第四章 辨证思路（2） (3)
俞氏早在20世纪50年代就提出了“辨证治病”的学术主张，力倡运用现代医学科技手段，确切诊断是什么病，并理解其基本病理改变和发病机制，再以中医手段，从病入手，撷取四诊所得资料，结合病理、病机和某些科学检查的客观指标，综合审病，辨证立法，拟方选药。追溯中医药史，张仲景有“辨证治证”，也有“辨证治病”。例如茵陈蒿汤治湿热黄疸是辨证治证，白头翁汤治热痢是辨证治病，乌梅丸治蛔厥也是辨证治病。现代用茵陈蒿汤来治同样是湿热黄疸的阻塞性黄疸疗效不够满意，而用白头翁汤来治同样是热痢的细菌性痢疾、用乌梅丸来治胆管蛔虫病仍有较好疗效，显示“辨证治病”占有优势。俞氏提倡袁枚《随园诗话》中“学无古人，法无一可，竟似古人，何处着我”的观点，主张读书看病都应有独自见解。他钻研中医脾胃学说，倡导“审病—辨证—治病”的临床思维方法，治疗现代医学的消化系病，分阶段、有重点，连贯有序地先后对胃肠、肝胆、食管等病变进行临床研究，治疗前后以内镜、影像、生化等客观检查指标为依准，评价疗效，取得令人折服的疗效。俞氏说，中医药的优势是客观存在的，关键是如何发挥。
在20世纪20年代，恽铁樵曾提出：“今日而言中医学改革，苟非与西洋医学相周旋，更无第二途径。”其中的“周旋”二字值得细细品味。作为临床一线医生，着力的是比拼临床确实疗效。
以胆结石病为例，阐发了“辨证治病”的学术观点。胆结石的临床表现如果按中医辨证，病因病机一般是肝胆湿火，气机郁滞，立法施治是利气开郁、清泄通降。而结合审病，认识到有结石梗阻、局部发炎存在。把这一病的表现作为辨证的内容，就可以这样推论：胆为中清之腑，以通降下行为顺，今由于结石梗阻胆管，局部有炎症，使脏腑失其中清的本质与通降的顺性，由于梗阻（不通）才致黄疸、暴痛等证候，治法应是清泄通降（包括消炎解痉）、利胆排石（包括利气行瘀）。治疗要求是痛消黄退，炎症消除，并使结石排出（或溶解），从证与“病”两个方面取得疗效，这就是辨证治病实质所在。
再以反流性食管炎为例：王某，男性，50岁。诉半年来有吞酸，吃干硬食物吞咽不利或有疼痛，心窝区烧灼感，夜间流涎，有时夜间突然咳呛或发哮喘，喉际有梅核气，偶吐少量鲜血，食欲和大便正常，舌苔白滑，脉象细弦。有烟酒嗜好，无胃痛和消瘦。中医辨证：脾胃阳虚，痰饮内阻，胃气上逆，所以吞酸；痰饮郁久化火，故胃脘灼热；涎为脾液，脾胃阳虚，夜间阴盛，故睡中流涎；吞咽不利或疼痛，要考虑噎膈之症；喉际梅核气乃痰气凝滞所致。辨证过程中，对于夜间咳呛或发哮喘，以及偶吐少量鲜血等，有可能不被重视，也可能认为是另有肺部疾患。当患者出示胃镜检查报告：食管下段有三四条长约1cm的充血水肿及数个糜烂面，诊断为反流性食管炎Ⅱ级。结合现代医学认知，反流性食管炎的病因是由于胃酸(有时混合胆汁)反流，还存在胃的动力障碍，有食管下括约肌短时间松弛、食管廓清能力降低等发病机制。
对此作进一步思辨，首先认识到这种吞咽困难，一般不至于发生噎膈证；食管下括约肌松弛、食管廓清能力降低、胃动力障碍等符合中气虚的辨证；中气主脾胃之升降，中气虚故升降失调；食管有糜烂存在，补中还要生肌。由此归纳立法，补中生肌，温化痰饮，和胃降逆，反佐清胃火。结合现代中药药理认识，补中生肌能调节气机升降，保护食管黏膜；温化痰饮，有助于制酸；和胃降逆，能促进胃动力；清胃火则有消炎之效。治疗8～10周，疗效不逊于西药。在选药的过程中，强调结合中医理论，参考现代中药药理学。如中医的痰饮是泛指机体各脏器的病理性分泌液，在这一病例中是指胃酸，用药上要在温化痰饮类中选择有制酸作用的药物；至于解痉、促胃肠动力的中药不少，配伍得当，疗效极好。在20世纪50～70年代，俞氏用中药治愈了10多例巨型溃疡，尚存有治疗前后的X线对比拍片。其中1例随访48年无复发，反映了当时中医药在治疗此病中的实际疗效。
沈自尹：中西医结合，不是中西凑合，也不是中西相加，更不是中药西用
沈氏致力于中医、中西医结合研究工作，在临床实践中对哮喘、肾病、肝病、胃病以及疑难杂症等方面，均有独到的治疗经验，且提出了对发展中西医结合学科有重要影响的一系列学术观点，如“辨病与辨证相结合”、“微观辨证与辨证微观化”、“肾与神经内分泌免疫网络的关系”等。其主要学术思想可具体从以下两方面阐明。
辨病与辨证灵活结合，取中西医学理论体系之长沈氏认为，证不只是一个症状或一个综合征，而是对产生疾病的各方面因素和条件的概括，这些因素结合着不同体质而表现出各种不同的证。中医的辨证既探求了产生症状的病因(病因辨证)、分析疾病的性质(八纲辨证)、判断疾病的部位(脏腑辨证)等，最终归纳成比症状更接近于疾病本质的“证”。“证”是病理生理的反应状态，一种证型可见于不同疾病的某个阶段，辨证就是认识疾病发展过程中某个阶段的具体规律，有别于见痰治痰，“见血治血，见热治热”的对症治疗。
中医也有病名，如痢疾、消渴、黄疸等，但这都是在辨证的基础上而作出的诊断，因此中医识病基本从“辨证”入手，这是中医之长；而辨病是西医通过分析症状、体格检查、实验室检测及辅助检查等手段，然后作出诊断，其包括病理以及病理生理上的认识，因此“辨病”是西医之长。沈氏总结分析两者的长处，寻找结合点，提出取西医辨病之长与中医辨证之长相结合，指出结合点在于中、西医病理生理观点上融会贯通，立足点在中医理论的指导下解释证候及分析用药规律，而并非中、西医病名的凑合，也非中、西药的简单相加，更不是形而上学的中药西用。如胃的癌性溃疡与良性溃疡，其症状往往差异不明显，在这种情况下用中医辨证难以区别病理变化，西医通过胃镜检查、病理检查可加以区分，明确病理变化对中医辨证论治上针对性的治疗有很大的帮助，这是取西医辨病之长；再如上呼吸道感染疾病，西医抗感染或抗病毒，但收效缓慢，而中医通过审证求因辨别风热、风寒证型感冒，对证下药往往能取得速效，这是取中医辨证之长。同时提出在临床上辨病与辨证的具体步骤应先辨病，后辨证为妥，有利于提高诊治水平。
舍病从证、舍证从病与病证互参对于某一个病种或某一个患者，在深入了解其病因、病理、生理、生化的特殊变化以及疾病发展中的证型演变，从中、西医两个方面高度辨别剖析，必须在各自的理论指导下进行区分现象与本质，从病与证处找结合点，或舍病从证、或舍证从病、或病证互参。
（１）舍病从证：舍病从证是取中医之长，就是侧重以中医理论为指导。
中医理论高度概括，容易接触到事物的共性，并着重以运动的观点从整体上认识人和疾病的关系，这些都是中医理论的长处。①如无黄疸型迁延性肝炎或慢性肝病是内科常见病，多见病毒感染后肝细胞炎性肿胀以致肝内血流不畅、肝脾大等病理变化。目前西医尚无有效的治疗方法，只能采用保肝姑息疗法，许多患者因得不到有效的治疗而发展为肝硬化。中医认为肝病是由湿热内蕴，或肝郁气滞致气血运行不畅，久之可入络形成症瘕积聚。湿热之邪不去，患者难以康复。
针对这种情况，根据中医治病求本的原则，舍病从证，确立清热利湿、益气养阴、活血化瘀法则辨证用药。若迁延性肝炎或慢性肝病兼有活动性变化，ALT升高者，临证以湿热多见，当先清热利湿，用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥丸加垂盆草、板蓝根、茵陈、虎杖、广藿香等；待ALT降至正常，湿热化解后再选用补气的党参、黄芪，养阴的鳖甲，补血活血的当归、丹参，清热燥湿的苍术，陈皮。如B超提示肝内光点增粗密，或有肝硬化，或有脂肪浸润趋势，取《金匮要略》下瘀血汤之意，或选桃红四物汤，加软坚的鳖甲、炮穿山甲、牡蛎等药调治。现代药理研究已证实活血化瘀药具有抗纤维化作用。
按上法进行治疗，病情往往能得以有效控制，有部分患者还能在短时间内恢复肝功能。②再如上消化道出血是内科常见的急诊，西医采用止血方法，由于陈旧血液停留，大便隐血转阴时间长，吸收热较多，往往有轻度氮质潴留，西医一般不用泻药以去除陈血，更不会用逐瘀法止血，唯恐激动胃肠溃疡引起再度出血。中医辨证则不然，认为黑便是瘀血内留所致，呕血是胃火上逆所致，瘀血不去则胃中之热不散，仍可上逆，故出血不止会康复延迟。针对这种情况，沈氏还是舍病从证，拟止血逐瘀法。选生大黄，既能止血不留瘀，又可清热泻火，配以止血消肿生肌的白及，两药碾粉吞服，达到迅速有效止血目的，及时排除了瘀血病因，使大便隐血转阴时间明显缩短，同时减少瘀血所致的吸收热和氮质潴留。平均治愈天数比西药止血组短且成本低。
（２）舍证从病：舍证从病是取西医之所长，即侧重以西医理论为指导。西医理论起源于形态学的观察，对疾病发生、发展有比较深刻的认识，治疗措施针对性强，这是西医理论的长处。如肾炎与肾病综合征的增殖型、混合型，在中医辨证归属肝、脾、肾三脏功能失调为多见，但按此证论治，在消除蛋白尿、改善肾功能的效果方面收获甚微。西医对其病理的认识是由于长期炎症(免疫复合物)浸润导致肾小球血管内皮细胞增殖以致管腔狭窄，并有纤维蛋白栓子的阻塞，同时肾局部组织增生纤维化，瘢痕形成，使机体内清除废物能力下降，有害毒素不能有效排出，进一步损害组织等变化。虽然其临床并无明显瘀证的表现，但从其病理机制来分析，有瘀证的本质，在这种情况下，必须舍证从病，用活血化瘀兼以清热凉血法、或用活血化瘀合补肾法、或用活血化瘀兼补气法等治疗，在肾功能得以改善的同时，尿蛋白流失也得到有效控制。
（３）病证互参：病证互参是按中、西医理论有机的结合，是中、西医互补的一种形式。可以是诊断或治则治法上结合，也可以是病理生理上结合；可以是在疾病发展不同阶段的结合，也可以是制订中医处方用药的结合。
如哮喘一病，中医认为哮喘发作期是由于外邪犯肺，肺失清肃，痰恋于肺，肺气闭合，气机阻滞之故。这与西医认为哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，由于气道黏膜上皮组织中大量炎性细胞浸润，上皮纤毛细胞受损、坏死，或基底免疫球蛋白沉积增厚形成伪层，或大量炎性渗出造成气道黏膜水肿、充血及渗出物形成黏液栓，或黏液下腺体增生等形态改变的原因，导致气道痉挛，影响通气功能。对于治疗，中医采用宣肺化痰平喘之法，西医采用抗炎抗菌解痉之法。
哮喘主要发病环节在“气道不畅”，痰液需要排出，而解决气道通气功能是治喘关键所在。因此提出，其治疗原则以通为顺，用疏通方法开肺气(宣肺)。开肺气包含二方面的含义：①调节平滑肌收缩与舒张，增强呼吸肌的收舒功能，从而改善气道通气效应；②清除管道障碍物，控制炎症细胞浸润，消除水肿，引流痰液，保持管道畅通。因此，沈氏临证时常用麻黄、枳实、前胡等药宣肺，调节平滑肌功能，使邪气及痰液外达不致收闭于内；再选清热消炎的鱼腥草、金荞麦、四季青等药清除管道障碍物，从而改善气道通气功能，达到平喘的效果。
再如在上消化道疾病中较常见上腹胀满、灼热痛、纳呆、嗳气、返酸等症状，中医认为多由饮食所伤，湿热扰胃，致胃失和降。西医认为是由于螺旋杆菌破坏胃黏膜，引起胃动力障碍所致，运用中医邪热导致胃失和降及西医炎症导致胃动力障碍相似的概念，从病因病机到药的配伍相结合，由此提出治胃3则：