第二章 方药运用 (9)
胡某，男，47岁。1988年4月2日初诊。患者于1987年12月开始出现写字歪斜，后渐至行走不稳，自觉路面倾斜，双手抓物不准，握物无力。经某医院神经科诊断为小脑型共济失调症，嘱请中医诊治。诊其形体消瘦，面色白，步态不稳，上肢颤抖，双目视力减弱，视物变形，语言断续呈暴发性，膝反射和跟腱反射稍亢进，指鼻试验、跟膝胫试验阳性，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属阳气虚衰，阴血瘀滞，风邪留着。治以温阳化瘀祛风法。
方用附桂稳步汤。服10剂后，患者感觉无变化，遂将熟附子加至30g，再服20剂，步态不稳及上肢颤抖减轻，病情有所好转。服药2个月后，步态已趋稳实，行进已不错位，双手已能准确抓物，食欲增加，小便次数减少。继服3个月后，步态已完全稳定，双手活动自如，已能工作，视物不再变形，诸症悉除。4个月后随访未复发，已恢复正常工作。
本例病主要表现为运动障碍、共济失调、四肢及全身无力，似与“痿证”病相似，但痿证多为热伤津液，阴血不足，损及肌肉筋脉。而本例显系里虚寒证，病由肾阳虚衰，风邪留着，以致寒凝血滞，筋脉肌肉失养而得，故以温阳化瘀祛风为法取效。遗传性共济失调是以缓慢进行的共济运动障碍为突出临床表现的中枢神经系统变性疾病，病因不明，但都有遗传史、家族史，西医无法治疗。此症在中医中也无病名，根据症状可归之于“痿证”、“痿蹙”、“颤证”等范畴，但又有一定区别。《灵枢·根结》篇提到：“骨繇者，节缓而不收也。所谓骨繇者摇故也。”意思是指骨节弛缓不收，动摇不定之意，似与本症表现相合。贺氏此案，达到临床痊愈的程度，表明中医药治疗本病有相当潜力。
谢海洲：生津固本愈尿崩（垂体功能紊乱）
高某，女，37岁，干部。1977年5月6日因饮多溲多，伴无汗闭经，乳汁自出已年余。其于年春节，突发多饮多尿，2个月后月经不潮，肌肤干枯，无汗，五心烦热，虽无哺乳幼儿，乳汁却时时自流。经检查及会诊，诊断为尿崩症（垂体功能紊乱）。视其体衰肌瘦，全身肌肤干枯粗糙，如身披鳞甲，无汗而烦，手足心热，停经年余，乳汁时时自出，口渴频频饮水（日饮水约12L以上），尿量增多（日尿量在10L左右），饮水不济，赖饮醋解之。并述头晕，目眩，腰膝酸软，烦躁焦虑，心悸乏力，夜寐不安。脉沉细，舌质红，苔薄白。尿比重1.001。此乃虚火内热为标，阴虚津亏为本。拟养阴生津固其本，清热凉血治其标。处方：北沙参12g，全当归12g，葛根12g，天花粉12g，红花9g，鸡血藤30g，太子参9g，白芍，丹参15g，玄参15g，生地黄15g，阿胶9g，三七粉3g。3剂。上方初服1剂，自感稍安。
剂后肢体均有汗出，药已对症，遂治以益气生津，佐以缩尿之法。处方：太子参9g，丹参，天花粉12g，北沙参12g，葛根12g，天冬9g，石斛12g，麦冬9g，杭白芍12g，玄参15g，益智9g，菟丝子24g，乌药12g。6剂。药后遍身均见汗出，遂专以补肾养阴、益气健脾之法从本图治。处方：西洋参6g，天冬12g，麦冬12g，生地黄、熟地黄各12g，女贞子15g，车前子12g，桑葚15g，枸杞子12g，补骨脂12g，菟丝子15g，益智9g，石斛12g，阿胶9g，桑螵蛸15g，玉竹15g，乌药12g。随证增以补肾之药，服药3个月，口渴显减，日饮水量已减至6L左右，尿量为6L左右。视其肾阳渐充，再增养血调经之药，以期经水早行。在上方中加入定坤丹、河车大造丸、哈士蟆油、胎盘糖衣片等成药。1个月后，经水行，乳汁停，多饮多溲之症已十去七八。拟养阴生津，补肾缩尿，益气健脾之方，带药返家。5年后随访，坚持工作，饮溲如常人。
此症由境遇多挫，心情愁郁，郁火内生，灼津伤阴，治节失职，肾虚下夺，饮一溲一，发为消渴。然津、血、汗同源，津液久夺，本虽在肾，然虑其内热，若单投清热祛邪，恐犯虚虚之戒，故拟养阴生津、清热凉血，标本兼顾之法。方中选用葛根，生津解肌，升清轻之气，以展其妙用，果1剂而应，6剂而汗出。再进养阴生津、益气健脾、补肾缩尿之法，图其本，扶其正。此乃开其气血津液生化之源。待其胃阴充，津液渐复，略助养血调经之药，培补阴血，经水便可自行。
临床尿崩症的疗效标准，主要依赖于临床症状的改善。根据临床资料，其疗效大体分为：①临床痊愈。临床症状消失，尿比重正常。②显效。多饮、多尿症状明显改善，饮水量、尿量均减少／2以上，但尚未恢复正常，尿比重升高接近正常。③好转。临床症状有所改善，尿比重有所升高。④无效。临床症状改善不明显。
分型为阴虚燥热。治法：滋阴清热，生津止渴。①偏于阴虚：生地黄30g，熟地黄30g，怀山药15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻15g，知母10g，黄柏，麦冬10g，枸杞子15g，天花粉10g，甘草20g，龟甲30g。口渴明显加乌梅、玄参；大便干结加生大黄、火麻仁；午后潮热加地骨皮、胡黄连；排尿频数加益智、覆盆子。每日1剂，水煎，分2次服。成方用知柏地黄丸、三才封髓丹、麦门冬汤、二冬丸、地黄饮子。②偏于燥热：石膏90g，知母15g，生地黄30g，熟地黄30g，葛根15g，黄连10g，大黄10g，玄参20g，羚羊角粉3g（另吞），牡丹皮10g，芦根20g，北沙参10g。心悸失眠加远志、酸枣仁；小便频数加五味子、金樱子；口渴明显加玉竹、麦冬、乌梅。每日1剂，水煎，分2次服。成方用玉女煎、白虎加人参汤、玉泉散、引龙汤。
③脾肾阳虚，温阳益气，固肾缩尿，健脾助运：黄芪，党参15g，附子8g，肉桂6g，白术10g，茯苓15g，山药15g，菟丝子15g，覆盆子15g，桑螵蛸15g，龙骨20g，牡蛎20g，鹿茸3g，甘草30g。口渴引饮加葛根、升麻；尿次频数加芡实、益智；肾阴不足加生地黄、龟甲；气短懒言加人参、核桃肉；水湿内蕴加泽泻、牛膝；纳谷不馨加陈皮、山楂。每日1剂，水煎，分2次服。成方用鹿茸丸、缩泉丸、玄菟丸、加味龙骨牡蛎汤。④阴阳两虚，温阳滋阴，补肾固涩：附子8g，肉桂6g，生地黄30g，熟地黄，怀山药15g，山茱萸15g，益智15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，枸杞子15g，桑螵蛸30g，五味子10g，甘草30g。肺胃燥热加石膏、知母；脾虚失运加黄芪、升麻。每日1剂，水煎，分2次服。成方用金匮肾气丸、右归丸、左归丸。临床以中药治疗尿崩症，虽有的服药小时后尿量就开始减少，但疗程一般须1个月以上，并须重视善后调理，可予以六味地黄丸、鹿茸丸、全鹿丸调理巩固中药治疗此症效果颇佳，有病后随访13年未见复发的。
本病在中医中无特定病名，在《金匮要略》中有“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。肾气丸主之”的条文，很贴近尿崩症症候的描述，故一般认为可归属于“消渴”范畴。然而现代均认为“消渴”主要是指糖尿病。
刘河间在《河间六书》中虽有“若饮水多而小便多者，名曰消渴；若饮食多而又甚饥，小便数而渐瘦者，命曰消中”之言，以上、下消为消渴，中、下消为消中，似为尿崩症与糖尿病之鉴别，但一直未被公认，尿崩症一直混同于消渴病中，故历来有关中医治疗消渴的文献中就可能包括有尿崩症的病例。1957年《中医杂志》上发表了“中医治愈尿崩症一例报告”，这是首例以中医治疗尿崩症获效的报道。近年来的临床资料中大都开展了限水试验及高渗盐水试验或经过西医内分泌科的检查，对尿崩症的诊断进一步明确，提高了中医治疗尿崩症的疗效。
庄奕周：暖肾活血治肾上腺皮质功能减退
原发性肾上腺皮质功能减退症又称艾迪生病，是由肾上腺皮质本身的病变所致，1855年首先由英国医生Addison所描述。其主要病因是结核、癌瘤及特发性萎缩，在我国及日本主要是结核造成的肾上腺组织破坏，约占全部病例的68％。近年来由于结核感染之病例减少，本病的发生也相继下降而较罕见。基于肾上腺储备能力很大，一般须待肾上腺组织破坏达到％～90％以上时，临床才出现明显的肾上腺皮质功能低下的症状，西医一般没有治疗办法。
本病与中医学中的“黑疸”、“黑瘅”、“女劳疸”、“虚劳”等有类似之处。《黄帝内经》中首先论述了黑色归于肾的理论，并在《素问·痿论》中有“肾热者，色黑而齿槁”之病症描述；在《金匮要略》中已定名为“黑疸”，其症为“额上黑”，并指出“此为女劳得之”。嗣后，在《续名医类案》中有“满面皆黑色”的病案介绍。清代张仲华《爱庐医案》中之黑疸病案，其症见“肌肤舌质尽黑，手指肤间俱黯”，不仅有“额上黑”，而且有舌黑、指黑，更酷似艾迪生病。对本病的病因病机，也是从外感六淫，邪气久羁而向元阳不足、命门火衰转化来认识，从肾论治成为治疗本病之大法。运用中医药治疗艾迪生病，最早报道见于1956年，同年以甘草流浸膏或甘草粉治疗艾迪生病的报道就有4篇。近年也有将本病作为疑难病案进行讨论分析，强调本病与肾及命门的关系，且认为病属虚劳。
庄氏有一病例：李某，男，70岁。1981年12月21日就诊。患者于1979年10月发现面部及腋窝皮肤颜色黯黑并逐渐加深，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，四肢不温，纳差消瘦，发枯齿摇，精神萎顿，小便清长。
患者在40年前染过左上肺结核。舌质淡红，苔黄腻，右脉沉迟，左脉弦涩。体检：血压90/（12.0/8.00kPa），发育正常，营养欠佳，身体羸瘦，面部黧黑，尤于两颧及额上有黑色团块，口唇黑紫，腋下及腰脐部位的皮肤色素沉着尤为明显，双肺呼吸音正常，心界不大，心率／min，律齐，未闻及病理性杂音，肝脾未触及。胸透：左上肺有陈旧性结核钙化阴影，腹平片见双侧肾上腺区钙化阴影。空腹血糖50mg％。尿17羟皮质类固醇1.1mg，17酮皮质类固醇。ACTH兴奋试验，尿17羟皮质类固醇及17酮皮质类固醇之排泄率不增加，周围血象嗜酸性粒细胞降低也不显着。血钠116mmol/L，氯化物98mmol/L，血钾6mmol/L。9EKG显示低电压，T波低平，PR间期与QT时间延长。西医诊断为艾迪生病。
先应用西药治疗年余，疗效不够理想，患者要求加服中药。综观脉证，系属脾肾阳虚，内有瘀血之候。治宜温补脾肾，佐以活血之药。处方：党参15g，黄芪15g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，鹿衔草15g，肉桂6g，生蒲黄6g，当归6g，山茱萸10g，鸡血藤10g，冬虫夏草10g。另鹿茸3g研末分冲。每日1剂，前后共服多剂，大致守原方略有加减，同时仍服西药。如此经过3个月治疗，症状明显好转，能适当参与家务劳作。患者年已古稀，以往有肺结核史，今腹X线平片见双侧肾上腺区钙化阴影，肾上腺结核病灶已明，故系结核所导致的肾上腺皮质功能减退症。临证以肾阳不足之证为主，兼有纳差形瘦，营养欠佳脾虚之象，脾肾阳虚之证十分明朗。故主用鹿茸、淫羊藿、肉苁蓉等补肾，党参、黄芪益脾，兼以蒲黄活血，当归、鸡血藤养血也寓有气血双补之意。药证合拍，治之奏效。
刘绍武：“一方到底”治红斑狼疮