第六章 应用经验（五） (1)
王少华经验：血证，尤其是大量的咯血、吐血、便血等，轻则耗气伤血，重则发生血脱而危及生命。如能及时制止出血，则危重急证，自可出险入夷。作者体会，这一止血重任，非大黄莫属。《血证论·吐血》条云：“止血之法虽多，而总莫先于降气……而大黄一味，既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药”。此说诚是。作者认为，大黄性专沉降，对于齿鼻耳目诸衄等表现于上部的疾患，辄以酒炒后用，借酒性之上升，驱瘀热以下。治面部诸衄，还可配升麻上行，与大黄共成高屋建瓴之势，且可发挥升麻的散火毒、解火郁之功。用量方面，考虑到大黄具悍利之性，有将军之称，利在速战速决，因而治火热内灼，阳络受损而血外溢的吐衄疾患，在发病之初，患者证实体实，用大黄之目的在于大泻血热，祛瘀生新，因而用量宜大（10～15克）；若妇人经漏既久，崩中，或吐衄反复发作，证虽实而体已虚者，大黄用量宜小（3～6克），藉以化瘀磨积，缓图奏功。现结合临床实例，作如下介绍。
1．配生地黄治肌衄 大黄配生地黄名生地大黄方，首见于《千金翼方》卷十八吐血第四中，载为“吐血百治不差，疗十十差，神验不传方”。药仅地黄汁、生大黄末二味。地黄甘寒毓阴，凭凉营以止血；大黄苦寒直折，藉涤荡以祛瘀。地黄补其虚，大黄泻其实。地黄守而不走，大黄走而不守。两者相配，则动静结合，开阖相济；且补且泻，亦填亦削。地黄得大黄，则养阴而不腻滞，止血而无留瘀之弊；大黄得地黄，则清泄而不伤阴，逐瘀而少耗血。相反而实相成，乃本方之特色。生地大黄方功能养阴凉血，逐瘀泻热，适用于热扰营血夹瘀诸血证。凡具有出血色紫或鲜红，发斑，烦热或潮热，大便干或秘等见证及脉数、舌边尖偏红或绛，有紫气、紫斑、紫点之体征者皆可投之。王老以此方化裁治肌衄疗效卓著。
姚某，女，42岁。患者患乙肝，近3周因下肢出现紫斑、紫点多处，自芝麻至蚕豆大不等。经某医院检查，血小板为49×108/L，诊断为血小板减少性紫癜，治疗效果不显。刻下：头面火升，眩晕，齿衄，目涩，口干有热臭气味，五心烦热，脘胁偏右处板滞隐痛，腰府酸楚，汛期超前5～7日，经量多，脉细数，舌边尖红，有紫点，苔薄黄。肝肾阴亏于下，厥阳独亢于上，胃火燔于内，紫斑透于外也。法当填下清上，泻火凉营。方用生地大黄汤合二至丸加味。处方：生地黄30克，赤白芍、女贞子、墨旱莲各12克，牡丹皮、丹参、黑山栀子各9克，嫩钩藤10克，锦纹大黄6克，粉甘草3克，白茅根15克，10剂。复诊时紫斑点日渐消失，齿衄亦止。前方去山栀子、钩藤，加鸡血藤10克。续服10剂。三诊时斑点全部隐没，血小板上升至96×108/L，其他症状亦趋好转，仍守前方10剂而愈。
2．合知柏制尿血 临床用大黄之意图，在于驱邪下走。若欲其出自后阴则宜生用；设或使邪出前阴，则又当制用。诚如《本草用法研究·大黄》条云：“制炒偏通于小便，分消善导乎州都”。制大黄除清泻下焦湿热外，仍然保持其化瘀治血的功能，并可使瘀随溺出，用于尿血、血淋等病，屡有建树。
钟某，男，39岁。梦遗22载，近3年来月必遗泄7～8次，且头晕，掌心灼热，腰酸膝软，一派肾阴亏耗，龙雷之火扰动精室之象。两载前先是溲血如絮，进而血块塞于尿口，必以手拉扯而絮块始出。脉象细数，舌正红，少苔。下焦火热之邪灼伤阴络，“阴络伤则血内溢”法当滋阴降火，凉营行瘀，方用生地大黄方合知柏地黄加味。处方：生地黄18克，制大黄、肥知母、炒黄柏、山茱萸、牡丹皮、建泽泻各9克，怀山药15克，赤茯苓、川萆薢各12克，小蓟15克。5剂。复诊时自诉血尿絮块状物已减过半，小溲堵闭之状亦少见。又以前方去制大黄，加六一散15克（包煎）。5剂。三诊时血尿絮块又大量出现而溺难出，仍用初诊方，疗效明显。共服药45剂，小便遂若常人。以后曾数次发作，均用上方治愈。说明大黄配知柏地黄治乳糜血尿有一定的近期疗效。
3．偶肉桂止咯血 大黄与肉桂配伍，两者一寒一热，既相制于先，又相济于后，从而使药性虽寒而不致血气暴凝，虽热而不致血热妄行。此二味的配用，乃张锡纯发明，方名秘红丹，见于《医学衷中参西录》，由一钱大黄末，一钱肉桂末，六钱生赭石末组成。“治肝郁多热，胃郁气逆，致吐血、衄血，及吐衄之证，屡服他药不效者，无论因凉因热，服之皆有捷效”。张氏自释云：“平肝之药，以桂为最要……而单用之则失于热。降胃止血之药，以大黄为最要……而单用之又失于寒。若两药并用，则寒热相济，性归和平；降胃平肝，兼顾无遗”。
此外，肉桂甘辛大热，气味俱厚，下行温肾，伍益肾药，则补命门元阳，又能引火归原。对于上焦血热妄行，同时又有下焦虚寒之复杂证候，用以配伍清热凉血之剂，可收温下清上并行不悖之功。如用大黄6克，肉桂3克，则寒热配平，作散剂用，可降胃平肝。若大黄用量大于上述比例，则药性偏凉，其功效重在泻胃火，化瘀血，适用于寒热错杂，热重寒轻，实甚于虚，或实热真而虚寒假，有格拒之证者，若肉桂用量大于上述比例，则药性偏温，重在温补命火，引火归原，同样适用于寒热错杂，但寒重热轻，虚甚于实，或虚寒真而实热假之证，如肾水亏损、肾火上浮而失血时，则肉桂与大黄均应用小剂量，以作引火归原之计，并须配合滋水之剂，如六味地黄丸、二至丸等，务使水归火中。
房某，男，53岁。患支气管扩张十一春秋，或间年而作，或一载两发。本次病发四旬余，虽咳嗽不甚，而痰中夹血屡屡，日5～7口，色鲜，有紫瘀，胸有闷时。之所以迭进清肺凉营、炭类止血之剂而罔效者，一则晨起胸闷，血出后则宽，此肺络中有瘀，瘀停则气亦阻而闷，瘀去则气亦行而宽也。且瘀不去则血难归轻。询得平昔头目眩晕，耳鸣，腰酸膝软，此次四末欠温，舌正红而苔白，脉沉而有数意。显系肾火助纣为虐。论治之计，惟有寓行瘀宁络于清肺凉营之中，参入滋养肾水、引火归原之品，以上下兼理，寒热并调，补泻同进，方选百合固金汤肺肾两顾为常法之治，复入秘红丹以作变法之计。生熟地黄（各）15克，黑玄参10克，大麦冬、川百合各12克，京川贝母6克，玉桔梗10克，锦纹大黄6克，赭石15（先煎）克，上油桂2克，藕节3枚。2剂。上药服后，每晨仍吐血5～6口，但神情较振，知饥思纳，于是仍守原方，服至第4剂时仅见红一口，后即止。
4．伍香附止崩漏 “初崩宜止，久漏宜通”，此说有其一定的临床意义。但在一般情况下，若非虚羸之质，则崩发于暴，虽因下血过多而呈虚实夹杂状态，但此疾虚由实起，所以纯补纯止并非良策，因为蛮补单兜，只涩不通，虽可取效于一时，但崩必有瘀，瘀不去则血不归经，以致由崩而漏，乃至久漏而再崩，这在实践中是屡见不鲜的。王老意见，与其“澄源”于“塞流”之后，不若源流并治，通涩兼进。至于通药的抉择，往往以“去瘀如扫，止血如神”的大黄为首选，同时伍以“气病之总司，女科之主帅”的香附，以冀气行则血行。王老对大黄的使用，并不因其苦寒性味而局限于血热型崩漏，即便属虚寒体质，在运用适当的方药组合后，同样能收到理想的疗效。