第二章 方药运用 (14)
除上述三种特殊用法外，对于细辛的用量大小，不必拘泥于“不过钱”之古训。应根据病情，对久病、重病或疑顽宿疾者，用量可达5～10g。从临床应用来看，此药只要久煎，尚未发生中毒现象，而研粉生用则应慎之，若外用可不必多虑。
宋孝志：清血养荣汤的临床应用
宋氏对皮肤疾病的治疗有其独到的见解与立意。在长期的临床实践中，根据皮肤疾病多因风、湿、热等外邪入血分致燥、瘀、虚的病理特点，发于外则为斑、疹、癣、痈、疮等病变形态，临床表现为瘙痒、皮损、脱屑、颜色改变等症状，潜心研究，创立了“清血养荣汤”。
用此方治疗以风燥、血虚、血瘀为病理基础的一些皮肤顽疾，疗效甚佳。
清血养荣汤药物组成：金银花、穿山甲（代）、防风、天花粉、赤芍、当归、生黄芪、甘草。宋氏曾谓，方中金银花味甘，性寒，清热解毒，《本草正》中有“金银花，善于化毒，故治痈疽、肿毒、疮癣、杨梅、风湿诸毒”，重用为主药，此药可清肺胃之热、清气凉血。
现代药理研究发现它具有广泛的抗菌作用，可消炎、杀菌、抑菌；穿山甲味咸，性凉，消肿溃痈，搜风活络，《本草纲目》云“穿山甲……近世风疟疮科，通经下乳，因为要药，盖此物能窜经络达于病所故也”，此药为消肿破瘀、通经达络、散结败毒之最，可辅助金银花解毒、通络、散瘀；防风味辛甘，性温，功在散风除湿，平肝理血，《圣济总录》中以防风治疗风疮、疥癣、皮肤瘙痒、搔成瘾疹之证，宋氏把此药作为追风搜邪的要药，与金银花相伍以清血分之风热，但用量应视邪之深浅、病之轻重而酌，避免药轻邪重祛邪不利或药重病浅而伤气耗血；天花粉味甘苦酸，性凉，降火润燥，排脓消肿，《日华子本草》载“排脓，消肿毒，生肌长肉，消扑损瘀血，治热狂时疾、乳痈、发背”，取天花粉通行经络，能解疮家热毒之功，协助金银花、穿山甲解毒消肿；赤芍味酸苦，性微寒，活血散瘀，酸缓止痛，《别录》中云其能治“血闭不通，能蚀脓”，配合金银花以清血分之热，配合穿山甲以活血通络；当归味辛，性温，调血和血润燥，《本草纲目》有“润肠胃，筋骨皮肤，治痈疽，排脓活血，和血补血”，以当归配防风润燥祛风；生黄芪味甘，性微温，功在托毒生肌，以散皮肤间之蕴毒，使之荣肤壮肌，与当归伍用可养血，生血。虽性温而升发，因与金银花同用，故无助热动血之虞；甘草味甘，性平，缓急解毒，调和诸药。本方集清热、凉血、解毒、活血、畅络、祛风、润燥、生肌、荣肤多种功效于一方，虽药味不多，但配合严谨，清热而兼润燥，祛风亦顾养荣，凉血活血同用，祛腐以求生肌，降中有升，散中有敛，消中有益，是一个标本兼顾的方剂。
临证时根据症状的不同、病因的差别、治疗过程中症状的改善，病情的进退，随证加减化裁。
①风热蕴蓄肌肤：风热之邪阻于肌肤之间，内不得通，外不得泄，肌肤蒸燔而发风团潮红，骤发骤消，游走不定，或泛发全身，瘙痒，搔抓后更甚，常加紫草、白芷、牡丹皮以加强祛风清热凉血之力。②湿毒内蕴：外湿内侵或脾经湿热，两湿相合，郁于皮肤而发水疱，瘙痒、糜烂、渗液，缠绵不愈，加黄芩、薏苡仁、苦参、白鲜皮以清热祛湿燥湿。③热侵血分：实热之邪蕴积于肌肤，郁久入血，血热外发，表现为皮损颜色潮红、脓疱、灼热痛痒，常加生地黄、牡丹皮、板蓝根、败酱草以清热凉血。④风燥血虚：邪郁日久，耗伤气血而气血虚弱，肌肤失于濡养而生风化燥，表现为皮肤干燥、脱屑，或粗糙、肥厚、瘙痒，常加生地黄、熟地黄、何首乌以补虚润燥。⑤血瘀络阻：因肝气郁结，或外邪侵入，阻滞气机，血行不畅，络脉瘀阻，表现为斑疹、皮损色暗红青紫或布以瘀点瘀斑等，常加柴胡、桃仁、生蒲黄、丹参等活血通络祛瘀之药。
病例1：
段某，女，35岁，工人。1992年10月13日初诊。自述缘患甲状腺腺瘤，于年末行甲状腺腺瘤摘除术。两月后，自觉面部瘙痒，并渐感左额部及右颊部皮肤发黑，自以为风吹所致，外敷防晒膏。后日渐瘙痒，黑斑逐渐加深，范围扩大，口唇周围及下颌相继出现黑斑。西医诊断皮肤黑变病，予以维生素类药物口服，病情未能得到控制，遇热瘙痒加剧，情绪烦躁，纳可，二便调畅，月经色暗红，量多，有血块，经期提前。左侧额部及太阳穴处、口唇周围及下颌皮肤泛黑，边界不清，中心颜色较深，向外逐渐变浅淡，无皮疹，肤温正常。舌质暗红，苔薄黄，脉涩。
宋教授诊断为手术气血先伤，气虚血涩，注之不畅，瘀于孙络，久而化热。治以清热祛瘀，活血益气。处方：金银花30g，炮穿山甲（代），天花粉12g，生黄芪12g，当归9g，防风9g，生地黄18g，甘草6g。7剂。二诊：遇热时颜面瘙痒已除，但服药后腹胀，脘满痞塞，大便不爽。因药虽达病所，但脾气不胜，故去防风，加炒苍术、陈皮各6g以强脾健胃，运气补虚。服7剂。三诊：患者面色红润，黑斑隐约可见，左侧下颌清晰可见一青色筋脉由口角向下颌延伸。面部时有汗出，脉转流利。恐其瘀滞尚未尽去，再服前方1个月。后复诊时，诉月经仍提前，量多，而面色光泽，黑斑尽退，诸症皆消，舌暗苔薄白。虑其气血不和尚存，嘱方中加香附6g以气血双调。7剂后再以加味逍遥丸调服。
病例2：郭某，男，15岁，中学学生。1992年7月7日初诊。因四肢瘙痒，癣疹13年而就诊。自述2岁时接种牛痘后，四肢皮肤起大水疱，随之破溃，渗出淡黄色液体。西医诊断为表皮松解症。经治疗后好转，但遗留胫前皮肤瘙痒，搔抓后，皮肤逐渐呈苔藓样改变，经年不退，以春、夏两季瘙痒为甚，皮肤暴露后瘙痒加剧，皮损范围逐渐增大，以至暑日仍长衣长裤。患者痛苦不堪，常烦躁，坐卧不安，失眠，性格变异，孤僻，独处，甚至时发歇斯底里。多方医治，诊断为毛囊苔藓。曾予口服及外用药治疗，症状时轻时重。
四肢瘙痒，双腿胫前为着，遇热加剧，搔抓至渗液流血方可缓解，伴烦躁，失眠，大便秘结。双前臂桡侧皮肤及双腿胫前呈密集样布满苔藓样皮损改变，苔藓顶部皮屑与干痂间见，剥脱干痂后真皮层鲜红，渗血渗液，所附皮屑易脱落。舌红苔薄黄，脉象弦细。证属中医之“痂癞”。多因风毒蕴于肌肤，风不去则痒不止，毒不去则化疮疹；风毒久蕴，入血化热，血燥生风，夏日炎热，两热相加，燔肌灼肤而疹疮愈甚；血燥肌肤不润，风毒相扰而痒愈剧，热扰心神而烦躁。治以清热润燥祛风。
处方：金银花15g，当归12g，炮穿山甲9g（代），防风12g，皂角刺6g，天花粉12g，生黄芪12g，地肤子12g，甘草6g，赤芍6g。7剂。水煎服，并取药渣加水煎后熏其四肢。二诊：药后瘙痒依旧，但苔藓基底部渗出明显减少，脱屑亦减少。遂于方中加祛风润燥、通毛窍之白芷9g，润燥养血之何首乌12g，冀以血润而风自灭之意。7剂。三诊：皮损区瘙痒较前明显减轻，苔藓顶部之痂变软，是肌肤荣润之兆，但心烦急躁不减，时有激越之举如毁物。虽病发于皮肤，而实致心火久郁，当标本嗣治，方中去防风、生黄芪，加牡丹皮9g，莲子心3g，焦栀子9g，清心泄热，安神除烦。7剂。四诊：双臂前苔藓低平稀疏，胫前苔藓顶痂消失，仅见少许皮屑，几近似于肤色，一直无瘙痒发作。嘱再于上方加桃仁6g调理。
病例3：石某，男，41岁，工人。1989年9月15日初诊。四肢，躯干皮肤起风团，反复发作两年，请宋教授医治。两年前无明显诱因而反复发作四肢、躯干皮肤瘙痒，搔抓后起红色风团，继而连成团片，经日不退，伴有腹痛、肠鸣、便溏，曾服氯苯那敏（扑尔敏）、维生素C等药物治疗。初时服药风团消失，继之药亦无益。风团此起彼伏，多方求治，诊断为顽固型荨麻疹。服泼尼松（强的松），药后疹消，停药即发。
四肢、躯干、颈项部均散在风团块，潮红，突出皮肤，可见有搔抓之痕迹及血痂，口中异味，面色红赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。宋氏谓其风热侵于皮肤，匿于胃肠，蕴蓄血分，邪热鼓动气血而发之于肌肤；邪扰胃肠，湿热内生，邪透不尽，时隐时发，而为瘾疹，亦称荨麻疹。治以清热化滞，散风透邪。处方；金银花18g，穿山甲12g（代），防风9g，当归12g，赤芍，黄芩9g，山楂30g，甘草6g，大黄5g（后下）。3剂。二诊：服后腹泻十数次，次日四肢风团块消失，恐服药再泻，自行停药。三天后风团复出，即将余之两剂服用，药后便溏，每日两行，皮肤风团尽退。查舌红苔薄黄，脉弦滑，知胃肠积滞已去，但恐风邪未尽，遗留宿根，即将方中大黄、山楂易白芷6g以散风润肤。7剂。服药中偶有风团再现及皮肤搔抓后起红色条痕，片刻即愈。三诊，口中异味尽去，舌淡红，苔薄白。方中去黄芩加生黄芪9g以固表，实肌腠。嘱隔日服药1剂，连服1个月。至今未复发。
朱良春：古今医家用虫药
我国对动物类药物的应用，已有几千年历史。到明代李时珍《本草纲目》为止，药用动物已达444种，其中虫类占24％（107种），再加上清代赵学敏《本草纲目拾遗》所增160种，总数已达600种之多。这些药物，目前已广泛用于慢性痼疾、严重痛症和某些肿瘤、炎症，引起国内外医药界的广泛重视，各种生化制剂也层出不穷。清代医家叶天士在继承前人应用动物药经验的基础上，敢于革新，以药用动物广泛治疗多种疾病，并别具匠心提出血肉有情之品可养奇经、栽培体内精血，给后世留下了宝贵的经验。
叶天士根据“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的治疗原则，常以仲景大黄虫丸、鳖甲煎丸等方化裁，治疗积聚。他认为，这些方药可以松透病根，治疗一些干血、恶瘀积聚之劳伤血痹等顽痛痼疾。在《临证指南医案》中，应用较多的是穿山甲、蜣螂、虫。它如用地龙舒筋活络，以全蝎透风搜邪，以蜂房祛风散热等，亦常选用。每与辛润通络、清润通络、辛温通络、行气活血类药物相配合。
动物类药物的生理活性十分明显，有异于一般植物性药物。它属于血肉有情之品，可滋人体之精血，且其性行走攻窜，更可以活血祛瘀、舒筋活络、豁痰开窍、以毒攻毒。如应用得当，配伍有法，常能收到理想的疗效。朱氏潜心研究虫类药多年，积累了丰富的临床经验，曾归纳虫类药的主治功用有八个方面：①机体的脏器发生病理变化，形成坚痞肿块，如内脏肿瘤、肝脾大等，可用鳖甲、蜣螂、蜂房、鼠妇、全蝎、蜈蚣、斑蝥等以攻坚破积；②机体的循环瘀滞或代谢障碍，出现血瘀征象，可用水蛭、虻虫等以活血化瘀、推陈致新；③肝风内动，出现昏厥、抽搐等神经系统症状，可用蝎尾、乌梢蛇、蜈蚣等以息风定惊；④热性病早期，邪热郁于肌表，见发热，疹发不透，可用僵蚕、蝉蜕以宣风泄热、化毒透邪；⑤麻风、风湿性关节炎等历节诸症，可用乌梢蛇、僵蚕、全蝎、地龙、蜂房等搜风解毒；⑥气郁血滞所致之脘腹胀痛，可用九香虫、蜣螂等虫类药行气和血；⑦阳痿不举、遗尿、小便失禁等肾阳虚衰证，可以蜘蛛、蜂房等壮阳益肾；⑧毒邪壅结导致痈肿、恶疽、顽疮等，可用蚰蜒、斑蝥等消痈散肿。
岳美中：提高临床诊治水平的关键，是在专方专药下工夫
徐灵胎说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”这是徐氏临床心得，医家不传之秘。现在的人，动辄讲辨证论治，漫无边际，让人抓不住重心，这是没有真正读懂读遍中医典籍，还限于一知半解之中。无怪治起病来，心无定见，越旋越远，处方用药，朝更夕改，寒热杂投，以致影响疗效。
岳氏认为目前中医学界存在两种倾向：