第七章 应用经验（六）
杨廷光经验：杨老治疗中风常生大黄与酒大黄并用。中医认为中风乃气血并逆于上，机窍闭塞，壅而不通所致，正如《内经》所云“血之与气并走于上，则为大厥”，此时不论风、火、痰、瘀，悉奔于上，冲逆犯脑，总属“留而不去，其病为实”之证，故在治疗上就应“上逆者使其下行”，故以“通下”为主法，以急应急，大腑一通，风火痰瘀之奔逆于上者得以下行，此乃平降气血之捷法也。然单纯通腑虽可解一时之急，但血瘀难除。杨老常用生大黄配酒大黄，大黄生用作用峻猛，泻下攻积，泻火清热，直折暴逆，取其上病下取，以引血下行，《药品化义》谓“大黄气味重浊，直降下行”；大黄酒制上行，泻下力较弱，功擅活血祛瘀，两药相配，升清降浊，通腑祛瘀，气血得调，风火痰瘀得去，则诸暴强直可缓解。[郑开明，李民. 杨廷光治疗中风病药对. 浙江中医杂志，2000（10）：417]
张琪经验：大黄配半夏、橘红治痰热塞闭之中风 中风证中的阳闭为痰热壅闭清窍，腑实不通，治宜化痰泄热通腑，每遇此证张老必用大黄，意在通腑泄热，使邪有出路，邪去则神清。因其病机关键为痰热郁闭，故配以半夏、橘红以清泄痰热，此时大黄用量当足，一般用10～25克，量小则大便不得通，神识不得清。若腑实较重者，亦可加芒硝以助通腑之力。
女患者，72岁。该患者素有高血压史，时头痛眩晕，突于本月24日昏仆不识人，左侧半身不遂，经某医院诊断为脑出血（内囊内侧），病人高热不退，遂请张老会诊。诊时病人已昏迷三夜四天，面色潮红，右侧瞳孔缩小，身热，T38.5℃，大便4日未行，牙关紧闭，小便赤涩，失禁，口眼斜，半身不遂，舌绛苔黄燥，脉弦滑。处方：大黄、黄连各7.5克，半夏、橘红、茯苓、郁金、菖蒲、麦冬、菊花、蒺藜各15克，生地黄20克，黄芩、甘草各10克。服药2剂，体温降至37℃，意识转清醒，目呆额痛，胸中烦热，扬手掷足，大便未行，脉弦劲滑数。前方加生地黄30克，玄参25克，服上方2剂，大便2次，量甚多，如羊屎样，坚硬奇臭，头额已不痛，体温降至36.4℃，烦躁恶热均除，意识清醒，舌质红，苔薄，脉弦滑。再以清热化痰息风之品4剂，仅见左侧肢体瘫痪，余症均消，舌苔已退，脉弦无力，继以养血疏风活络之剂，改善肢体功能。随访至今未复发，肢体功能也有改善。
大黄配桃仁治瘀热内结之尿血 尿血为临床常见病，其病因错综复杂，张老认为痰热内结于下焦，迫血下行为尿血重要病机，此时症见五心烦热，下腹满痛，小便赤涩，大便秘结，舌红干，脉滑实。以上但见二三症便是，不必悉俱。此时治当首选大黄配桃仁，意在大黄泄热开瘀，桃仁活血润燥，热得除则血自止。此乃仿仲景的桃核承气汤治下焦蓄血之意。
男患者，59岁，工人。既往患慢性肾炎，经治疗已缓解，但尿中持续有微量蛋白，于本月26日过劳后突发小腹痛，尿血色紫有块，尿道有阻塞感（未发现砂石），手足心热，口干，舌紫，干而无苔，脉沉滑有力。处方：桃仁、赤芍、侧柏叶各20克，大黄、甘草各10克，桂枝15克，生地黄、小蓟各30克，白茅根50克，水煎服。服上方3剂，肉眼血尿消失，尿道已不觉阻塞，大便日2次，不溏，手心热，舌质紫稍润，脉沉滑。尿检红细胞50以上，尿蛋白（+++）。前方去赤芍，大黄改为7.5克，加蒲黄炭15克。服药3剂，尿黄，舌质红苔薄，脉沉稍滑，余皆正常，尿检蛋白（++），红细胞15～20个，前方去桂枝加枸杞子20克，服药9剂，诸症消失，仅尿检仍有蛋白，余皆阴性，随访远期疗效巩固。
醋炙大黄配草果仁治肾功不全 张老认为肾功不全的中医病机为本虚标实。其本为脾肾虚损，标为湿浊化热，毒邪内壅，湿热血瘀，邪毒交阻上逆而致。用醋炙大黄意在苦寒泄热解毒，配炒草果仁芳香化浊。此时大黄量不宜大，一般5～10克，量大反致腹泻，更伤其正。
男患者，63岁。该患者有慢性肾炎病史，现头晕头痛，脘闷恶心，精神委靡，倦怠嗜睡，舌苔腻，脉弦滑。实验室检查：尿素氮68.7mg%，肌酐6.7mg%，二氧化碳结合力51.3V%，尿比重1.014，血红蛋白7.2g%，红细胞2.6×106/mm3。处方：醋炙大黄7.5克，炒草果仁10克，半夏15克，藿香15克，陈皮15克，黄连10克，枳壳15克，紫苏15克，生姜10克，甘草10克。服上方6剂，脘闷呕恶明显减轻，稍有食欲，舌苔转薄。前方加桃仁15克，赤芍15克，连服6剂，诸症消失。实验室检查：尿素氮40mg%，肌酐3.7mg%。继服前方12剂，尿素氮降至28.3mg%，肌酐2.0mg%，血红蛋白8.8g%，红细胞3.2×106/mm3。追踪观察，疗效巩固。
大黄配干姜治寒热互结之胃脘痛 胃脘痛症见胃脘灼热胀痛，吞酸嘈杂，嗳气，肠鸣，呕吐，便秘或大便黏滞不爽，舌边红苔白，脉弦滑者，张老认为此属胃热脾寒、寒热错杂之证。治当温脾清胃，调和升降。故以大黄苦寒泻胃热，干姜温脾，此脾胃同治，寒热并用，正中病机，疗效甚捷。
男患者，40岁。自诉胃脘胀痛，饥饿时尤甚，得食稍缓，吞酸嘈杂，恶心欲吐，便秘，手心热，舌质红苔白，脉弦滑数。经某医院诊断为十二指肠球部溃疡。处方：大黄5克，干姜7.5克，黄芩15克，黄连10克，甘草20克，半夏15克，党参16克，酸枣仁20克。服上方6剂，大便变软，胃脘胀痛大减，吞酸亦轻，舌红苔润，脉弦滑。继以前方去党参加海螵蛸15克，煅牡蛎20克，再服6剂，诸症全消。X线检查十二指肠球部龛影缩小。随访至今未复发。
大黄配柴胡、龙骨、牡蛎治虚实挟杂之神志病 惊悸、不寐、癫狂等病，病机属心胆气虚，肝胃郁热，痰热内扰，虚实挟杂之证。以大黄配柴胡疏解肝胆之郁，泄胃热，龙骨、牡蛎敛神气镇惊，能辨证准确，此法屡用屡效。
患女，36岁。病人精神抑郁日久，易怒善惊，头晕少寐，时悲伤欲哭，胸满闷，善太息，舌边红，苔白而干，脉弦。处方：大黄5克，柴胡20克，龙骨20克，牡蛎20克，黄芩15克，生地黄30克，麦冬15克，茯苓20克，远志15克，百合25克，甘草10克。服上方12剂，病得全愈，随访未复发。[王荣欣，张佩青．张琪研究员活用大黄举隅．实用中医内科杂志，1988；2（1）：1]
李寿彭经验：李老临床善麻黄、大黄合用平喘咳，退高热，散郁遏。
1．平喘咳，肺与大肠表里同治 李老认为，麻黄止咳平喘，实证者本属正用，但经常有咳喘之证，单从麻黄宣肺平喘止咳这一途径治疗往往疗效欠佳。察其缘由，往往表之有邪，里会郁闭，肺与大肠相表里，肺气不通，病及大肠，可致传导失司；反之，如大肠热郁，肠燥便结，腑气不通，亦可致肺失宣降，发为喘咳。李老治疗此证常以大黄配伍等量麻黄，一则宣肺以达表，二则泻腑以通里，俾表达里通，宣降自如，脏腑气机调顺，则喘咳自能平息。李老认为此时不一定非要有燥屎内结不可，只要辨证属实，无气虚下脱之虞，均可投用。诚然，无燥实内结者大黄用量可轻，只通降下气即可；有燥实内结者宜重，非祛积导滞不行。
李某，男，26岁，1995年6月15日就诊。半月前因感冒后发热、咳嗽，经西药抗炎、对症处理，症状减轻，但不多日因饮食不节致咳嗽等症复发，再用西药效差，渐至喘息、口苦、口臭、大便秘结，胸闷腹满。查脉弦滑有力，舌红、苔黄中厚腻。李老辨为肺热腑实，拟麻杏石甘汤加减。处方：麻黄10克，石膏40克，杏仁、薤白、葶苈子各15克，大黄、大枣各12克，甘草3克。服上方2剂后，大便得通，胸闷腹胀、咳喘亦明显减轻，且厚黄腻苔亦见消退。原方大黄减为6克，续服2剂后诸症平息。
2．退高热，发汗攻积釜底抽薪 高热属肺胃实热之证颇多，辛凉解表、辛寒清胃之品固不可少，但此时似有势单力薄之嫌。由于高热常伴有胃肠功能紊乱，患者每每腑气不通，热结便秘，甚至有的高热本身即可因此而起。李老此时常于银翘、白虎之类方中加入麻黄、大黄，既助宣肺发汗，又助泻胃导滞，其效较单用解表清热之剂又胜一筹，且用后不会出现过汗伤正。但李老同时也诫之曰：此时麻黄、大黄之用量宜活，且用过西药解热之剂者不可用此法，否则可致汗出不止，耗气伤阴。
赵某，女，13岁。1996年7月16日就诊。发热3日，汗出涔涔，面红目赤，日晡热盛，烦躁不宁，口渴引冷，予银翘散，静脉滴注抗生素等治疗效差。查体温38.6℃，双侧扁桃腺红肿，腹满拒按，口苦臭秽，脉滑数有力，舌红，苔黄而腻。李老辨为阳明发热，予验方“青柴石知二黄汤”加减：青蒿、柴胡各15克，石膏30克，麻黄6克，知母、黄芩各12克，大黄10克，甘草3克。2剂药后，下燥屎数枚，余为胶黑黏液便，热退神清，腹满拒按消失，舌红苔黄腻亦减，续以白虎汤加金银花、连翘之类善后调理。
3．散郁遏，辛开降泄去苑陈莝 治水肿，抓住其病机关键，认为其标在肺，其本在肾。麻黄与大黄同用，既可散水气消肿胀，又可畅气机降肾浊。李老在治疗水肿为肺肾实证者，常于麻黄连翘赤小豆方中加入大黄等味。肺为水之上源，麻黄开提肺气，犹提壶揭盖则水自下；肾主水液调节，且肾为胃之关，用大黄主要在于通降开郁，泄浊解毒。二药协同作用，正合《内经》“去苑陈莝”之意。
王某，女，45岁。1997年8月15日就诊。恶风发热，咽部不利，晨起眼睑水肿1周，肌内注射抗生素，口服银翘散加减效差，且水肿逐渐浸淫全身，小便不利，大便秘结，心烦失眠，口苦而腻，舌边尖红，苔黄腻，脉浮数。查尿常规见尿蛋白（+++），少许管型，尿中红细胞（+++）。西医诊为急性肾小球肾炎。李老辨为水肿，证属风热浸淫，湿毒壅滞。予麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄、大黄各10克，连翘20克，赤小豆30克，椒目4克，防己、桑皮各15克。服上方2剂，微有汗出，大便稀溏，一日2次，但小便次数增多，口苦口腻好转，头面四肢水肿减轻。上方麻黄、大黄均减为5克，加石韦、瞿麦各15克，金钱草30克以加强清热通淋之功。服2剂后，水肿基本消退，查尿蛋白为（++），少许红细胞，管型消失。续以余药调理善后。
又有情志不遂，气郁化火，上冲于头而见头昏胀痛、心烦失眠者，李老常予麻黄、大黄各6克水煎，服之即可见效；或取二者开水泡服亦可。此时麻黄宣郁开达，大黄降气泄火，临床观察，服后既不会汗出，亦不会伤津，惟大便稍稀软而已。此外，李老在临床时还善将麻黄与大黄同用以疗伤、化瘀、治疮毒等。但总用于实证不用于虚证；用于热证，不用于寒证。辨证配伍于其他方中，内服、外用均能收到较好的疗效。[周晨. 李寿彭临床伍用麻黄与大黄经验介绍.四川中医，1998；16（8）：2]