第二章 方药运用 (7)
黄疸型及无黄疸型肝炎姜氏治疗一般黄疸型及无黄疸型肝炎，擅用民间草药，他临床经验表明这些药下降转氨酶及黄疸有一定效果。且某些药也见于医书，如《医林绳墨》即有部分记载，常用者有田基黄，大青叶30g，马兰根30g，平地木30g，对座草30g，荷包草30g，板蓝根15g，蒲公英，秦艽15g，全瓜蒌24g，龙胆9g，柳树枝60g，青苗60g，鲜茅根60g，半枝莲30g，半边莲。以上药物可酌选数种。主张治疗时尚应虑及患者体质，体弱者可加参芪以扶正；纳差者可加肉豆蔻、砂仁、藿梗、紫苏梗、生谷芽以醒脾健胃，对宿有胃寒之人或胃有不适者，略加温养胃气；腹胀者加川厚朴、大腹皮以疏畅气机，使其升降有度，开阖有常；呕恶者加半夏、竹茹和胃降逆，恢复胃气之正常枢纽；口渴加天花粉、石斛生津养阴止渴；顽固者加活血化瘀药，以下瘀血汤为主。姜氏的经验，一般黄疸型肝炎以茵陈汤为主，重用大黄，并加用上述中草药，大多数患者均能收到一定效果。如果疗效不佳，可用调整机体法，停清热化湿药或酌加少许，或掉换中草药，或暂时停药观察。
重症肝炎的治疗方法重症肝炎，邪入营血，直须凉血散瘀。现代医学分急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。急性重型肝炎病程在～2周，亚急性重型肝炎自数周至数月，死亡率很高。中医对此早有认识，远在1000年前的《巢氏病源》中即称其“命在顷刻”，清代《医宗金鉴》称其“死人最速”。前人对本病有不少方贴，经使用后认为效果多不理想。宋代《妇人良方》卷七有妇人腹中瘀血方论，附方桃仁承气汤，治瘀血小腹急痛，大便不利，或谵语口干，水不欲咽，遍身黄色，小便自利或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂，用桃仁、红花或桃仁、大黄、甘草、肉桂，方中大黄独重，观其症状近似重症肝炎或肝性脑病。姜氏顿受启发，认为此方从药物分析，其功用包括两方面，重用大黄以泄热解毒，以大黄、桃仁祛瘀攻积。古人如此辨证处方，似有深意。
本病因肝炎病毒量大毒盛，有犯人体肝脏，使肝细胞大量坏死。姜氏认为从中医角度看，可视为邪毒内犯营血，壅塞脉络，阻碍血行，瘀血郁结。邪入营血，故可见谵语神昏；瘀血内结，则胸腹疼痛，手不可近。姜氏创用下瘀血汤与犀角地黄汤合方，以清热解毒，凉血活血散瘀为法治疗本症，竟有病例脱险。处方：广犀角9g，桃仁9g，生地黄30g，土鳖虫9g，生大黄，牡丹皮12g，连翘12g，黑大豆30g，对座草30g，黄连6g，龙胆9g，栀子9g，田基黄30g，茵陈30g，茅根30g。
慢性肝炎的治疗方法慢性肝炎，正虚邪恋瘀滞，治重祛邪扶正化瘀。对于慢性肝炎，直至肝硬化腹水都以活血化瘀为主，活血化瘀治则贯穿于始终，除非不适合时，如虚证十分明显必须先补虚，等病情好转再用等，若情况允许则化瘀法一用到底。由于本病病程已长，缠绵难愈，久病伤及人体正气，患者表现了各种虚损的症状如气虚阴虚等，且久病不愈，本身就反映出抗病力的不足。通过辨证论治，培补正气，增强抗病力，亦是治疗慢性肝炎的一个重要治法。正确的方法就是辨证与辨病相结合。病程短者，或无症状者及湿热型者，可与清热解毒利湿之法，治同急性肝炎；病程长者，虚证或其他症状较为明显者，以辨证论治为主，加用其他药物。
球蛋白升高、白球蛋白倒置，加穿山甲（代）6g，鳖甲9g，蚕蛹9g，白术12g；肝脾大，以下瘀血汤为主，加用丹参15g，拳参15g，赤芍9g，当归9g，红花9g，泽兰15g；肝区胀痛，加川芎6g，九香虫6g；腰胫酸楚者，加熟地黄15g，牛膝12g，川续断12g；失眠，肝胆火旺者，加栀子9g，豆豉9g；肝阴不足者，加白芍12g，枸杞子12g，酸枣仁15g，制何首乌15g，首乌藤；痰湿中阻者，加半夏9g，茯苓9g，川黄连3g；鼻衄，加羊蹄根30g，栀子9g，茅花9g，藕节9g，蒲黄9g；面部菩瘰（亦称痤疮），加用防风9g，荆芥6g，蝉蜕9g，薄荷9g，牡丹皮9g，栀子9g，连翘15g，或服防风通圣散，每日3次，每服9g。食欲缺乏：常用“消”“开”二法。胃有积滞，以焦三仙、鸡内金等消导之。“开”分二途，湿郁中焦以草豆蔻、砂仁、厚朴花之属芳香开胃，湿郁化热以黄连苦寒燥湿、健胃开食。肝病外感发热，不能用麻黄汤、桂枝汤之属，应以小柴胡汤为主。
李古松：莱菔子之妙用
莱菔子即萝卜子，为十字花科植物萝卜的种子，味辛甘，性平和，入脾、胃、肺经，能消食除胀，功效显着，有“冲墙倒壁”之称。临床习用于治疗实（食、湿、积滞）证。然而，此药并非仅仅是消食除胀，对虚证用之获效亦佳，因其性和平，其气味又不峻，无偏胜之弊，不可囿于“冲墙倒壁”、有破气之嫌（实则是平气之有余）一说而弃之不用。例如：
老年便秘与《伤寒论》中的“脾约”相似，“脾约”乃脾弱不能为胃行其津液，故尿数便难，屡发便秘尿频，取炒莱菔子15g研细，于饭后开水冲服，如《医学衷中参西录》中所说“借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也”。临床凡欲除陈荡积滞以通便的，也不必拘泥于寒下、温下、润下、攻补兼施四大法，随证加炒莱菔子多有效应。
病例1：林某，男，69岁。素有腰痛便秘史，近6日来腰痛不利转侧。口干思饮，舌燥少津，舌体胖，剥赤无苔，便秘结，尿频数，脉沉缓。证属脾约、腰痛。处方：炒莱菔子（研）、生白术、生山药各30g，生白芍、肉苁蓉各20g。2剂后，便已下，尿次减，脉细弦。按原方续进3剂，便畅行而腰痛除。嘱常服炒莱菔子末，每日15g，饭后开水冲服。随访2年未发。
本例患者年近古稀，精气虚弱而腰痛；肠道失濡而传导艰难。故拟“莱蓉三生饮治之”。方中生白术、生山药、炒莱菔子，运脾以和中，消食以顺气；生白芍酸寒，柔肝养血以止痛；肉苁蓉温补肾阳，温而不燥，兼能润肠以通便。诸药配合，此寓通于补之法也。方中白术、白芍、山药生用脾胃肠道得濡布，传导功能自然恢复，脾约与腰痛并皆治之。
脾胃之纳、运、升、降失常，饮食湿浊聚于胃而成痰。而肺之痰，每由肺脏受邪，清肃失司所致。用莱菔子消食化痰、下气定喘，使仓禀无浊聚，求其本也。
病例2：杜某，女，72岁。素嗜肥甘，每入冬春即发哮喘，已连续6年。发则气急痰鸣，不能平卧，服氨茶碱可获缓解。给予食疗法，徐图之。处方：炒莱菔子1 000g，生白术500g，生山药，杏仁100g，胡桃肉100g。晒干（切勿火烘），共研极细粉末。另用小麦面粉2 500g，文火炒熟至微黄，不可炒焦，焦则苦燥。加入前药粉调匀即成。嘱在夏至前1周开始服，每日早晚各取30g，开水调和如糊服用，要持之以恒。药后当年发作减轻，次年又续服，症状消失。嘱来年再服，以资巩固。年迈之人，脾肾两虚，痰浊内生，肺气上逆，而发哮喘。
今遵“冬病夏治”、“避实就虚”之训拟食疗法徐治。方中莱菔子能消食化痰而不伤正为主药；白术健脾运，脾气振以杜生痰之源；山药、胡桃肉补脾肾；杏仁入肺润燥以降气；面粉炒熟，芳香益胃。诸药合用，使脾胃功能恢复，气机畅达，痰浊得化，而哮喘得平。“冬病夏治”起到扶正气、除伏痰的作用。
莱菔子炒用，降多于升；生用，则升多于降，能涌吐痰涎。《日华子本草》谓其生用“水研服，吐风痰”。如咳嗽痰涎壅盛，或因痰浊上蒙清窍而头重昏眩者，皆可用生莱菔子30g研末调服，探吐之，邪去而正安。然而对吐法之应用，必须体质壮健，正气未衰者宜之。
邓铁涛、任继学：经方广用
“经方”一词，源于汉代班固《汉书·艺文志》，有医经派、经方派之分。医经派长理论阐述，经方派则精于药石性味、选药配方。后汉张仲景将二者结合，着成《伤寒杂病论》，后人称其方为“经方”，故今人所言“经方”多指仲景之方。因其方简而效宏，尊为“群方之祖”。邓铁涛先生、任继学先生乃当代名医，临床上对经方的应用颇多心得。
桂枝汤浴足治失眠张仲景的桂枝汤能调和阴阳，其变方达21方之多，柯韵伯誉之为“众方之魁”。邓氏亦颇推崇桂枝汤，认为不能把它局限于太阳中风证。桂枝汤在外感、内伤诸病中应用亦很广。邓氏则别有妙用，以本方加减煎水浸足，临卧前浸半小时许，有安神之功，对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠有较好疗效。这是从《灵枢·营卫生会篇》和《伤寒论》中悟出的。《灵枢》认为人的寤寐与营卫运行正常与否有关，卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则寐。营卫出于中焦，中虚则营卫俱不足，营不足则卫气失于所附而悍疾；卫气虚则营失推动而运行失畅，故造成营卫运行失谐，卫气入夜不能正常入于阴，即造成“卫气不共营气谐和故尔”和“卫强营弱”的病理状态。桂枝汤调和营卫、燮理阴阳，为辛甘温之剂。用于浴足，作用于身体下部，上病下取，使心火不亢，心神潜静，契合病机，故可治不寐证。
病例：女性，老年。患者右侧脑梗死，左侧偏瘫，头晕头痛，半年多以来苦于失眠，服多种镇静剂、中药安神剂无效。邓氏诊其舌淡嫩、脉细尺弱，除内服补气活血剂外，另予桂枝汤加川芎、桃仁、地龙以活血，加桑寄生、川续断以益肾，煎成热汤泡足，每晚8时始泡。患者连用后睡眠时间增加，半月后睡眠基本正常。
桃核承气汤灌肠治脑外伤和卒中桃核承气汤在《伤寒论》中为蓄血证而设，主症是少腹急结、其人如狂，病机乃因瘀热内结于下焦所致。历来对蓄血部位有争议，或云膀胱，或曰子宫，或谓肠腑。邓氏认为不可拘泥于部位，临床上只要是瘀热内结伴有可下之证，都可用之。比如急性颅脑损伤或急性脑血管意外患者，由于猝受暴力或者肝风上僭，导致气血逆乱、脑络受损，血行失常，无论溢于脉外或滞于脉中，皆属于中医瘀证，瘀血阻窍，神机不出，故见神昏。神昧不能驭下，肠腑失于通降，一身气机皆滞，“升降息则气立孤危”。故治宜通腑、化瘀，以复升降出入之常。桃核承气汤具二者之功，故邓氏常以此方化裁灌肠来治疗上述疾病。处方：生大黄10g，芒硝10g，桃仁9g，当归10g，地龙12g，红花6g，牡丹皮10g，赤芍15g，牛膝15g，石菖蒲10g，川芎10g。煎成汁约150ml，点滴灌肠或保留灌肠。因桂枝辛甘而温，有助火之弊，故代之以石菖蒲通窍醒神，并加用活血祛瘀之药，其效益彰。任老治疗急性出血性卒中时，亦常用此方，凡发病3日内，必先用此方或三化汤加味以通腑破瘀，以达泄热醒神之功。
猪肤汤治手足皲裂猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽痛。以猪为水畜，肾为水脏，且血肉有情，大具滋润之功，不仅滋肾，而且润肺，以金水相生故也；白蜜润肺，米粉养脾，乃子病求母之法。因此本方可以广泛用于肺肾阴亏之证。邓氏认为，肺合皮毛，肺阴不足，滋养无力，故而皮肤皲裂，仲景猪肤汤能润肾、肺、脾三脏，切合病机，可治本病。
病例：男，22岁。手足皲裂，冬春皆发，裂处肿痛不明显，而创口愈合较难，无其他症状，舌脉无明显异常。邓老认为系肺肾阴伤、脾气虚弱，故不能生肌润肤。以《伤寒》猪肤汤化裁：猪肤60g，百合15g，黄芪15g，怀山药15g。另用羊油外擦患处。
方中猪肤为君，百合润肺为臣（代原方中之白蜜），润而不滞，可达于表；黄芪、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且黄芪能走于表，鼓舞津液敷布肌肤，此米粉所不能及也。于此可见邓氏匠心独具之处。上方服4剂而愈。后以此方治一老者手足皲裂，亦获显效。
猪苓汤、五苓散治尿崩症尿崩症以多尿、烦渴为主，因多尿致大量饮水，一般认为属中医“消渴”范畴，多数医家以益肾固摄为主，此为常法。任氏以猪苓汤、五苓散利水之剂为治，大异其趣，是能知常达变者。本病为津液之病，人身之津液随气化而升降出入，故津液之病当求诸气化。究气化则不离乎三焦。《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通 ，则内外左右上下皆通”。本病实为上中下三焦不能交通呼应之象：下焦气化不行，失于蒸腾以济上，则上焦出现烦渴之燥象；上焦气化无力，上虚不能制下，则固摄不力而水液下趋；中焦则作为升降之枢纽，交通上下二焦。因此，三焦不通、气化失常是本病的重要病机，其中脾之运化转输至关重要，故治疗上则应以通利三焦以复气化之常。