抗者易发生冠心病。血管紧张素转换酶基因过度表达者易发生冠心病。血液中同型半胱氨酸升高。饮食中缺乏抗氧化剂。体内铁储存增多。饮水的硬度。饮水硬度低的地区冠心病发病率和病死率高。血液中一些凝血因子增高。性格：A型性格者易发。流行病学统计资料显示：性情急躁、进取心和竞争性强，工作专心而不注意休息，强制自己为取得成就而奋斗的A型性格者易患冠心病。存在缺氧、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等因素者。
四、发病率、患病率和病死率
我国冠心病的发病率存在着显著的地区差别，并且呈现出北方高、南方低的地区差别。男性发病率超过50／10万人的省、区、市有：北京、河北、辽宁、内蒙古、黑龙江和新疆；男性发病率为25／10万人～50／10万人的省区市有：沈阳和吉林。而江苏、上海、安徽等南方省、市的冠心病发病率在10／10万人以下。
20世纪70年代我国进行的调查结果表明，40岁以上人群冠心病的患病率在2％～10％，患病率最高的地区为内蒙古自治区的蒙古族（15.6％），其次为新疆维吾尔自治区的维吾尔族（11.74％～14.78％）。1991年全国高血压抽样调查表明：我国男性心肌梗死患病率为215.63／10万人，女性为151.07／10万人，平均患病率为181.60／10万人，仍低于美国。据美国全国健康统计表明：冠心病在中年以上的流行情况是，65岁以上的男性冠心病患病率为16.9％，女性为11.3％。
冠心病是目前西方发达国家人群的主要死亡原因。美国心血管疾病占死亡人群的70％。1993年美国心血管病病死人数高达954 138例，占总死因的42.1％。1994年世界卫生年鉴公布我国城市男性心血管病病死率由42.4／10万人上升至49.2／10万人；女性则由30.5／10万人上升到32.2／10万人，无显著升高。
第二节临床类型与临床表现
一、冠心病的临床类型
目前，一般根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、程度和范围的不同，而将冠状动脉粥样硬化性心脏病，分为以下5种临床类型。
（一）隐匿型冠心病（也称无症状型冠心病）
病人无临床症状，但在静息时或者在负荷运动试验后有心电图的ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血的心电图的改变；病理学检查无明显心肌组织的形态学改变。
（二）心绞痛型冠心病
病人有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足所致。心肌无明显组织形态学改变。
（三）心肌梗死型冠心病
病人症状严重，有胸骨后剧烈而又持久的疼痛，严重者可发生休克、心力衰竭或严重的心律失常，为冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。病理学可见冠状动脉有广泛的粥样硬化病变，显微镜下可见心肌细胞的凝固性坏死。
（四）缺血性心肌病型冠心病
病人表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。
（五）猝死型冠心病
因原发性心搏骤停而猝然死亡，多为心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
近年来，有学者提出“急性冠状动脉综合征”的概念。认为其由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，随后出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可以为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或者心源性猝死，大约占所有冠心病患者的30％。另外，冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。
二、心绞痛的分类、发病机制与临床表现
心绞痛（angina pectoris）是指冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生在情绪激动或劳动时，持续数分钟，经休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于40岁以上的男性，劳累、饱食、情绪激动等为常见诱因。
（一）心绞痛的分型诊断
近年来，主张对确诊的心绞痛患者进行仔细的分型诊断。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可将心绞痛作如下分类。
1.劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他能够增加心肌需氧量的情况所诱发，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。又包括以下三种类型。
（1）稳定型心绞痛（stable angina pectoris）：最常见，是指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每天和每周的心绞痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动的程度相同，每次疼痛发作的性质和部位无改变，疼痛持续的时间相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内发生作用。
（2）初发型心绞痛（initial angina pectoris）：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。