第6章 辨证分型治疗验案 (2)
辨证属肌肤热毒型。治以清热行瘀，凉血解毒。
生地黄15g，牡丹皮10g，赤芍10g，水牛角50g，黄芩10g，大黄8g，连翘10g，金银花15g，玄参15g，栀子10g，紫草10g，甘草6g。
10月8日二诊：进药5剂，发热已退，脓疱疹有干缩趋势，但痂皮尚未离去，嘱再进5剂。
10月25日三诊：大便日行2～3次，便稀，处以竹黄颗粒剂5g，每天3次，嘱服1～2个月。
该患者于20世纪80年代末，已结婚生子，多次反复，都是投以竹黄颗粒剂而见功。
医案出处：《中医皮肤科临床心得集》——欧阳恒
验案2
李某，男，50岁。1987年3月23日初诊。
患者12年前出现甲下脓疱，皮疹渐及四肢，于医院诊为“脓疱型银屑病”。1987年1月酒后受凉高热，脓疱泛发全身，先后于多家医院就诊，服用布洛芬、氯灭痛、吲哚美辛、地塞米松、氨苯砜、甲砜霉素、林可霉素等治疗。口服地塞米松6片/d已3个月。半个月来突然高热烦躁，神昏谵语，心烦口渴，恶心纳差，消瘦乏力，脓疱泛发全身并有全身皮肤红肿，卧床不起，极度衰竭，大便数日未行，小溲短赤，急诊送入病房。
诊查：一般情况差，体温39.7℃，脉搏120/min，神志模糊，精神萎靡。全身皮肤弥漫潮红肿胀，躯干四肢密布粟粒状脓疱，部分融合成脓糊，指趾甲大部脱落，可见甲床积脓。毛发稀疏呈束状。化验检查白细胞20×109/L，中性85%，尿糖（+++）。舌质红绛无苔，有沟状裂纹，脉弦数。
西医诊断为泛发性脓疱型银屑病、红皮症、继发类固醇性糖尿病。
辨证属毒热炽盛，气血两燔，有伤阴之象。治法以清热解毒，凉血护阴，利水消肿。
羚羊角粉（冲服）0.6g，白茅根30g，紫草15g，大青叶30g，板蓝根30g，败酱草30g，重楼15g，白花蛇舌草30g，生地黄30g，牡丹皮15g，赤芍15g，沙参15g，玄参15g，冬瓜皮15g，桑白皮15g，车前子15g。
外用1%氯氧油，根据细菌培养药敏结果改用0.08%庆大霉素液浸泡手、足。激素维持原量，配合对症治疗。
二诊：服药7剂，体温降至37.5℃，新发脓疱减少，又服14剂，精神食纳好转，心烦口渴，症状明显缓解，尿糖（+）。皮肤潮红肿胀明显减轻。仍有低热乏力，手足心热，口苦咽干，动则大汗。
于上方去羚羊角粉、冬瓜皮，加地骨皮15g，西洋参（另煎、兑服）6g。继续综合治疗。
三诊：上方14剂，体温恢复正常，精神好转，可下床活动。红皮变暗，躯干脓疱基本消退，四肢脓疱部分融合呈片状。舌红，沟状纹无苔，脉细数无力，两尺尤甚。症见毒热伤阴，气血两虚。拟养阴益气，凉血解毒，清解余热。
南沙参、北沙参各15g，石斛15g，玄参15g，生地黄15g，地骨皮15g，生黄芪15g，紫草15g，茜草15g，板蓝根30g，大青叶30g，蒲公英30g，薏苡仁30g，重楼30g，白花蛇舌草30g。
激素开始减量，对局限干枯的脓疱性皮损改用普连膏与化毒散膏混匀外用。同时口服新清宁，并继续其他综合治疗。
四诊：服药28剂皮疹全消。激素减至维持量，临床治愈出院。
按：本例患者属白脓毒型。本型病情多呈周期性复发，皮肤焮热，脓疱聚集，伴发热，心烦急，口干渴，大便秘结，小溲短赤。舌红绛无苔呈沟状纹舌，脉弦滑数。证属湿热蕴久，兼感毒邪，郁火流窜，入于营血，蒸灼肌肤而致毒热炽盛，气血两燔。治宜清热解毒，凉血护阴，利水消肿。在本例中以羚羊角粉、白茅根、紫草、大青叶、板蓝根、重楼、白花蛇舌草大剂清热解毒；生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参凉血护阴，再配合冬瓜皮、桑白皮、车前子利水消肿，诸药配合，使体温下降，新发脓疱减少，皮肤潮红肿胀明显减轻。二诊时虽无高热，但表现出毒热伤阴之象，故于二诊中加入地骨皮、西洋参以益气养阴。三诊时体温正常，但舌红无苔，沟状纹，脉细数无力，气血两虚之象更为明显。即着手养阴清热，免使余烬复燃。以沙参、石斛、玄参、生地黄、地骨皮养阴清热；生黄芪益气，配以解毒除湿之品，终使皮疹全消。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
四、湿毒血瘀
验案1
赵某，男，48岁。2003年3月16日初诊。
全身散在红斑鳞屑20年，加重伴周身红肿1个多月。患者20年前无明显诱因于躯干、四肢出现散在红斑鳞屑性损害，逐渐蔓延扩大。经当地医院确诊为银屑病，治疗后皮损缓解；嗣后病情反复发作，皮损冬季加重。2个月前患者服用银屑敌胶囊20余日后，自行停药，全身皮肤潮红肿胀，灼热痒痛，夜不能寐。于医院住院治疗，给以抗感染及支持疗法，皮疹未见明显好转，且出现发热寒战，下肢水肿等症状，遂前来诊治。
现症：患者全身皮肤颜色潮色，肿胀灼热。上覆成层灰白色鳞屑，大片脱落，皮损厚，硬革化，覆全身达80%以上，瘙痒疼痛，其间可见小片正常皮肤，散在分布如岛屿状。患者下肢肿胀明显，按之凹陷，掌跖皮肤高度角化，皲裂，渗血，活动受限，伴有发热寒战，口舌干燥，心烦易怒，精神萎靡，全身倦怠乏力，肢体沉重，步履受限，夜不能寐，纳谷不香，大便不干，小便黄赤，舌质红绛，舌苔黄腻，两脉弦数。
西医诊断为红皮病型银屑病。中医诊断为浸淫疮。
证候属毒热炽盛，经脉瘀阻。治法以清热解毒凉血，行气活血化瘀。
羚羊角粉（冲服）0.6g，龙胆10g，紫花地丁15g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，连翘10g，白英30g，蛇莓30g，半枝莲20g，龙葵15g，三棱10g，莪术10g，生甘草10g。7剂。水煎服，每天1剂。
3月23日二诊：患者精神略好，仍感烦躁不安，胸、背部皮损颜色转暗，痛痒交作，下肢皮肤仍红，水肿明显。仍有发热，已无寒战，食纳尚好，夜间间断入睡，二便调，舌质仍红，舌苔薄黄，脉见滑象。毒热血瘀有所缓解，而伤阴之象初露。治依前法，加大凉血解毒之功，佐以养阴扶正之力。
羚羊角粉（冲服）0.6g，龙胆15g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，白英30g，蛇莓30g，半枝莲20g，龙葵20g，连翘10g，红景天10g，地黄30g，牡丹皮10g，三棱10g，莪术10g，生甘草10g。7剂。水煎服，每天1剂。
3月30日三诊：患者精神转佳，烦躁略减。自觉乏力气短，全身皮疹颜色明显变淡，尤以面部及胸背部最为显著，少许细碎鳞屑，双下肢水肿减轻，自觉步履轻松，掌跖蜕皮如手套袜套，午后低热，口干咽干之症日著，寤寐转安，胃纳如常，小便短赤，舌质瘦红，苔少而黄，脉象细滑。危象虽解，但余毒未净，气阴耗伤，正气无力托毒外出。治疗仍依前法，以清热解毒凉血为本，加强养阴活血之功。
羚羊角粉（冲服）0.6g，白英30g，蛇莓30g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，龙葵20g，连翘10g，生黄芪10g，地黄30g，牡丹皮10g，赤芍10g，丹参15g，板蓝根20g，三棱10g，莪术10g，鲜白茅根20，生甘草10。7剂。水煎服，每天1剂。
4月6日四诊：患者精力日复，稍感倦怠乏力，全身皮肤潮红日减，面部、躯干及双上肢皮肤几近正常，下肢肿胀全消，颜色暗红，少许细碎鳞屑，原有红斑鳞屑性损害散在出现。自觉发热，而体温不高，食纳好，寤寐安，小便短赤，舌质瘦红，舌苔薄黄而干，脉见细数。证属气阴耗伤，热邪留恋。以养成阴益气扶正、清热解毒祛邪为法。
生黄芪15g，地黄30g，玄参15g，白茅根20g，牡丹皮10g，赤芍10g，丹参15g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，白英30g，蛇莓30g，半枝莲20g，龙葵10g，甘草10g。7剂。水煎服，每天1剂。
4月14日五诊：患者精神如常，倦怠乏力症除，全身皮肤红肿已消，原有红斑鳞屑性损害显露，颜色暗红不鲜，鳞屑不多，无发热，口略干，颜面细润，双手掌角化增厚性表皮已脱落，双下肢水肿已消，舌质略红，苔薄白，脉滑。
患者红皮病已愈，而原有寻常型银屑病之皮损已明显好转。再依解毒活血、扶正养阴之法治疗原有损害。
医案出处：《中国中医研究院广安门医院·专家医案精选》——张作舟
验案2
李某，男，42岁。1987年9月6日初诊。
患者11年前先在双肘、膝出现散在红斑，表面有白屑，在外地医院诊为“银屑病”，并间断治疗无好转，皮疹逐渐增多，波及头皮及躯干。3年前又出现手、腕、足部关节疼痛，以指趾关节为重，关节红肿疼痛活动受限。近年病情加重遂来京求治，在某院诊“银屑病性关节炎”，给乙亚胺、布洛芬等口服，症状减轻，但稍减药症状又加重。
1个月前因“肝功异常、白细胞减少”而停用乙亚胺，2天后突然高热39.7℃，全身皮肤广泛潮红肿胀，自觉奇痒，伴大量脱屑，关节红肿疼痛加重，不能端碗持物，活动困难，口干舌燥，不思饮食，大便干燥，小溲黄赤，故又加服乙亚胺，1周后仍无好转，遂来住院治疗。
诊查：全身情况差，急性重病容，卧床不起，痛苦呻吟。体温38.9℃，脉搏120/min。全身皮肤弥漫潮红，轻度肿胀，表面有大量污垢脱屑。双手、足、小腿高度肿胀，远端指趾关节肿胀畸形屈曲困难，指甲浑浊肥厚，部分脱落。双腋下、腹股沟淋巴结肿大伴轻压痛。舌质红绛，无苔，脉弦滑数。化验检查血沉94mm/h，类风湿因子阴性，肝功异常。关节X线拍片示双手指及足趾远端指、趾间关节骨质破坏，关节间隙变窄，可见帽状改变及远端骨质侵蚀。
西医诊断为关节型红皮病型银屑病。
辨证属寒湿瘀阻经络，郁久化热，毒热炽盛。治以清热凉血解毒，活血通络。
羚羊角粉（冲服）0.6g，生地黄30g，牡丹皮15g，赤芍15g，紫草15g，白茅根30g，忍冬藤30g，板蓝根30g，大青叶30g，重楼15g，白花蛇舌草30g，丹参15g，鸡血藤30g，天仙藤15g。
外用普连膏。继续维持入院前已服的乙亚胺每日0.4g。体温高于38.5℃时给予吲哚美辛栓50mg纳入肛内，静脉输入5%葡萄糖盐水加维生素C，加强护理等综合治疗。
二诊：服药5剂后体温降至正常，精神食纳好转，大便已正常，关节疼痛减轻，已可入睡。皮疹转暗，潮红肿胀明显减轻，自觉瘙痒。于前方去忍冬藤、天仙藤，加车前子15g，白鲜皮30g。
三诊：服上方21剂，皮损潮红肿胀基本消退，已露出点片状红斑鳞屑样银屑病皮损，关节疼痛较为突出，尤以晨起及受凉时为著。诊查见手足关节肿胀，活动受限，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。此乃毒热已解，寒湿之邪仍盛，经脉阻隔，气血瘀滞之象，故投以温经散寒、活血通络，佐以除湿解毒之剂。
制川乌6g，制草乌6g，秦艽15g，乌梢蛇10g，鸡血藤30g，天仙藤10g，络石藤10g，首乌藤30g，丹参10g，忍冬藤30g，紫草15g，土茯苓30g，薏苡仁30g，重楼15g，白花蛇舌草30g。
四诊：服上方14剂，关节红肿渐消退，疼痛减轻，不需临时服用吲哚美辛、阿司匹林等解热镇痛药。复查血沉已降至43mm/h。躯干、下肢红斑丘疹浸润肥厚，有多层银白色鳞屑。拟加强养血活血润肤之品。
三棱10g，莪术10g，桃仁10g，红花10g，丹参15g，赤芍、白芍各15g，当归10g，首乌藤30g，鸡血藤30g，天仙藤10g，秦艽15g，土茯苓30g，薏苡仁30g，重楼15g，白花蛇舌草30g。
五诊：服药28剂，全身皮损消退，仅小腿残留小片皮疹，关节疼痛缓解。以乙亚胺日量0.2g维持，出院巩固治疗。