第二章 方药运用 (3)
中湿不化、脘闷少食、舌苔白（或腻）者，加苍术6～9g，豆蔻6～10g；气血阻滞、胁痛明显者，加延胡索9g，枳壳，制乳香5g，制没药5g；如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可加茜草12～20g，海螵蛸6～9g，桂枝6～10g；胃纳不佳、食欲缺乏、饮食少进者，加生谷芽10～12g，陈皮10～；肝热扰心、心悸、失眠、多梦、健忘者，加珍珠母30g（先煎），远志9～10g，天竺黄9～10g，栀子3g（热象轻者可改夜交藤15～20g）；血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕（蜘蛛痣）者，加茜草10～15g，海螵蛸6～9g，丝瓜络10g；下午低热者，加生白芍12g，银柴胡10g，青蒿；肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者，加栀子6～10g，龙胆3g；胁下痞块，肝脾大明显者，加炙鳖甲15～30g（先煎），生牡蛎20～30g（先煎），射干10g，莪术3～6g，三棱3～6g，玄参12～等；肝病累肾，脾湿不化而腹部坠胀、小便短少、有轻度腹水者，加大腹皮12～15g，茯苓30～40g，冬瓜皮30～40g，水红花子10～12g（猪苓20g，泽兰15g可代用），车前子12～20g（布包），泽泻或改为30g；每遇情志不遂即各症加重者，加香附10g，合欢花6g；肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘，上腹及胁部疼痛，舌苔不化者，加生赭石30g（先煎），旋覆花10g（布包），生大黄3～5g，生甘草3g，炒五灵脂9g；兼有胆结石者，加金钱草30g，郁金10g，炒鸡内金10g；肝功能化验较长时间不正常（尤其是谷丙转氨酶高者），可同时加服五芦散（五味子，芦荟1.5～2.5g。共为细末，每服3g，每日2次，温开水送下，或随汤药服用）；大便经常干燥，肝病久久不愈，或目赤涩，或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3g左右（装胶囊，随汤药服。此药可引药入肝）；腹部喜暖，见凉隐痛者，减黄芩为6g，去川楝子；饮食正常者可去莱菔子、焦四仙，或只用焦神曲；口渴明显者去半夏；女子月经量少者，可去刘寄奴，改茜草～30g；药后胁痛反而加重者，可去皂角刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。
组方原理：肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，一身上下，其气无所不乘。清代沈金鳌说：“肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之戕贼。”其性条达而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气郁而逆，气逆则三焦受病，又必侵乎及脾。然虽郁但不可用攻伐，应遵《内经》以辛散之、以辛补之之旨。肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵《内经》酸收、甘缓之旨。综合起来看，前人治疗肝胆病，常以条达疏解、散清养潜为其主要治则。本方结合前人经验及临床体会，以柴胡苦入肝胆，条达疏发，畅郁阳而化滞阴，解心腹肠胃间结气，推陈致新；黄芩苦寒入肝胆，降泄清热，治自里达外之热，尤其是协柴胡更可以清气分郁结之热；二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能燮理阴阳升降之枢机，而用为主药。
以半夏辛温散降中焦逆气而和胃健脾，白蒺藜苦辛而温、宣肺之滞、疏肝之郁、下气行血，二药辛温入肝，又寓有《内经》“肝欲散，急食辛以散之”之意；川楝子苦寒入肝，炒则寒性减，能清肝热，行肝气而治胁痛、脘腹痛；红花辛温，活血通经，并能和血调血，主气血不和；片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积痞满胀痛；皂角刺辛温，开结行滞，化痰消瘀，破坚除积；刘寄奴苦温兼辛，破瘀消积，行血散肿，治心腹痛，消散积气、息贲、痞块；炒莱菔子辛甘性平，理气消胀，配焦四仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），共助消化而除胀满，运中焦而健脾胃，是为佐药。
以泽泻入肝肾，能行在下之水，使之随清气而上升，使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪，而助阴阳升降之机，用为使药。本方中又含有几个药组：①柴芩合用有调肝转枢之效；②蒺藜、红花、皂角刺3药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气，通行胸胁之间，行瘀散结之能，尤其是对久病者，3药合用能深达病所，斡旋枢机；③川楝子、片姜黄、刘寄奴（或茜草）药同用，既苦泄肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛，结合皂角刺、红花、白蒺藜3药，又对消散痞块有帮助；④半夏、焦四仙（或焦三仙）合用，和中运脾以健中焦，寓有“见肝之病，当先实脾”之意。方中入血分的药物比重较大，是针对病久入血而设，以求推陈致新。
总之，此方既着重于调转枢机，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故名为“燮枢汤”。
细考本方功效，旨在调转燮理阴阳升降之枢机。中医认为肝主疏泄，肝病乃疏泄失常，或气郁，或气逆，或久病入血，导致血行瘀滞，遂使气机升降失常，故此治疗应重在调转枢机。
俾枢机通利，则肝气条达疏泄，乃使郁者得舒，逆者得降，血行瘀化，诸症得愈。临床应用本方，当从整体观出发。在此基础上，随病情化裁施治，并提供了各种见症的化裁方药，使用时易于取效。
张琪：治疗肾病自拟六方
着名老中医张琪，现为黑龙江省中医研究员、黑龙江中医学院名誉教授，业医近50载，学验俱丰，善治疑难痼疾，屡起沉疴。并致力于肾病的临床研究，辨证入微，用药精当，积累了一整套辨证论治的经验，颇具特色。张氏对肾病的辨证，以常见体征水肿、血尿、蛋白尿等为纲，中医辨证分型为目，创制肾病六方分别进行治疗，获得了满意疗效。
治肾一方组成：麻黄15g，生石膏50g，苍术15g，杏仁5g，西瓜皮50g，车前子25g，红小豆50g，鲜姜。适应证：本方适用于肾病水肿，见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作；证属外邪（风、湿、热）束肺、三焦气化不利；症见起病恶寒发热或无热，咳嗽气逆，口渴，全身水肿，皮色光泽，以头面、颊、颈部为甚，尿少，舌苔薄白、质淡，脉滑或滑数，血压偏高，尿蛋白（），有程度不等的血尿及颗粒管型。作用：宣肺、清热、利水。方义：方中以麻黄为君，开肺散邪；杏仁肃降肺气；西瓜皮、车前子、苍术、红小豆调理脾肺，除湿利水消肿；又以石膏辛寒，使肺金清肃，其气自降。加减：水肿较甚者，重用麻黄至15～25g；并发感染者，选加连翘、金银花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草等以清热解毒；若肾阳虚衰，症见面色苍白，畏寒怕冷，肢端厥冷，舌润口和者，加用附子15～25g（先煎）。张氏认为，麻黄、附子合用可宣肺气，振肾阳；附子、石膏合用则寒温并施，一清肺，一温肾，并行不悖，相得益彰。
治肾二方组成：猪苓20g，茯苓20g，木瓜10g，槟榔10g，泽泻20g，白术20g，紫苏15g，陈皮15g，木香10g，党参20g，海藻30g，麦冬15g。适应证：本方适用于慢性肾炎，肾病综合征，证属脾虚湿滞而以腹水为主症者；症见水肿，腹部胀满，食欲缺乏，小便不利，全身重着，口淡神疲，面色苍白，腰痛无力，大便溏薄，舌淡苔白滑或白腻，舌体肥大，脉象沉缓或沉弱，尿蛋白（－），血浆蛋白低，胆固醇升高，可有管型等。作用：健脾、理气、利水。经张氏临床验证，此方可使脾胃功能恢复，小便增多，水肿消退，食欲好转，血浆蛋白上升。
方义：水与气同出一源，气滞则水停，气顺则水行，前贤所谓“以胀为主者治在气，以肿为主者治在水”，故组方在益气扶脾的基础上，加用了一些理气利水之剂，消补兼施。方中党参、白术、茯苓益气健脾；槟榔、木香、海藻、紫苏理气，茯苓利水，共收益气健脾，理气利水之功。本方之所以用海藻，张氏遵《千金方》以之治大腹水肿之旨而用之。加减：慢性肾炎水肿以腹水为主者，用张老自拟“藻朴合剂”治之。（藻朴合剂：海藻50g，川厚朴50g，党参50g，生姜15g，半夏15g）；兼肾阳虚衰，症见畏寒、肢冷、便溏者，酌加附子、肉桂扶助肾阳。
治肾三方组成：附子30g（先煎），茯苓30g，白术25g，白芍25g，鲜姜15g，人参15g，五加皮25g。适应证：本方适用于慢性肾炎、心功能不全、心衰所见之水肿；证属脾肾阳虚，不能制水，中医所谓阴水者；症见腰以下肿甚，按之凹陷，不易恢复，小便不利，畏寒肢冷，腹胀便溏，腰痛或水肿反复发作，舌胖嫩色淡，苔白滑润，面色晦暗，神疲乏力，脉象沉弱或沉迟，化验尿液中可见大量蛋白质、管型，血浆蛋白低下，胆固醇增高等。作用：用温肾阳，健脾利水。方义：本方以附子为君，取其大辛大热，温壮肾中阳气，使三焦气化健旺；人参、白术健脾制水；配用茯苓、五加皮淡渗利水；辅以白芍敛阴，以防附子辛热伤阴。加减：若兼心衰水肿可于本方中加人参、麦冬、五味子益气养阴；加桃仁、红花以活血通络，改善末梢循环。张氏体会，若于本方加丹参25g，疗效更佳。
以上二方总属温补法，适用于肾病水肿患者，临床不少病例肿消后常见多次复发，不易巩固。张氏主张当水肿消退后，可用生黄芪、党参一类药物，如保元汤、升阳益胃汤等益气健脾以巩固疗效。
治肾四方组成：黄芪20g，党参50g，地骨皮20g，柴胡20g，甘草10g，石莲子15g，茯苓20g，麦冬，车前子15g，黄芩15g。适应证：慢性肾炎水肿基本消退，血浆蛋白低，白、球蛋白比例倒置，大量蛋白尿，高胆固醇血症；证属气阴两虚者；症见全身虚弱，腰酸气短，面色苍白，水肿不明显，或仅有轻度水肿，面目虚浮，神疲乏力，头晕心悸，口干咽干，手足心热，食纳不佳，舌红苔白，脉象弦滑或沉滑带数。作用：益气滋阴。方义：本方以黄芪、党参益气为主；地骨皮、麦冬、黄芩、石莲子、柴胡清热滋阴为辅；茯苓、车前子利湿为佐使。全方共奏益气滋阴、清热利湿之效。加减：阴虚内热甚者，张氏主张加入滋阴和清热解毒之药，如玉竹、知母、天花粉、白花蛇舌草、蒲公英、金银花之类；血尿明显者，可加茅根50～及藕节、大小蓟等以凉血止血。
适应证：本方适用于急性炎症的泌尿系感染，慢性肾炎而有湿热证候者，以血尿为主；证属热硬下焦、迫血妄行；症见身热小便短或黄，手足心热，尿急尿频，或以血尿为主，脉滑数，舌红苔白干，尿检红细胞满视野或肉眼血尿，有大量白细胞及少量蛋白、管型。作用：清热解毒，凉血止血。据张氏经验，肾炎血尿与感染有密切关系，临床观察可见不少。肾炎血尿已消失，但经感染，如扁桃体炎、咽峡炎、尿路感染或皮肤化脓性疾患，则血尿加重，治疗此类血尿，必须用白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等解毒清热之药，则血尿即止。张氏认为上述清热解毒药物无苦寒伤胃之弊，可以大剂量使用。方中白花蛇舌草一般用量为50～100g，此药历代本草均未入药，近年来才开始大量用于临床治疗，据张氏经验，此药具有清热解毒之功，主治各种感染如尿路感染、扁桃体炎、咽峡炎、阑尾炎等，张氏临床善用此药治疗急性膀胱炎、慢性膀胱炎、肾盂肾炎以及急性肾炎，疗效俱佳。
治肾五方组成：大黄10g，桃仁10g，桂枝15g，茅根50g，小蓟50g，生地黄30g，侧柏叶25g，甘草。作用：泻热、逐瘀、止血。适应证：本方适用于血尿经凉血止血药治疗无效者；证属热结下焦，迫血妄行；症见尿少色赤，淋沥涩痛，小便灼热或小便如酱油色，小腹胀满，大便干结，舌红干少津，苔白或干燥，脉滑或滑数，尿检红细胞满视野或肉眼血尿。张氏指出，本证要点在于有实热之象，如症见下腹满痛、小便赤涩、大便秘结、舌红干、脉滑实等。方义：方中以大黄、桃仁泻热逐瘀、凉血止血为主；桂枝温通，以防大黄寒凝之弊，与诸逐瘀、凉血、止血药物相伍，共奏逐瘀、散结、凉血、止血之效。本方师法《伤寒论》桃仁承气汤治疗膀胱蓄血发狂之意，临床有不少血尿病，用一般凉血止血药无效，改用本方后血尿即止。然在使用本方时，大黄用量不宜过大，以防苦寒太过，损伤脾胃，引起腹泻。
治肾六方组成：炒侧柏叶20g，阿胶15g（烊化），大黄炭10g，蒲黄炭15g，生地黄25g，熟地黄25g，黄芪30g，党参，地榆炭20g，血余炭15g，茜草根20g。适应证：本方适用于慢性肾炎血尿日久不愈，出现气阴两虚，气虚不摄血，阴虚则阳浮，症见血尿日久，顽固不愈，全身衰弱，气短心悸，腰腿酸软，下肢疲软，面色苍白，咽干口渴，手足心热，唇淡舌淡，脉细数无力或沉弱等证者。作用：益气滋肾，固摄止血。方义：方中黄芪、党参、阿胶、生地黄、熟地黄益气滋阴以治其本；用地榆炭、血余炭、茜草根、大黄炭等标本同治，补泻并施，共收益气养阴，固摄止血之功。据张老经验，阿胶有育阴、补血、止血之功，对血尿日久出现阴亏者较为适宜。
祝味菊：附子顾正治胆结石