第五章 辨证思路（3） (1)
刘奉五：妇科诊治心得及治肝八法
临床上经常有人提到“肝为五脏六腑之贼”(也有人说是五脏之贼)，其意义何在？值得推敲。
肝的生理功能为了搞清楚这句话的含义，首先应了解一下肝的生理功能。肝藏血，为罢极之本（意即贮藏血液，调节血量，故能耐受疲劳，抵御外邪），在体为筋，其华在爪，开窍于目，其液为泪，主疏泄条达。人的生命活动，靠脏腑间的密切联系构成生理功能的整体性。
所谓“肝为五脏六腑之贼”，必然涉及到肝与五脏六腑之间的关系，特别是与五脏之间的关系问题。例如，肝与肾二者同源，相互滋养，肝之疏泄条达与调节血量的功能，依赖于肾阴的滋助，肾阴(精)物质又需通过肝的疏泄而藏于肾；脾的运化必须通过肝的疏泄，反之，脾失健运也会影响肝的疏泄；肺主治理调节全身之气，肝主调节全身之血，肝向周身各处输送血液依赖于肺的治节肃降，肝失条达，气壅郁滞，反过来也会影响肺之治节肃降；肝与心：主要是血液环流与血量调节的关系，心血不足则影响肝的调节，肝血不足也可影响心的功能，心主精神意识，肝主疏泄条达(情绪舒畅)，精神与情绪也是相互影响的；另外，肝与冲任二脉从经络上就有连属关系，肝为藏血之脏，冲为血海，任主胞宫，肝的功能正常，肝血充足，则血海满盈，月经能以时下。肝与六腑、各器官、经络的关系，也都因与其相表里的五脏相关而直接或间接地相互影响。
总之，肝为血脏，功能是贮藏和调节全身的血量，五脏六腑、四肢百骸、各器官组织都赖血以养；肝又能疏调气机，使之气血流畅，经络疏浚，脏腑功能调和，四肢关节健利，诸窍开阖正常，从而使整体功能健壮，精力充沛，情绪舒畅，耐受疲劳，能以抵御外邪。所以，肝能生养五脏六腑，这些都是肝对五脏六腑极其有利的一面。
肝的病理肝以阴血为主，以气为用，体阴而用阳，其性喜柔恶刚，所以肝气太过与不及均可致病，主要表现为肝气、肝火、肝风、肝寒等。
（1）肝气：肝气以条达疏畅为顺，若遇太过与不及均可演变为病理性的肝气。不及，则气机不利，胆汁分泌不足，脾胃运化功能减退，脏腑经络的供血不足，筋骨肌肉失养，耳目不聪，手不能握，足不能步，全身趋于衰退，故有“罢极之本”之称；太过，则气机壅塞，郁滞不畅，经脉不通，轻者表现为游走性肢体、关节、肌肉疼痛，即所谓“肝气窜痛”，重者表现为烦急、胸闷、气憋、两胁胀痛、横逆而犯脾胃以致嗳气吞酸、胃气上逆、脾湿内生、湿热内蕴，甚至出现黄疸，即所谓“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”。
（２）肝火：外因所致者，多表现为肝火胆热升腾，目赤眵多，口干口苦，口渴，舌红苔黄或便干溲赤，皮肤起疱疹，局部红肿灼痛，肝胆火热下注则睾丸阴部肿痛、步履艰难；内因所致者，多因气郁化火，郁火热势较缓，多见烦躁、胸闷，口干，咽燥或见低热。另外，尚有因为暴怒伤肝(怒则气上)，肝气冲逆，血随气上，甚则热势郁结而欲动风，正如《素问·生气通气论》中所说“大怒则形气绝，而血菀于上”，出现吐血、衄血、中风、出血、倒经等证。
（３）肝风：肝风有内、外、虚、实之分。《素问·至真要大论》中曾说：“诸风掉眩，皆属于肝”。外因所引起的肝风，多系肝胆热盛而动风，症见惊厥抽搐，即所谓热极生风(或热惊风)；内因所引起的肝风，可因暴怒伤肝，肝风内动，风火相煽，症见严重的眩晕，头痛如裂，颈项牵强，震颤，言语不利，惊厥等；如实火中风见有头剧痛、抽搐等；若因肝阴不足，肝阳上亢，肝风上扰，则见头痛头晕，失眠，肢麻，属于虚风。至于热病后期阴血大伤，也可以引起血虚风动，属于虚风。
（４）肝寒：肝阳不足，虚寒循经下行，则见寒疝，妇女多表现为少腹两侧及腰骶部寒痛。
以上所说的是肝本身的病理。至于肝气、肝火、肝风、肝寒对于诸脏的影响以及夹杂为病，其范围就更加广泛了。例如：肝阴不足，肝阳上亢，由于肝肾同源，肾阴不足肝阴也虚，也可以导致肝气、肝火、肝风的形成或加重其病情，肝肾阴虚两者也可同时兼见，肝火旺盛，疏泄太过，也可以导致肾不闭藏；肝火灼肺则可见咳嗽咳血，肝气郁滞也可以影响肺的肃降以致喉痒作咳、两胁掣痛或梅核气等；若脾运失职、湿滞中焦则影响肝之疏泄，脾湿肝郁日久也可以生风，肝气横逆侵犯脾胃又可以引起脾失升举、胃失和降；心血不足则肝血也不足，肝血不足也可以影响心的功能，肝火上炎也可以引动心火，肝风内动心神也必受扰。
综合以上所述，肝的生理功能正常，则气机条达，经络畅通，气血和调，五脏六腑的功能才能保持正常，所以说“肝能生养五脏六腑”；如果肝的功能失常，发生肝气、肝火、肝风或肝寒时，则五脏六腑必受其贼害，所以说“肝为五脏六腑之贼”。
妇科常见病中的治肝八法对于肝的具体治疗法则，《素问·脏气法时论》中说：“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。说明肝为血脏，血燥则苦急；其性喜条达，故欲散，且以散为补，以敛为泻，临床上也有“肝无补法”之说。这些都是根据肝的生理特性所拟定的基本法则。具体到妇科临床，内容就更加丰富。
（1）舒肝调气（包括舒肝与疏肝）： 舒肝调气是疏通和舒理肝气郁结的方法，使之肝气条达以调理全身之气机，主要用于治疗肝气病。舒肝与疏肝意义相近，但是同中有异。舒肝偏于上下舒理条达，重在气机之升降；疏肝偏于疏通横散，重在气机之开阖与经络气血之疏浚。舒肝常用柴胡、荆芥穗、香附；疏肝常用青皮、郁金、枳壳、砂仁、木香、瓜蒌，或穿山甲、王不留行、漏芦等。有时也可合用。常用的方剂如逍遥散、得生丹。
（2）清肝泄火（包括清肝与泄肝）：清肝泄火是以苦寒泻火的药物，清肝热、泄肝火的方法，使肝热得清，肝火得泄，主要用于肝热冲逆、肝火上升诸证。肝热势缓，清之则热平；肝火势急，非泄不折。火与热也是程度上的差异，所以清肝、泄肝同中有异。清肝常用黄芩、黄连、栀子、夏枯草等药；泄肝常用龙胆、芦荟、大黄等药。有时也可同用。常用方剂如龙胆泻肝汤、当归芦荟丸。
（3）清热平肝：是针对肝热上扰或肝阳上亢的治疗方法。常用的药物如桑叶、菊花等，而不是苦寒重剂。肝热重则可以配合一些清肝泄热的药物，如黄芩、栀子。若为肝阳上亢，因其有阴虚的一面，则常配合养阴平肝的药物，如女贞子、旱莲草、枸杞子等。常用的方剂如清眩平肝汤（经验方）。
（4）抑肝潜阳：抑肝潜阳是治疗阴虚肝阳上亢的方法。一方面养肝育阴，另一方面平抑肝阳。养肝阴常用的药物如女贞子、墨旱莲、生地黄、山茱萸、枸杞子、龟甲、阿胶等；平抑肝阳的药物如钩藤、菊花、僵蚕等。常用方剂如清眩平肝汤加味。
（5）镇肝息风：镇肝息风是治疗肝风的方法。若为热惊风，则重用清热息风的药物，如羚羊角、菊花、钩藤、僵蚕；若为阴虚风动，则用养肝阴的药物或用镇肝的药物，如生龙齿、生牡蛎、珍珠母、生石决明、朱砂面。常用的方剂如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤。
（6）养血柔肝（包括养肝、柔肝）：养血柔肝，两者意义相同，是治疗肝血虚的方法。肝为刚脏，赖血以养，所谓养肝柔肝实际上就是养肝血。常用的药物如当归、白芍、熟地黄、川芎、何首乌等。常用的方剂如一贯煎、四物汤加味。
（7）化阴缓肝：化阴缓肝是治疗肝阴虚的方法之一，用酸甘化阴的药物，间接养肝阴缓肝急。因为酸能敛肝阴、泻肝阳，甘能养肝阴、缓肝急，符合“甘以缓之，酸以泻之”的组方原则。常用的药物如甘草、白芍、酸枣仁、浮小麦、百合、生地黄、麦冬等。常用的方剂如甘麦大枣汤、芍药甘草汤。
（8）暖肝温经：暖肝温经是治疗肝寒血滞、经脉受阻的方法。主要使用温经散寒暖肝的药物如吴茱萸、小茴香、荔枝核、橘核等，有时尚需配合一些活血化瘀通络的药物如红花、桃仁、泽兰、益母草、牛膝等。常用的方剂如暖宫定痛汤、橘核丸等。
肝是人体重要的脏器之一。虽然“肾为先天之本”、“脾为后天之本”说明机体功能物质基础的来源为脾、肾，而对于功能的维持和调节，以及在生、老、病、死过程中，肝脏则是调节的枢纽，以期保证机体的气血调和，阴阳平衡。所以不但要看到 “肝为五脏六腑之贼”的为害面，更要看到它能生养五脏六腑的有利面。而“肝为五脏六腑之贼”的说法，是说明肝在人体为害、致病的普遍意义，同时从妇科常见病中也验证了肝病的广泛性。
陆德铭：调摄冲任治乳腺增生
乳腺增生属中医“乳癖”范畴，早在宋代《圣济总录》中就认为“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，或风邪所客，则邪壅不散，结聚乳间，或硬或核，痛病有核”，指出本病的发生与冲任失调有关。明代陈实功在《外科正宗》中指出，本病多因“思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也。
”可见，冲任失调和肝气郁结是乳腺增生的两个重要因素。乳腺增生患者若先天肾气不足或者后天劳损伤肾，肾气虚衰，不能充盈冲任二脉，则冲任无以上滋乳房，乳络凝滞闭阻，气血壅滞，结聚成核，而经络阻滞又影响肝气疏泄条达，导致肝气郁结。若忧思恼怒，抑郁寡欢，肝气不舒，疏泄失常，不仅可因气滞而致血瘀，瘀阻乳腺而成肿块。而且肝之疏泄失常也可影响冲任气血的调达。因此，冲任失调和肝气郁结在乳腺增生的发病过程中可认为是两个互为因果的方面。冲任失调、肝气郁结两者最终皆可影响以肾为中心的肾-天癸-冲任性轴的功能。根据调摄冲任的法则，选用仙茅10g，淫羊藿30g，肉苁蓉12g，巴戟天10g，鹿角片10g等，温育肾阳，调补精血，充盈冲任；香附10g，郁金10g，延胡索12g，预知子等，疏肝解郁；更配合三棱15g，莪术15g，桃仁15g，泽兰9g，丹参30g等，活血化瘀，共奏疏肝活血之效。各药物配伍，可使冲任血海充盈，气血调顺，肝气疏畅条达，血行畅通，从而达到治疗的目的。
乳腺是诸多内分泌腺的靶器官，它的发育和生理功能受到众多激素的影响，主要是以性激素为中心环节的下丘脑-垂体-卵巢轴的综合调控。一般认为，乳腺增生系内分泌障碍性增生病，其发生可能与卵巢功能失调有关，尤其是与黄体素（孕激素）和雌激素的分泌紊乱造成雌激素分泌相对或绝对增加有关。
典型病例：某女，34岁。1996年7月12日初诊。两乳房胀痛8年，两乳房胀痛，经前尤甚，经后减轻，曾服逍遥丸、小金丹等无效。目前，乳房疼痛较剧，与月经无明显关系。 月经前期检查，见两乳房各象限扪及结节状肿块百余个，质中，部分偏硬，推之活动，触痛明显，肿块与皮肤均无粘连，两腋下未及肿大淋巴结；舌黯红，边有瘀滞，苔薄白；脉濡。证属冲任失调、肝郁气滞。治以调摄冲任、疏肝活血、化痰软坚。处方：仙茅9g，淫羊藿，肉苁蓉12g，鹿角片12g（先下），山慈菇15g，海藻30g，三棱15g，莪术30g，穿山甲片15g，制香附9g，益母草30g，当归12g，泽兰9g，延胡索12g。14剂。服药后乳房疼痛明显减轻，肿块变软，苔薄质偏红，脉濡。前方加预知子、柴胡、桃仁、红花、丹参，又服药3个月。服药后乳房疼痛消失，两乳肿块消之七八，惟两乳房外上象限尚可扪及颗粒状肿块，质软；月经正常，但口干；大便干结，3日一行；舌偏红，苔薄；脉濡。
减辛热之仙茅，加生地黄、玄参、天冬、知母、火麻仁、郁李仁，再服药2个月，诸症俱消，乳房肿块消失。1年后随访，述停药后至今，经前乳房无胀痛，月经正常。
许帼光：补中益心，治儿童多动症
儿童多动症又称注意缺陷障碍，表现为儿童时期慢性行为改变，以动作过多、性格改变、注意力不集中、情绪波动为突出症状，是儿童学习困难的常见原因之一。