第一章 证治经验 (6)
清热除湿，滋养肝肾江某，男，46岁，干部，1965年9月24日初诊。6年前患午后潮热，面色暗黄，腹部有癣疮样色素沉着，此起彼伏，眠食俱差，消瘦乏力。医院诊断为艾迪生病、肺结核、神经衰弱等症。曾辗转求医，未见明显效果。现症仍午后低热，头部晕胀，食欲缺乏，睡眠欠佳，身强乏力，视物模糊成双影，心累心慌，面色萎黄黯晦，小便发黄，排尿时自觉尿道有痒感，舌质深红而干，舌苔黄腻，脉象弦数，两尺无力。从症状分析，头部晕胀，睡眠欠佳，身强不舒，视物模糊，舌质深红而干，脉象偏弦，尺脉无力，应属肝肾阴亏之象；肾水不能上济心火，故有心累心慌之症；其面色萎黄，食欲缺乏，全身乏力，小便发黄，尿道发痒，午后低热，舌苔黄腻等，为兼有湿热滞气之候。阴易耗而难养，此类本虚标实之证，若徒事滋阴，不但有远水不救近火之感，且使湿热有胶结难解之弊，宜先用清热除湿行气兼顾阴分之法。
处方：苍术9g，藿香9g，青蒿9g，淡竹叶9g，连翘15g，黄芩9g，鲜芦根30g，郁金9g，枳壳9g，厚朴9g，天花粉12g。6剂。方中茅苍术、藿香、青蒿、淡竹叶、连翘、黄芩等清热除湿；佐天花粉、芦根于清热除湿，寓有育阴之义；再加郁金、枳壳、厚朴以行气。
10月4日二诊：服药已见小效，午后低热有所减轻，视力模糊无进展，仍体弱乏力，舌苔厚腻，脉象弦细而数。仍本前方意，从肝脾二经考虑。处方：青蒿，连翘12g，枯黄芩9g，枳壳9g，谷芽9g，豆卷15g，刺蒺藜9g，牡丹皮9g，青葙子9g，决明子15g，石斛9g。6剂。10月11日三诊：午后低热情况已渐趋正常，但尚不巩固，视力稍有改善，余症亦有缓解，舌苔已不太厚。前方，加重解退虚热之药。处方：青蒿9g，银柴胡6g，胡黄连45g，枯黄芩9g，连翘9g，蒺藜12g，青葙子9g，决明子9g，天花粉9g，甘草。6剂。
10月16日四诊：午后低热已基本控制，饮食精神均有好转，仍觉口中干燥，视力稍有改善，但尚昏花，脉象细数。此标证渐缓，可改用育阴涵肝清热之法，并注意育阴少用滋腻，清热少用苦燥。处方：生地黄12g，牡蛎15g，连翘9g，知母9g，胡黄连4.5g，银柴胡6g，青蒿6g，玄参9g，决明子12g，女贞子15g，酥鳖甲9g，墨旱莲15g。7剂。服完后再服以下丸方，以巩固疗效。处方：人参30g，茯苓3g，生地黄60g，制何首乌60g，酥鳖甲30g，地骨皮30g，杭白芍60g，银柴胡30g，麦冬30g，青蒿30g，知母30g，墨旱莲60g，甘草15g。
诸药共研为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每日早、中、晚用温开水送下1丸。该患者服完药后所有症状已完全消失，随访10多年，未复发。
潘澄濂：三法治帕金森病震颤麻痹病，西医原译为“帕金森综合征”，它与祖国医学的颤振症似同出一辙。约在12世纪中叶，张子和所着的《儒门事亲》载有“新寨马叟年五十九，因秋欠税，官杖六十，得惊气成风搐，已三年，大发则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，口目张睒，唇口嚼烂，抖擞之状，如线引傀儡……戴人作木火兼痰治而得效。”这是描述颤振症比较早的文献。继而，明代孙一奎的《赤水玄珠》、王肯堂的《证治准绳》对颤震症的发病年龄、病因病机、证候和治疗都有较为详细的叙述。由此可见，祖国医学认识本病，从孙一奎算起，较之英国人帕金森（公元1775—1824年）约早150余年。
西方医学由于重视尸体解剖与生化学的进展，认为震颤麻痹是中枢神经系统变性疾病，病变部位主要是椎体外系的黑质与纹状体。近年来，还发现黑质和基底节内多巴胺含量减少，可从脑脊液及尿液中多巴胺或其主要代谢产物高香叶醛酸的减少得以证明。所有这些，都值得借鉴。王肯堂说：“此病壮年鲜有，中年之后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能济盛火，极为难治。”又说：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不持，而莫能任物，风之象也。”张路玉说：“颤振与瘛疭相类，瘛疭则手足牵引而或伸或屈；颤，振动而不屈也，显有区别。”由此可见，震颤麻痹病的临床表现，以四肢颤震，肢体强直，举动迟钝，特别是面容表情淡漠呈“面具脸”，手指呈“搓丸样”颤动，走路呈“慌张步态”等，为其特征。
基于上述病因和证候，结合临床实践，大致分以下几种证型而论治。
水不涵木肝风自动证有面部烘热感，面容表情淡漠，一侧上肢颤动，持物或写字，更觉明显，然后延及两侧，步履缓慢，大便常秘结，舌苔中黄、边尖质红，脉象弦数。本证临床上较为多见，一般可有血管硬化史。《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”又曰：“肝，一阳也；心，二阳也；肾，孤脏也。”古人认为一水（指肾阴）不能胜二火，于是木挟火势而寡于畏，反侮所不胜，直犯无惮。意思是说肝风的内动，是由于肾水之不足，气血平衡失调所致。根据这些理论，对本证的治疗，则以养阴息风、活血清火法，选大补阴丸合独活汤加减。取龟甲、地黄以滋阴；独活、防风以息风（独活含东莨菪碱，能抗乙酰胆碱，与西药苯海索有类似作用）；知母、黄柏以清火；当归、川芎以活血；全蝎、僵蚕以镇颤。旨在滋水制木、调和气血。
病例1：
朱某，男，69岁。患震颤麻痹病将近2年，向服西药。近来发现步履不稳，时有跌跤，且伴有大小便失禁。因此要求中药治疗。观其舌苔薄净、质红，脉象弦数，证属营阴不足，肝风煽动，中气虚弱，收摄无权，治宜滋阴息风，益中固肾法。药用生地黄、龟甲、知母、黄柏、独活、当归、川芎、淫羊藿、益智、怀山药、山茱萸、全蝎、僵蚕、陈皮、炙甘草等随证加减。服药3个月后，步履稍稳，跌跤减少，大小便能控制。
病例2：岑某，男，92岁。
发现肢指震颤，写字困难。西医诊断为震颤麻痹病，伴有室性早搏。
因近又发现夜半自觉憎寒发热，约10分钟后即复正常，早晨起床时觉两足踝部如带束紧感，经活动后自行消失，舌质光红，脉象弦缓，间有歇止。证属心气不足，气血失调，水不涵木，肝风冲动。治以益气活血，滋阴息风。药用西洋参、麦冬、五味子、生地黄、丹参、独活、木瓜、怀牛膝、僵蚕、钩藤、远志、菖蒲、炙甘草等随证加减。经服60余剂，夜半寒热、晨起足踝挛急及早搏均消失，继服黄芪生脉饮以维持疗效。
风痰阻络，肢节颤痹证表情淡漠，呈面具脸，说话不流利，肢节强直疼痛，颤震较剧，持物困难，行走缓慢，足跗浮肿，舌苔白腻，脉象弦细。本证应与风湿性关节炎作鉴别诊断。对本证的治疗，依据陈良甫“治风先治血，血行风自灭”的理论，用活血通络、息风祛痰法。选用秘方定振丸（《准绳》）加减，取川芎、当归、白芍、地黄之养血活血，独活、威灵仙之祛风宣痹，竹沥、胆南星之涤痰，僵蚕、钩藤之通络，组成为基础方，使养血和营不碍胃、祛风涤痰不伤津。
病例：
赵某，男，62岁。于1987年秋起发现上肢震颤，逐渐加重，服西药苯海索安坦、多巴等，将近2年。近又发现两肩胛和肘关节疼痛，屈伸不利，乃来就诊。呈面具脸，手颤动如搓丸样，步履缓慢，纳差，便秘，足跗轻度水肿，舌苔白腻，脉象弦缓。证属风痰阻络，肢节不利。治宜活血宣痹、熄风涤痰。药用地黄、川芎、当归、赤芍、独活、秦艽、胆南星、威灵仙、茯苓、黄芪、焦白术、枳壳、全蝎、僵蚕、秦艽等，随证加减。服药5个多月，痹痛减轻，屈伸正常，并减轻了西药服量，能恢复自理生活。
心神虚弱，意识迟钝证精神抑郁，表情淡漠，时悲伤欲哭，词不达意，或答非所问，肢体颤震强直，动作缓慢，甚或大、小便不能控制，舌苔中后黄浊、边尖质红，脉象弦数。本证多见于病史较长，年龄较高的患者。《内经》曰：“心主神。心，神之舍也。神不足则悲。”故心神虚弱之证，多伴现意识迟钝，或悲恐无常。对其治疗，以养心宁神为前提，补益气血为基础。方选《准绳》补心丸加减。取人参、地黄、当归、川芎之益气补血，茯神、柏子仁、酸枣仁、琥珀之养心宁神，菖蒲、远志、麝香（或以苏合香、灵猫香代）之益智开窍，也是体现局部与整体相结合的方剂。
病例：唐某，男，68岁，医务人员。患震颤麻痹已4年余，向以西药治疗。近半年多来，精神抑郁，意识迟钝，语蹇，答非所问，有时悲伤欲哭，然眠食尚正常，舌苔中部黄腻、边尖质红，脉象弦细。证属心营虚损，内风煽动。治宜益气补血，安神宁心。药用人参、地黄、百合、当归、川芎、淮小麦、龙骨、生牡蛎、龟甲、菖蒲、远志、陈皮、炙甘草等，随证增减。服药达5个多月，悲伤情绪见有好转，震颤仍未减轻。
此外，尚有严某，王某等均年逾八旬，患震颤麻痹病多年，嗣后发现意识迟钝，生活难以自理。故认为震颤麻痹和老年性痴呆有一定内在的联系，且均与神经中枢的营养缺陷以致变性有关。
综观上述的辨证治疗和一些医案举例的提示，以中医中药治疗震颤麻痹不是完全无效，对减轻症状有一些效果，但未达到理想的目的也是事实。为此，必须筛选有效方剂，进行剂型改进，便利服用。还要采用中西医、针灸或体育锻炼的综合治疗，可能对提高疗效有所裨益。
熊继柏：六郁论胃脘
胃脘痛的治法虽多，但均可概括于《丹溪心法·六郁》中提出的气、血、痰、火、食、湿六郁之中。现代医学之急性胃炎、慢性胃炎、食管炎、贲门口炎症、消化性溃疡、胃神经官能症、消化道息肉等，均可参此辨证论治。
气郁者，治宜理气解郁气郁者，多因情志不畅而致肝木失其条达，肝气犯胃，以致肝胃气滞而出现胃脘胀痛，甚则胀痛连胁，食后胀甚，嗳气、矢气常作，舌红苔薄，脉弦。可选用香砂三仙疏肝散或柴胡疏肝散合金铃子散。若伴口苦泛酸、脘中灼热、舌苔薄黄者，为气郁化火，宜用四逆散合越鞠丸；若食后脘胀、纳呆便溏、舌质淡红、苔白、脉弦缓者，为肝郁脾虚，宜选逍遥散加焦三仙；若每于酒后脘胁胀痛、目中赤缕、舌苔薄黄、脉弦滑者，宜用四逆散加黄连、砂仁；妇女脘胁胀痛伴有情志郁闷不舒者，宜用柴胡疏肝散合百合乌药汤。
血郁者，治宜活血行郁血郁者，多因胃痛反复发作而致久痛入络，胃络瘀阻。症见胃脘隐痛或刺痛，痛处固定，夜间为甚，可伴脘胀嗳气，食欲减退，舌暗或舌边有瘀斑点。可选用桃莪四逆散（四逆散加桃仁、莪术）或加失笑散。若伴纳差便溏、体倦乏力、舌质淡暗等脾气虚弱之象者，宜用田郁柴芍六君子汤（柴芍六君子汤加三七、郁金）；若伴脘中灼热、饥不欲食、口干便结、苔少或花剥等胃阴不足之象者，宜合用益胃汤；若胃络受损，见呕血、便黑，伴面黄食少、神疲懒言者，用柴芍六君子汤加白及、田七。