第四章 辨证思路（2） (4)
①清热消炎，清除HP。常用清热解毒药如蒲公英、白花蛇舌草、鸡血藤、黄连、广藿香等药；②降逆理气，加强胃动力。许多研究资料表明理气药具有促进胃肠蠕动及加强平滑肌收缩功能。对于理气药的应用，根据腹胀程度、病情轻重及药物功效又可分三个层次：轻者如遇食不下之感，嗳气，腹稍胀，选用旋覆花、陈皮、佛手、紫苏梗、陈香橼皮等；如经上药调治，疗效不显或腹胀满较甚，食入加剧者，则选用枳实、青皮等；严重者见胃滞胃轻瘫症)，可选用莪术、槟榔等药；③和胃，保护胃黏膜。用药时常配以白及、甘草。现代医学报道，甘草含有甘草次酸、甘草甜素，前者有保护肝细胞，后者保护胃黏膜屏障。白及质黏而涩，为止血生肌之良药，且有局部抑菌作用，服后在胃黏膜表面形成保护膜，有利于修复溃疡创面。对于反酸者则增添海螵蛸或煅瓦楞子以中和胃酸；如胃酸分泌不足的萎缩性胃炎患者须加用酸性类药物如木瓜、乌梅、山楂等开胃助消化。
沈氏从病理、生理到治则治法，直到组方用药均坚持中西医有机结合的观点，常可获得事半功倍之效。
熊继柏：寒热错杂治脾胃湖南省名中医熊继柏业医40余年来，以中医理论指导临床辨证施治，处常达变，积累了丰富的临床经验。如在治疗脾胃病方面，认为寒热错杂是脾胃病中较为突出的病理特点，每取寒温并用治疗脾胃病，疗效卓着。
寒热错杂厌食案胃主受纳饮食，脾主运化水谷，脾胃健则纳运正常，食有度则脾胃不伤。若脾胃本虚，或饮食不节、寒温不适，则积滞、厌食诸病生矣。厌食因脾虚者，当以补脾为主，消食为辅；厌食因饮食伤者，乃中有停积，胃气不行，理当行气消积，积去滞消，方可议补。而伤食之因，有寒、有热，并多有寒热错杂者。其寒者非热不散，其热者得寒乃解，其寒热错杂者则宜寒温并用。
病例：周某，男，4岁半。因厌食1个月余，于2000年月26日初诊。其母诉患儿自1岁多以来，即偏嗜肉类，很少吃蔬菜，近1个多月来厌食少食，大便臭秽，进食冰棒等冷饮后常出现腹痛。舌质淡红，苔薄滑稍黄，指纹紫滞。拟平胃散合保和丸加胡黄连、陈皮、法半夏各8g，厚朴、神曲、焦山楂、炒麦芽、炒莱菔子各10g，炒枳实、苍术、连翘、甘草各5g，胡黄连1.5g。服药5剂，诸症大减，食纳已增，大便已不甚臭。原方加减，再服5剂，诸症悉除，唯活动较多则易疲倦、出汗，舌淡红，苔薄白，脉细。
改用六君子汤加黄芪、防风以益气固表、健脾助食。
脾主运化水谷，若“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”(李东垣《脾胃论》)。此例患儿素来偏嗜肉食，以致食滞胃脘，故出现厌食、大便臭秽诸症。大便臭秽，进食冷饮后则腹痛，苔薄滑而黄。故用平胃散、保和丸化裁以消食导滞。所处方药，以温散为主，苦寒为佐，则寒热错杂之厌食乃除。但病邪虽去，中气未复，尤其小儿脾常不足，故消导之后，继以六君子之属健脾益气。
寒热错杂呕吐案呕吐有虚、实、寒、热之分，然临床每多虚实夹杂、寒热错杂之证。治当攻补兼施，寒温并用。当是之时，熊氏每用苏叶黄连汤、左金丸之类，以寒温并调，疗效显着。
病例：文某，女，23岁。因经常干呕5年，于2000年10月8日求诊。诉近年来经常干呕，进食生冷食物则呕吐，近2个月每日均反胃，进生冷或辛辣食物均呕吐，伴胃脘胀痛、不思饮食、口中微苦。舌红，苔薄黄，脉滑而弦。曾在西医院做纤维胃镜检查，诊断为胆汁反流性胃炎。方用四逆散加藿朴黄连温胆汤。药用柴胡10g，白芍10g，藿香10g，紫苏梗10g，陈皮，竹茹10g，厚朴15g，茯苓15g，枳实15g，法半夏20g，甘草6g，黄连3g。7剂，水煎服。2000年月7日二诊：药后即未出现呕吐，胃脘胀痛亦大减，唯晨起干呕吐酸，大便偏溏，苔薄黄，脉细滑。再以苏连藿朴温胆汤加减。药用紫苏叶10g，藿香10g，陈皮10g，法半夏10g，煅瓦楞子15g，厚朴15g，茯苓15g，枳实15g，竹茹20g，黄连4g，甘草6g。7剂。药后干呕吐酸均显减，改用香砂六君子汤7剂以善后。随访年余，呕吐一直未发。
此例患者病初进生冷食物则呕吐，渐至进生冷辛辣食物均出现呕吐，表明初为寒郁中脘，渐渐郁而化热，成为寒热夹杂之证。胃脘胀痛，不思饮食，口苦，苔薄黄，脉滑，为痰湿郁热之象。故以紫苏叶、藿香、陈皮、法半夏、厚朴、茯苓、枳实等温化痰饮；佐以竹茹、黄连清化痰热，煅瓦楞子制酸，藿香、法半夏、竹茹止呕，甘草调和诸药。如此辛温之中稍佐以苦寒，既燥湿降逆，又清化痰热，因而效如桴鼓。
寒热错杂腹痛案凡气、血、痰、水、虫、食积、风冷，皆可致腹痛，临证时当察其证候，循其病因，辨证施治。凡腹痛日久者，多有寒热错杂，治宜寒温并用，如《名医杂着》所云：“治心腹久痛，须于温散药内加苦寒、咸寒之药，温治其标，寒治其本也。”
病例：王某，男，53岁。于2000年7月9日来诊。诉脘腹胀痛10个多月，遇冷则胀痛加重，痛重于胀。近3天来疼痛加重，胀痛上引胸胁，背亦作胀，嗳气，口稍苦，舌稍红，苔薄黄腻，脉弦滑数。10个月前曾作胆囊切除术，有慢性胰腺炎病史。方用胡疏肝汤合小陷胸汤、颠倒木金散加减。药用黄连3g，炒瓜蒌壳8g，法半夏10g，柴胡10g，白芍，陈皮10g，制香附10g，川芎10g，片姜黄10g，郁金10g，枳实15g，乌药15g，广木香8g，甘草6g。药后痛止，患者竟将此方连服20剂。2000年8月20日二诊：诸症悉减，舌苔黄，脉弦细。守原方化裁：黄连2g，炒瓜蒌壳10g，法半夏10g，柴胡10g，白芍10g，陈皮10g，制香附10g，川芎10g，片姜黄10g，厚朴10g，枳实15g，郁金15g，神曲15g，广木香8g，甘草6g。再服20剂，诸症基本消失。
此例患者乃气滞痰郁之证。其腹痛日久，已有痰气郁结化热之象，如口苦、舌偏红、苔薄黄腻、脉弦滑数等，属寒热错杂之证，故以柴胡、陈皮、香附、川芎、姜黄、乌药、广木香等大队温散药内，佐以小陷胸汤之苦寒，标本同治，故疗效满意。
寒热错杂痞胀案痞胀一症，系胃脘痞闷而兼有腹中作胀。痞为无形，病在心下胃脘；胀乃有形，病在腹中。痞胀有因中气虚弱不能运化精微所致者，有因饮食痰积填塞中焦所致者，有因肝胃气滞郁结不开所致者，有因肝胆湿热内蕴乘脾所致者，亦有因虚实相兼、寒热错杂所致者。痞胀治法，不可过用气药疏利、导下，只宜上下分消其气，如果有内实之证，方可疏导。若虚实夹杂者，宜补虚为主，佐以祛邪；寒热错杂者，当温中健脾为主，稍佐苦寒清热。
病例：肖某，女，29岁。因脘腹痞胀反复4年余，服诸理气药不效，于2000年9月23日来诊。诉近4年来脘腹痞胀不适，每因感冒、劳累等加重，时恶心呕逆，伴脐周隐痛，肠鸣，大便溏而不爽，每日1次，舌淡红，苔薄微黄，脉左弦数右细数。方用半夏泻心汤加味。药用黄连5g，干姜5g，党参10g，法半夏10g，黄芩10g，大枣10g，厚朴15g，甘草6g，广木香，生姜2片。7剂。2000年9月30日二诊：脘腹胀痛减轻，仍偶有轻微恶心，口中多清水痰涎，舌淡红，苔白腻，脉滑。再拟半夏泻心汤加味。药用黄连3g，黄芩3g，党参10g，大枣10g，厚朴15g，法半夏20g，茯苓30g，干姜6g，甘草6g，广木香6g，生姜2片。15剂。2001年10月14日三诊：脘腹痞胀及腹痛大减，口中清涎减少，有时肠鸣，大便有不消化食物，舌淡红，苔薄白，脉细滑。仍守上方加减。药用黄连4g，黄芩6g，甘草6g，广木香6g，党参15g，厚朴15g，茯苓15g，法半夏10g，砂仁10g，大枣10g，干姜5g，生姜3片。10剂，后因他病来诊，诉药后脘腹痞胀一直未发。
此例患者脘腹胀不适，每因感冒劳累等加重，属脾虚可知；恶心呕吐，逆清水痰涎，乃为胃中有寒饮；脐周隐痛，肠鸣，大便溏而不爽，苔薄微黄，为肠中湿滞而有化热之象；脘腹痞胀，脉左弦右细数，则为脾虚肝郁之征。综合诸症，属虚实相兼、寒热错杂之痞胀，故以半夏泻心汤加味治之。方中干姜、党参、法半夏、大枣、厚朴、甘草、广木香、生姜诸药相伍，温中健脾，化饮消痞；黄连、黄芩与厚朴、广木香并用，导滞清肠。纵观诸药，以温胃健脾为主，兼散结消滞。甘温辛香佐以苦寒清热，故其效大验。
寒热错杂泄泻案泄泻有虚实寒热之别，大抵热者多实，寒者多虚。泄泻之本，无不由于脾胃。脾强者易愈，脾弱者难已。其久治不效者，多虚实相兼、寒热夹杂之证。如《时方妙用》所云：“久泻诸药不效，有脏热肠寒、脏寒肠热之辨。”治宜虚实兼顾，寒温并用，则久泻之痼疾有向愈之时。
病例：欧阳某，男，65岁。于2001年月7日初诊。患者便溏不爽反复发作已5年，曾服藿香正气丸、保济丸、黄连素片等，疗效均不满意。现大便溏泻，每日3～4次，便中夹有白色黏液，排便不爽，伴左下腹痛，腹胀明显，嗳气、矢气则舒，舌红，苔薄黄，脉数。原有胃溃疡、慢性结肠炎及痛风病史。方用连朴饮加味。药用黄连5g，厚朴30g，广木香6g，槟榔10g，法半夏10g，石菖蒲10g，乌药10g，肉桂3g。7剂。
年4月14日二诊：大便已成形，大便中有少许黏液，大腹仍胀，矢气则舒，舌稍红，苔薄，脉数。改用木香导滞丸化裁。药用广木香6g，厚朴15g，茯苓15g，槟榔10g，枳实10g，黄芩10g，神曲10g，炒白术10g，泽泻10g，生大黄2g，黄连4g。7剂。2001年4月21日三诊：腹泻腹胀已止，改治痛风。
此例患者大便溏泻，每日3～4次，便中夹有白色黏液，为寒湿下趋肠道，排便不爽，左下腹痛，腹胀明显，嗳气，矢气则舒，舌红，苔薄黄，脉数，乃寒湿久郁而有化热之象。证属寒热错杂之泄泻，故取寒温并用之法。用黄芩、黄连之苦寒以清湿热，用厚朴、广木香、槟榔、法半夏、石菖蒲、乌药等以辛香散寒化滞，乌药、肉桂以温中。诸药合用，温中散寒化湿，清热导滞止泻。治法病机，丝丝入扣，故获显效。
张镜人：活血化瘀五结合
人体气血，贵在流通，一受病邪，气血必碍。《素问·调经论》所谓：“血气不和，百病乃变化而生。”因此，保持气血运行畅利，病邪才无稽留之害。倘如血流泣涩，成为“恶血”、“蓄血”、“干血”等血瘀病变时，莫不壅塞气道，阻滞气机，那就必须采用活血化瘀的治法。张氏认为活血化瘀是针对血瘀而言的。造成血瘀的病因很多，有气滞不畅而致血瘀的，有气虚血运无力而致血瘀的，有寒邪凝泣内蕴而致血瘀的，有热伤血络或煎熬血液而致血瘀的，有痰浊内蕴而致血瘀的。临床体会，活血化瘀法的应用决不应是单一的，需根据“必伏其所主，而先其所因”的原则，结合清除形成血瘀的致病因素，这样才可以充分发挥活血化瘀的治疗作用。否则，活而不行，化而又滞，徒劳无功。
活血化瘀与行气相结合
《诸病源候论·小儿杂病诸候》说：“血之在身，随气而行，常无停积。”故气行受阻，血流不畅，气血滞涩，日久必致血瘀。临床可见胸胁作胀，伴掣痛，犹如针刺。多因情志不遂，气机失和，于是肺肝之络宿瘀内留，盖“气有一息之不通，则血有一息之不行”，瘀不去则气更滞，形成互为因果，疼痛难宁。治需气血并调，而以行气为主，气行则血亦行矣。胸痛宜用颠倒木金散，本方出《医宗金鉴·四诊心法要诀》，由木香、郁金二味组成。治胸痛属气郁痛者，以倍木香君之；属血郁痛者，以倍郁金君之。