第四章 应用经验（三）
马云翔经验：湿重于热，即须主用附子以扶阳逐湿。
湿热性热病，表证解后，往往发展成为薛雪《湿热病篇》第1条所说的“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”的湿重于热证。它的临床特点，除薛氏所述以外，还有体温虽高（39℃以上），但病人只觉胸痞而渴不引饮，并不觉高热，也无烦躁。马老在初期的临床实践中，用前人所制的各种化湿清热之法进行治疗，疗效甚慢，试用以附子为主的扶阳逐湿法进行治疗，竟收到意外的效果。不但毫无不良反应，并且退热快而稳定。于是，后来就对凡是发热不烦躁，口不渴，或渴不多饮的湿热性质病人，都用附子。舌苔腻的程度，略作为用量多少的根据，脉搏一般只作参考，不作是否能用附子的标准。用后疗效都较好。附子的用量，主要看口不渴和苔腻的程度（口渴不多饮的也用），困倦及精神委靡不烦躁的程度而定，每次由6～12克不等，另外再配些白豆蔻仁、陈皮、苍术、佩兰、青蒿之属。药味一般不超过9味，因药味太多，不但不易观察疗效，而且易造成药物作用相互掣肘，反会引起干扰。（《医海拾贝——江苏当代老中医经验选》）
周信有经验：治疗痹证，还非常重视对温热药之运用。温热药在痹证各期，各类型中均不可少，这是因为温热药有辛通开闭之功效，这对改善以至消除痹证之经络痹阻，营卫气血凝滞、痰瘀胶结的病理状况是十分有利的。因此周老主张痹证不论属寒、属热，均可在基本方的基础上加用制附子、制川草乌等药。周老认为川乌、草乌善于止痛，附子优于散寒。要注意服药期间不要饮酒，因乙醇能促进******的吸收，从而加强附子的毒性，导致中毒。亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应。一般用量是制附块、制川草乌、桂枝各12克，最大剂量不得超过20克。如果制附块、制川草乌用至15克以上，宜先煎。也可采取递增办法，如制川乌，其用量可以从7克开始，以每剂3克递增。是否继续增加，取决于二点：一是中病即止，二是出现毒性反应时，均应停止递增或应减量。
附子有温阳散寒，温经止痛之功。周老一般用于治疗风寒湿痹所致之周身关节疼痛、冠心病心绞痛，病态窦房结综合征，肝硬化腹水，慢性肾炎，肾病综合征，肾功能不全所致之水肿、腹水；慢性胃肠炎阴寒内盛所致之腹痛、腹泄等。但必须表现肢冷畏寒，脉象弦紧或迟缓，疼痛急剧，喜温喜按等阳虚阴盛的证候特点方可使用该药。附子含******，辛热有毒性，必须炮制使用。用量首次从9克开始，服药5～7天后无明显不良反应，可逐渐加大用量，周老临床一般是加至30克为止。然用量大时，处方中必须标明“ 另包先煎”，即开水浸泡先煎1小时。周老的经验方培元复脉汤、消癥利水汤都选用了附子，周老治疗慢性肾炎等引起的水肿、腹水时亦喜用附子。下面再举两方说明我周老附子的心得体会。
处方一：制附片15克（先煎），桂枝9克，麻黄9克，黄芪20克，当归20克，赤芍、白芍各9克，丹参20克，片姜黄20克，延胡索20克，桑枝20克，羌活、独活各9克，海桐皮20克，淫羊藿20克，怀牛膝9克，甘草6克。水煎服。主治：风寒湿痹所致之周身关节疼痛。
处方二：制附片9克，桂枝9克，细辛4克，瓜蒌9克，赤芍20克，丹参20克，川芎15克，广地龙20克，延胡索20克，生山楂20克，黄芪20克，淫羊藿20克，生水蛭粉5克（早晚2次冲服），水煎服。主治：冠心病，心绞痛。（《周信有临床经验辑要》）
徐仲才经验：治血证不避附子 附子与桂枝同是温热药，但桂枝易动，而附子则能走能守，故血证不忌附子。即使大出血也可根据血脱益气、阴阳互根的原则使用附子。若面红赤、脉洪大等实热症状明显者则不用，此外，还可加茜草、槐花等止血药。如支气管扩张见有咯血的病人，徐老也不忌附子，常常在宣肺化痰的同时，配附子以温肾阳，黄芩、茜草之类清肺止血，意在使气道宣畅、血脉和通，则出血自止。（《名中医治病绝招》）
李继昌经验：重用附子治痹证 附子，作为散寒止痛药，临床一般用量为3～15克。但对于顽固性阴寒痹证，滇之名医李氏则一般常规量不效，可用至30～120克，先煎透（1小时左右），疗效显著。
董某，男，25岁。体虚至极，全身关节疼痛，日久不愈，行动需人搀扶，溺短而浊，左脉沉弦兼紧，右脉沉细无力，舌淡苔白腻。此系风寒湿三气合而为痹也。法当温阳化湿，祛风散寒，宣通气机。处方：附片、干姜、苍术、防己、金毛狗脊、威灵仙、续断、桂枝、白术、细辛、甘草。上方加减使用数剂后，疼痛大减。惟腰膝酸软，仍艰于行走，此久病肾虚气弱之故，疼痛大减。继以上方加减使用。并分别增入潞党参、黄芪、补骨脂、胡芦巴、怀牛膝、炒杭白芍、巴戟天等品，历时一载，共服200剂而愈。其中附片量由24～120克（开水先煎透），干姜9～24克，细辛3～6克，苍术、白术各15～30克，其他9～15克，次第加量，临床验证，有效。（《名中医治病绝招》）
李翰卿经验：虞抟称：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经以追复散失之元阳，引补血药入血分以滋养不足之真阴，引发散药开腠理以驱逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”吴绶说：附子“有退阴回阳之力，起死回生之功”。《中药学讲义》称：“（附子）为补元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开通之。而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳，肠冷泄泻，下焦阳虚阴走，精寒自遗。论者谓善补命门相火，而服之能使心脉跳动加速，是于君相二：火皆能大有补益也。”张景岳称：“（附子）气味辛甘，腌者大咸，性大热，阳中之阳也，有毒。
畏人参、黄芪、甘草、黑豆、绿豆、犀角（代）、童便、乌韭、防风。其性浮中有沉，走而不守，因其善走诸经，故曰与酒同功。能除表里沉寒厥逆寒噤，暖五脏回阳气，除呕秽反胃，噎膈，心腹疼痛，腹满，泻利，肢体拘挛，寒邪湿气，胃寒蛔虫，寒痰寒疝，风湿麻痹。阴疽痈毒，久漏阴疮，格阳喉痹，阳虚二便不通，及妇人经寒不调，小儿慢惊等证，大能引火归原，制伏虚热。善助参芪成功，尤赞地术建效。无论表里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用。”总之，附子对心阳虚或沉寒痼冷的胸脘疼痛、心悸多寐或不眠，脾胃虚寒的脘腹冷痛、泄泻、食欲缺乏，阳虚水饮不化的水肿、吞咽不利，肾阳不足的腰痛腰冷，以及亡阳厥逆，都有较好的疗效。
其一，从回阳救逆看，对心脾肾的阳衰欲亡者有卓效，可以说是中药中回阳救逆的最好药物。治疗脾肾阳衰的四肢厥冷，泄泻如稀水或失禁，脉微欲绝者，其与干姜、炙甘草配伍；若舌苔黄，或兼口苦者，为阴盛格阳之象，可再配寒凉之药。如附子理中汤加黄连或猪胆汁；若兼大汗出者，为气脱，宜加人参。前人治疗亡阳厥脱时用四逆汤、参附汤的主要区别是汗出与否，泄泻有无，即汗多者必用人参，泄泻者必配干姜，若汗、泻并见，则人参、干姜同时配用。
其二，从温心肾来看，由于心和肾有阴亦有阳，阳虚者阴亦不足，故补心或肾之阳时，必佐以补阴之品。正如《素问》所说：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”其如真武汤之用白芍，八味地黄丸之用地黄就是如此。另外，在本证应用附子时宜小量为佳，大者用4.5克，小者仅1克即可。
其三，从温脾肾来看，由于脾胃属土，虚寒时容易生湿。心肾属火，火能生土，所以脾虚寒时多用附子，如附子理中汤。由于脾肾虚寒容易生湿，所以脾肾虚寒者不像心肾阳虚时必须配合一定量的养阴药。附子理中汤以具有指趾厥冷、脉沉细迟缓的胃脘冷痛，或胃脘、胸胁疼痛者效果为最好；若脉见虚大，虚阳外越者，因附子有走有守，能内达外散，温中而敛阳，故大量用之常有很好效果。
其四，从温阳利水看，附子本身没有利尿的作用，但对脾肾阳虚或心肾阳虚的水肿却有好的效果。若单纯从通阳利水的作用看，附子的作用不如肉桂，但在脾肾阳虚、心肾阳虚、肾水凌心、肾水凌肺证的水肿、心悸、咳喘、四肢厥冷、脉沉细微的治疗上附子又优于肉桂。若单纯肾阳亏损所致的水肿，肉桂、附子配合补肾阳常能提高利水的疗效。
其五，从除寒止痛来看，附子不但温脾肾心，且能温肝，所以，治疗寒实证，脉紧胁痛者，用大黄附子汤，胃脘冷痛、脐腹冷痛、疝痛、寒厥心痛者亦用附子。又因附子偏重于入肾，所以疝痛、胃痛、腹痛等用附子时以兼有肾阳虚者的效果最好，至若单纯由于肝寒所致疝痛、腹痛则不如小茴香、吴茱萸，单纯胃寒所致诸症则不如干姜。
其六，从除寒蠲痹看，在寒湿客于肌肉、关节的麻木、疼痛上，附子虽然不如川乌、草乌的作用强，但它比川乌、草乌的毒性小，比其他任何药物的作用都好，所以《伤寒论》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤都用的是附子。从经验看，附子对痹证脉弦大而紧或沉细迟缓、指趾厥冷者效果最好，但对兼有口苦、苔黄、尿黄赤者要慎重应用，否则容易出现中毒反应，若非用不可时，必须配入一定的寒凉药。如《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤就是这方面的例子。
以上是附子的主要适应证，此外，应用附子时，还经常遇见以下问题：
其一，是用于抢救危重证候时的用量问题。经验证实，在心力衰竭应用附子时宜小量，亡阳而二便失禁、肢厥时宜大量。这是因为，心力衰竭时症见脉细数、脉促，乃为阳虚为主，阴亦亏损，多用附子则伤阴，多用养阴则伤阳；亡阳证时，症见肢厥、脉微、二便失禁，乃沉寒痼冷之象，故宜大量雄烈之附子以回阳救逆。其小量一般为1克，大量一般为10～15克。
其二，是中毒问题。附子应用后会不会中毒，常常受以下3个条件的影响。一是药量和煎煮的时间：一般是药量越大毒性越大，煎煮的时间越短毒性越大，反之，药量越小毒性越小，煎煮的时间越长毒性越小。所以，为了减少其毒性常常煎煮1个小时以上。二是证的性质：一般来讲，脉大而弦紧或沉细迟缓的沉寒痼冷证，虽用大剂亦很少发生中毒反应，而热证、阴虚证、血虚有热证，则虽用少量亦容易发生中毒反应。三是季节：一般春季阳气升发，应用附子时容易发生中毒反应，而冬季阳气收藏时，虽用量较大亦很少出现中毒反应。
其三，是治疗噎膈问题。《伤寒论》40条云：“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。”开附子治疗噎膈之先河。尤在泾《伤寒贯珠集》云：“噎者，寒积积于中者，附子温能散寒，辛能破饮，故加之。”从经验来看，其所治之噎大多具有胃脘痞满、遇冷加重、脉沉细或弦大而紧等，其后再验之临床，以近代医学所述之食管贲门失弛缓症为多见。
其四，是治疗慢惊风的问题。附子所治之风既不是热极生风，也不是阴虚风动，而是脾败木贼之风，如泻下如水或二便失禁，肢厥，脉微欲绝，舌苔薄白时所出现之风。这种风虽然多见于小儿的慢脾风，然亦可见于肺炎、乙脑等病中，临证时不可不予注意。
其五，是升血压和使脉搏加快的问题。这个问题要辩证地去看。由于附子能补阳益火，回阳救逆，所以对脉沉细迟微的心跳过缓和寒邪直中的腹痛、心痛、脉迟缓确有增快心跳的作用，但对于阴阳俱虚或阳虚的脉数、脉促，如心力衰竭的脉数、脉促，则不但不使脉搏加速而且可以减慢，对于肢厥、脉微、血压下降的休克和肝火上冲、阴虚阳亢、肝风内动的高血压常常可以使血压上升，而对于虚阳上浮，上盛下虚，症见足冷、脉微或虚大无根的高血压，非但不会使血压上升，反会使血压下降。
其六，是催吐和止吐的问题。有的书中说附子能催吐，而有的又说其能止吐，到底是催吐，还是止吐，这要看证的性质。其对热证的吐常可使呕吐加重，胃热者常常引起呕吐；至若寒饮不化和虚阳上浮、阴盛格阳所致之呕吐，则常有止吐之效。（《中国百年百名中医临床家丛书——李翰卿》）