第三章 应用经验（二）
张琪经验：大黄具有清解血分热毒，使血中氮质潴留得以改善的作用。《神农本草经》云：“大黄味苦寒，主下瘀血血闭，可治癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。可以理解大黄具有促进新陈代谢作用，既能促进营养物质的吸收，又能促进体内代谢物的排泄。慢性肾功能衰竭由于肺脾肾功能失调，膀胱气化失司，湿浊不得下泄通利，酝酿成痰，血瘀化热，使原有痰瘀水湿更加严重，因此本病中晚期证情复杂，寒热夹杂，虚实并见。若能正确掌握大黄的剂量和用药方法及合理的配伍，可达到祛瘀安正的目的。
关于大黄，现代药理研究认为：①其攻下泄毒导滞作用，能使一部分氮质从肠道清除体外；②有活血化瘀作用，能改善肾衰病人的高凝、高黏状态；③还能通过利尿发挥作用；④含有许多人体必需氨基酸；⑤能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生；⑥能减轻肾脏受损后的代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；⑦能纠正肾功能衰竭时的脂质紊乱。
值得注意的是大黄虽为治疗慢性肾功能不全之有效药物，但必须结合辨证，属湿热毒邪蕴结成痰热瘀血者，方为适宜，在临床上用之才能有良效，使大便保持每日1～2次，不可使之过度，以期既能排出肠内毒素，清洁肠道，又可清解血分热毒，使邪有出路，而且通过泻下能减轻肾间质水肿，并常与活血祛瘀、芳化湿浊之品共用，收效较好。但脾胃寒湿者，大便溏，虽有湿浊内阻，亦不可用大黄，用之加重脾阳虚衰，化源匮乏，促使病情恶化，所见甚多，极应注意。
草果仁亦为要药，在辛开湿浊药中当属首选药物。该药辛温、燥烈，善除脾胃之寒湿。慢性肾衰氮质潴留湿毒内蕴，非此辛温燥烈之品不能除，然湿瘀化热又必须伍以大黄、黄连以泄热开痞。（《中国百年百名中医临床家丛书——张琪》）
陈兴珠经验：久病头痛，将军夺关 福州市汽车配件厂女工吴某，头部击伤后头痛频发，痛时要服索米痛3片才能缓解。经多方求治，屡服钩藤、菊花、蔓荆子、藁本、白芷、苦丁茶等均无效。1984年10月就诊于陈氏，患者年已半百，自诉头痛如刀割，多在凌晨发作，痛位在巅顶，不痛时则如常人。脉沉细而弦。舌苔薄而净，质偏紫，寝食如常，二便自可。细揣搜风止痛无效，似与风火头痛无关。况病从被击伤起，不但气血受阻，定必愤怒伤肝，病位与肝经吻合，且肝郁可化火，血阻必成瘀。泻肝胆之火，通瘀阻之血，乃治病之本。遂投龙胆泻肝汤，当归用当归尾，加桃仁、红花、丹参、赤芍等。连服3剂，头痛大减，不服索米痛亦可缓解。若大便通畅，则头痛更轻。复悟前药虽已中肯，而泻火通瘀之力尚感不足，拟前方加大黄9克，以增强泻火通瘀之力。服后大便通畅，头痛若失，连服半个月头痛告愈，继以钩藤、甘菊合六味而功。
本案病位在肝。若谓病因，则高巅之上惟风可到，而医用搜风止痛全不奏效。但病由打伤，久病入络，分明有瘀。而遭打者愤怒伤肝，郁而化火。此正独处藏奸，不可不审。乃投泻肝理瘀，痛减而便后更轻，旋知非通瘀泻火不可，主药则非将军莫开，投之果效，叹医道之艰难，聊备一格。（《南方医话》）
边文贵经验：大凡虚证、重证用药比较谨慎，特别虚证一般用补药而用大黄更是少见。作者认为大黄除常说功能外，生大黄还有活血止血、止痛之功，活血而不过，止血而不留瘀，制大黄有祛瘀生肌通三焦、开脾胃之功，另外生制大黄均有降气之功。只要掌握大黄的用量，用起来得心应手，每建奇功。
1．应用于反复发作复合性消化性溃疡 此类患者，大多病程长，体质差，实者十居一二。脾胃者乃后天之本，后天已亏，气血无源，易致虚；腑以通为顺，满而不实或实而不通是腑之大疾。腑通则病去八分，正是取大黄的通字，作者自拟溃合汤治疗复合性溃疡，处方：生大黄6克，配吴茱萸9克，川花椒6克，细辛2克，槟榔6克，三七粉4克，茯苓20克、党参20克等药，寒温并用，通补兼施。待患者腑气大通，脾胃之气生而欲食之时，生大黄可改用制大黄6～12克，配上药取制大黄祛瘀生肌、止痛之功。一般6剂即可消除溃疡病引起的疼痛，平均25～35剂可愈。作者在临床上治愈45例，服药最长达40天，最短19天，1年后随访无1例复发。
孙某，男，45岁。工人。患复合性消化性溃疡8年。胃镜所见：胃底及胃体部可见3个0.2厘米×1厘米长条状浅表溃疡及多个小片状糜烂、十二指肠球部、底部及十二指肠上角各见0.2厘米×0.4厘米、0.2厘米×0.2厘米溃疡，边缘肿胀。胃镜诊断：①胃多发性溃疡伴糜烂。②十二指肠多发性溃疡伴糜烂。症状：胃脘疼痛难忍，甚者彻夜不休，轻按减轻，重按疼痛加重，纳差食少，神倦乏力，舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。辨证为脾胃虚寒。停用一切西药，服溃合汤4剂后，加减服用50天后，复查胃镜溃疡愈合。1年后随访未复发。
2．应用于老年性慢性支气管炎 老慢支是一难症，常久治不愈，本虚标实者多见。住院病人多虚实夹杂，肺肾俱虚而有风寒顽痰。久咳肺气大伤，子病累母，而致脾胃运化不畅，胸腹胀满纳呆，总属外感未解、肺肾大伤、脾胃运化失司、顽痰不化之证。痰是此病首要，肺为贮痰之器，脾为生痰之源。痰源不绝，则咳喘不止，肺气上逆而不降。腑气不通则此病之次要，这时用通腑之圣药大黄，一通百通。腑气通，三焦通，肺气降，脾胃开，痰源绝，则咳喘止。一味大黄可扭转乾坤使病势回头。首诊用生大黄5克，再诊用制大黄12克，取其降气、通三焦、开脾胃之功。基本方为：大黄5克，制半夏9克，细辛5克，全蝎6克，陈皮9克，紫苏子9克，麻黄9克，金银花30克。
张某，男，67岁。退休干部。咳喘12年。咳嗽，气喘，呼吸困难，呼多吸少，面色青紫，口唇青紫，咳吐大量黄痰，不能食，3日未解大便，舌质淡，苔黄厚。查：桶状胸，双肺可闻及大量湿性啰音，胸骨后及颈部可闻及哮鸣音，颈静脉怒张，肝大肋下3厘米，压痛明显，心界向右扩大，心率89次/分，下肢轻度水肿。心脏正位片见：双肺透光度增高，左心扩大，心电图示肺性p波。诊为老慢支合并肺气肿，肺心病，心功能Ⅲ级。处方：大黄6克，制半夏9克，细辛5克，全蝎6克，麻黄5克，鱼腥草30克，金银花50克，胆南星4克，附子9克，茯苓30克，川芎9克。服6剂，咳嗽减轻，痰色由黄转白，量由多减少，呼吸平稳，大便日行3次。生大黄改用制大黄9克，又服12剂，咳嗽止，气喘平，饮食正常，下肢水肿消，肝回缩，心功能改善。
3．应用于崩漏 古人用大黄通经活血。如大黄虫丸用于闭经。制大黄有止血而不留瘀、活血而不过之功。崩漏不止，气随血脱，气血久失，五脏受损，正气虚亏。患者出现面色苍白、唇甲色淡、神倦乏力之症。止血必须祛瘀，瘀血不去则新血不生，血流不止。制大黄有祛瘀生新、推陈致新之功。常用制大黄、血余炭、茯苓、生黄芪、白头翁治之效捷。
总之，大黄应用时注意先生后制，量由小到大，以大便日行3～4次为宜。实证与虚证均可应用，不必拘泥古法，关键是不能泻之太过，过则为害。[边文贵．大黄在虚证中的应用．河北中医，1992；14（5）：22]
胡仲篪经验：胡老曾治一病男，28岁。1964年端午节后7日求胡老初诊，自述端午晨起吃冷粽子2个，中午又酒肉、水果杂进，至晚吐泻交作，到公社医晚求治，某医给予食母生、土霉素、黄连素等品，次日腹泻稍减，而呕吐及腹中疼痛依然。某医嘱继服西药外，另进中药理中汤1剂。第3日呕吐渐止，惟腹中矢气频传，疼痛不休，剧痛时则泻出臭秽稀水，后又数易其医，所服不外保和丸、平胃散、胃苓汤等消导止泻之品。药后腹痛、腹泻益甚，众医束手，患者才由家人陪同前来就诊。现症：痛苦病容，腹痛频作、痛甚则泻下稀水，极臭。腹部硬满，拒按，口渴引饮。舌红，苔黄厚且燥。
脉沉数。诊毕，胡老问潘氏：“此何证？当以何法、何方治？”潘氏答：“乃食滞泄泻，当用消法，方取枳实导滞汤和中化滞。”胡老道：“此证乃宿食停滞肠胃所致之热结旁流，当用下法，取通因通用之义。用枳实导滞汤治疗，病必不除，犹如杯水车薪，难遏燎原之势，应以调胃承气汤泻其热结，急下存阴。”处方：大黄一两、芒硝三钱、甘草五钱。嘱患者大黄、甘草同煎，分2次服。每次煎取150ml兑入芒硝一钱五分，顿服。若燥屎泄尽则止后服。患者依言，服药后3个小时腹中雷鸣，泻下燥屎及稀便近一痰盂，腹胀、腹痛顿消。翌日，患者复诊，胡老用异功散加焦三仙，连进2剂，调治痊愈。
按：《本草纲目》载：“破癥瘕积聚，留食宿饮，荡涤肠胃，推陈介新，通利水谷，调中化食，安和五脏……除痰实……实热燥结，潮热谵语。”本病例初乃伤食泄泻，过用止泻之品而消导之力不足，闭门留寇，致成热结旁流之证，非重用大黄不足以泻下热结燥屎。胡老匠心独运，重用大黄至一两，以清热破结通便，故效如桴鼓。[潘但铨．大黄救人有功．贵阳中医学院学学报，1990（4）：24]
高鸿章经验：高老衷中参西，善用大黄，或粉、或浸服、或胶囊，或清、或和、或下，如自制大黄胶囊，配以水牛角粉治疗咯血，临证只要是实证热证，无论有无腑实证，均以大黄胶囊配伍治疗，取其“肺与大肠相表里”之意，导热于大肠，肺热止，血复于脉，咯血自愈。
用大黄急下存阴，在内科急症中屡起沉疴，如治温毒案（病毒性脑炎）俱高热、神昏、躁动、谵语，鼻扇息促，便闭，脉弦劲有力，舌质暗红，苔灰黑，无津。病因为毒，病机为热以毒立论，取清解攻下法，处方：板蓝根、丹参各50克，大黄7.5克（后下），药后2天内大便4次，色黑褐，热退，神志续清，后以清解养阴生津以善其后。[李良．高鸿章遣方用药技巧浅谈．辽宁中医杂志，1992（12）：14]