第五章 应用经验（四） (1)
李可经验：李可老中医从事中医临床与探索46年，每遇急险重危症，使用剧毒中药救治，皆获起死回生之效。疑难痼疾用之则立见转机，屡起沉疴。其中，使用最多的是附子，一生累计超过5吨。川乌次之，亦在3吨以上，经治人次万名以上，无一例中毒。如何驾驭药中猛将，使之听从调遣，治病救亡而不伤害人体？奥秘在《伤寒杂病论》中已有揭示。仲景在历史上运用乌、附剂最早，使用频率最高。仲景方中，乌、附大多生用，用量之大，古今少有。何以保证无害？全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。
以《金匮》乌头汤为例：本方麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各3两，川乌5枚。川乌1枚，大小平均5克，则为25克许。炙甘草3两，汉代一两合今之15.625克，以16两计，则为48克，恰为川乌之2倍。乌头汤之煎服法，亦寓有深意。先以蜜2升（汉代1升合今之200毫升）煎川乌，煎至1升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌，有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠黏之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌慓悍燥烈之性，已不能为害。然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服7合（140毫升，为全剂的2/3）。
服药后的效果要求：“不知，尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”——如无此感觉，则“尽服之”，即把所剩1/3的药液全部服下，以“知”为度。一般病人，服乌头汤140毫升，即有效应。体质异常者，此量不能中病。当把一剂药全部服下，方始奏效。李老读《金匮》至乌头汤项下，反复玩味，深感此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比。仲景在1700多年前，已取得了临床应用乌附剂的成功经验：①凡乌、附类方（附子汤除外）中炙甘草为乌、附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；②蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥烈；③余药另煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点，而治疗效能不变。
按上法应用川乌安全稳妥。为确保万无一失，李老从60年代起，又加3条措施：
1．凡用乌头剂，必加2倍量之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防风各30克；凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制。炙甘草：扶正解百毒，杀乌、附毒。蜂蜜：补中润燥，止痛解毒。治肺燥咳嗽，肠燥便秘，胃脘热痛，鼻渊口疮，汤火烫伤，解乌头、附子毒。黑小豆：活血利水，祛风解毒，治水肿胀满，风毒脚气，黄疸水肿，风痹筋挛，产后风痉，口噤，痈肿疮毒，解药毒。《本草纲目》：“煮汁，解砒石、甘遂、天雄、附子……百药之毒。”防风：发表去风，胜湿止痛。治风寒外感，头痛目眩，项强，风寒湿痹，骨节酸肩，四肢挛急，破伤风。《本草求原》：“解乌头、芫花、野菌诸毒。”《本经集注》：“杀附子毒。”
2．凡剂量超过30克时，乌头剂，加冷水2 500毫升，文火煮取500毫升，日分3次服，煎煮时间3小时左右，已可有效破坏******之剧毒。附子剂用于慢性心衰，加冷水1 500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服。危急濒死的心力衰竭病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。此时，附子的毒性，正是心力衰竭病人的救命仙丹，不必多虑。
3．李老凡用乌头剂，必亲临病家，亲为示范煎药。病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉。待病人安然无事，方才离去。
有以上3条保证，又在配伍上、煎药方法上做了改进，采取全药加蜜同煎、久煎法，既保证疗效，又做到安全稳妥，万无一失。1965年李老曾参与川乌中毒濒危2例的抢救，以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克，蜂蜜150克，煎汤送服生绿豆粉30克，均在40分钟内救活。由此也可反证，使用新定乌头汤，绝无中毒之虞。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）
赵金铎经验：附子所含之******，在人体之中排泄很快，然过量服用所引起的中毒症状，却可持续数年之久。曾见一痹证患者，惟其寒湿之证明显，屡次大量服用附子，病情虽见好转，但出现了口唇及舌体麻木不仁的症状，停服附子，3年不愈，屡经治疗无效。赵老详询病情，疑与附子中毒有关，而用黄连、甘草、黑豆小方与服，不期数剂而愈。
然附子用于阳虚阴盛之证，确有夺关斩将之力，故急救回阳，附子必当首选，如《伤寒论》之四逆辈．后世之参附汤等。赵老自拟之“五物回阳汤”（人参、附子、五味、麦冬、童便）用以救治阳厥阴竭之证，亦每挽垂危于万一。曾遇妙用附子之四川某老中医，其人悬壶济世，载誉上海。临证遣用附子，多与磁石为伍，疗效甚佳。赵老请教其门人，答云：“此乃遵治下焦如权，非重不沉之意，用磁石之重镇，制附子剽悍不守之性，令其直趋下焦温肾阳，益命门之火。”其后，赵老每效法用之，也感应手。
赵老于临证用附子，若入汤剂，则嘱其先煎；若入丸剂，则令其土炒，且采用小量递增之法，颇属稳便。然若遇真阳欲脱之危候，则可大剂率用可也。（《名老中医医话》）
张志远经验：附子，辛甘大热，纯阳，可通行十二经，生者力锐，熟用峻补。认为“与酒同功，能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阳”，可“暖五藏，回阳气，除呕哕”，凡霍乱、反胃、泻泄、阴疽、寒疝久漏、冷疮、心腹疼痛、风湿麻痹、小儿慢惊等证，均宜投之。长于“引火归原，制伏虚热，善协参、芪成功，尤赞熟地黄建效”，若脉微无神、寒盛阳衰者，即应急用。重申虞花溪语，本品有斩关夺将之力，引补气药以追复散失的元阳，暖下焦以驱在里的寒湿；陈述吴授经验，伤寒传入三阴，“虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷脉沉细者尤急须用之”，有起死回生之功，“近时阴证伤寒往往疑似而不敢用，直待阴极阳竭而用已迟矣”。且阐明个人的观点，要利用其毒性发挥治疗效能，言性虽烈而专扶阳，“有非硝、黄之比”。
为了推荐此药，张老在所著《新方八阵》“热阵”门25首处方内，收入含有附子的处方8首，约占1/3。张老在实践中，对于它的应用，除温经、散寒、定痛外，主要治疗阳虚，遥承《伤寒论》桂枝加附子汤意，吸取徐灵胎提出的亡阳出现“脉微、足冷、汗出、舌润”的经验，简化为以“有汗、恶寒”为指征，喜用四味回阳饮（人参、制附子、炮姜、炙甘草）。因突出附子作用，即变通过去的用量，减少人参，增加附子，更改了原来的方义，较仲景四逆汤为柔和，收效良好。1980年张老感冒，2个月体力不复，初春季节经常出汗，畏寒，四肢发冷，脉象沉弱，表现阳气不足之证，嘱诊病医生以四味回阳饮为基础组方，用高丽参3克、熟附子12克、炮姜片9克、炙黄芪9克、炒白术6克、紫油桂3克、炙甘草6克，每日1剂，约10天就大见好转，缘急赴外地开会，便中止用药，但身体状况逐渐康复。尔后即不断以此为契机，向亲友各方介绍这些经验，并在著作中写成了医话《杏苑传语》。