第6章 辨证分型治疗验案 (1)
第一节 银屑病（白疕）
一、风热证
验案1
曲某，男，37岁。1995年6月初诊。
全身起鲜红色丘疹1周，时痒，于初诊前数日“伤风”，咽痛、流涕，几日后发热，全身起小红点，有逐渐增多趋势。伴口干、咽痛、溺痛。诊见以下肢为主，躯干、头部、上肢散在绿豆粒大小鲜红色丘疹，表面覆白色鳞屑，刮除后可见点状出血，舌尖红苔薄黄，脉浮略数。
诊断为牛皮癣（风热型）。治以辛凉祛风润燥。投以消银汤Ⅱ号。
桑叶20g，菊花20g，生地黄40g，赤芍30g，当归30g，生何首乌30g，牡丹皮30g，白鲜皮30g，地肤子60g，苦参40g，苍耳子30g，乌梢蛇10g。水煎，早晚服，早饭前2小时服用，服药后卧床休息；晚饭后3小时服，服药后就寝。7剂。
症状缓解，无新疹出现。继续上方，连续服药30余剂，全身疹退，未留痕迹。嘱其注意饮食起居，勿伤风着凉，随访1年未复发。
按：本患者外感风邪与体内郁热相搏，兼见风热犯肺及血分蕴热之征；病发期短，治以清宣肺热，凉血解毒并施，故方中桑叶、菊花祛风宣肺，生地黄、赤芍、当归、生何首乌、牡丹皮滋阴凉血；白鲜皮、地肤子、苦参、苍耳子清热解毒止痒；乌梢蛇通经活络，诸药合用，得以疹退，症消而告愈。
医案出处：《傅魁选临证秘要》
验案2
洪某，女，36岁。1972年12月21日入院。
患者于入院前1个月，发现左臂内侧有红斑，上盖鳞屑。此后，发展到颈项胸背、四肢，头皮，瘙痒较重，搔后鳞屑脱落，基底部有少数出血点。发病前无明显诱因，如精神刺激、内分泌障碍、感染因子、环境变迁、外伤等。近三四日月经来潮，引起皮疹增多。以前无类似病史。
检查：头皮、四肢有散在分布之点滴状斑疹，斑疹特点：基底部为潮红斑片，其上覆盖鳞屑，搔后鳞屑脱落，基底部有细小的出血点。皮疹以头皮、上半身分布较多，下肢较少。诊断：点滴状牛皮癣。
牛皮癣新发1个月，皮损分布身半以上为主，皮损基底较红，薄型鳞屑，不断新发扩大，作痒较重。苔薄，脉数（96/min）。
辨证属邪热蕴阻肌腠，又值经期皮疹加甚。治以清热解毒祛风为主，佐以调摄冲任之品。
蒲公英30g，土茯苓30g，苦参12g，白鲜皮12g，当归9g，益母草18g，淫羊藿12g，白蒺藜12g，荆芥、防风各9g，生甘草3g。7剂。
二诊：服上药7剂，前4日皮损新发较甚，且指甲亦出现“顶针箍”样皮损；后3日新发皮损减少，原有皮疹红色亦转淡些。月经已净。苔、脉如前。拟加重清热解毒之品。
蒲公英30g，荸荠30g，重楼15g，大青叶15g，紫草12g，鹿衔草18g，苦参12g，白鲜皮12g，淫羊藿12g，生甘草9g。7剂。农吉利注射液，4ml，肌内注射，每天2次。
三诊：未见新发皮疹，原有皮疹红色进一步转淡，作痒减轻，鳞屑更薄些。苔薄，脉数（86/min）。再拟前法出入。前方去白鲜皮，加生地黄18g，赤芍12g。农吉利注射液肌内注射。给予7日量。
四诊：原有红斑鳞屑色泽转淡，鳞屑微薄。没有新发皮疹出现，症趋痊愈。原方，7剂。农吉利注射液肌内注射，给予7日量。服上药连续观察1个月，皮疹仅存少量色素。
按：本案发病1月，皮疹色红，瘙痒明显，脱屑多，搔抓后鳞屑脱落，基底有出血点，当属寻常型进行期，故方中重用蒲公英、土茯苓清热解毒；苦参、白鲜皮、白蒺藜、荆芥、防风祛风止痒；当归、益母草养血活血，调摄冲任。冲任调则气血畅，故收效快捷。
医案出处：《外科经验集》——顾伯华
二、湿热证
验案1
徐某，男，26岁。1956年10月25日初诊。
两上肢起皮疹，上盖银白色皮屑，微痒，反复发作已3年，近半年加重。今年5月，在剧烈运动出汗受凉后，头顶与两下肢伸侧起红色皮疹，上盖银白色皮屑，稍痒，后累及背部，曾用中西药治疗效果不显。8月开始右踝关节肿痛，服中药10余剂后消肿，9月中旬，右踝关节及左小趾又有轻度肿痛，逐渐加重，活动受限，夜间痛甚，影响入眠，左膝及肩部也疼痛，同时皮疹加重，咽干而痛。
检查：头皮有散在性红色斑丘疹，被灰黄色厚痂覆盖，基底红晕，下有脓性分泌物；头发成束状。面部、四肢伸面及背部有铜元大的灰褐色痂皮，基底红晕，除去痂皮有薄膜现象和点状出血，有的痂呈蛎壳状。左踝关节肿胀，触之灼热，有压痛。舌苔黄厚，脉沉稍数。
辨证属湿热内蕴，汗出当风而发。治法以清热除湿，活血散风。
①汤药方：金银花24g，防风12g，地龙15g，当归15g，生黄芪30g，苍术9g，玄参15g，防己12g，天花粉15g，大青叶12g，桔梗9g，甘草9g。水煎2遍，分2次温服。
②外搽药方：青黛45g，松香36g，枯矾30g，雄黄15g，黄精42g，蜂房30g。冰片3.6g。上药共为极细粉，用凡士林调成软膏，每天搽一两次。用药前先将皮肤洗净。
③熏洗药方：荆芥穗45g，艾叶45g，防风45g，豨莶草45g，泽兰54g，雄黄（后下）9g。
加水1盆，煮开，熏洗患处。三四日洗1次。晚睡前洗为宜。
12月1日二诊：服汤药30剂，外搽药20天，熏洗药隔4天熏1次，病情明显好转，两下肢伸侧丘疹表面仍有鳞屑，面部皮肤损害消失大半，肘部损害明显变薄，痒瘥，关节疼痛减轻，活动自如，咽干痛已除。舌苔薄黄，脉象弦细。上方去桔梗、玄参、天花粉继服，以资巩固。
1966年1月6日随访：又服汤药数剂，病情继有好转，关节胀痛及皮肤损害基本痊愈。
按：本案患者湿热内蕴日久，复因汗出受风，营卫失调，气血不和，肌肤失养致使病情反复加重，且逐步发展到关节肿痛、活动受限，夜间剧痛以致影响睡眠，同时皮损基底红晕，有脓性分泌物，证属湿热内蕴，血虚受风。故拟清热除湿，活血祛风法，采用内服、外搽以及熏洗等方法综合治疗，内服药调整全身状态，外治方药调理患处局部。内服方中金银花、大青叶、玄参、甘草清热解毒；防风、地龙、防己、苍术搜风利湿；黄芪、当归益气活血，与桔梗配合开宣肺气，以促邪外达。熏洗方中荆芥、防风、艾叶、豨莶草等祛风；泽兰活血；雄黄解毒。由于辨证准确，内外合治，药力迅猛，措施得力，故二诊病情明显好转。因咽干疼痛已除，故去桔梗、玄参、天花粉，继服汤药而收功。
医案出处：《刘惠民医案》
验案2
谭玉珍，女，56岁。1982年2月4日初诊。
患者于1970年发现双上肢出现红斑、脓疱，有鳞屑，时轻时重，经某医院治疗后曾一度好转。2年后皮损又发作，并泛发躯干和四肢。经某医院诊为“脓疱型牛皮癣”。用西药连续治疗半年多，开始病情有所缓解，但停药10多天后又复发，以后继续治疗，时好时坏，12年来反复发作。近日病情加重，影响睡眠及饮食而转中药治疗。
检查：舌质红，苔黄腻，脉滑数。四肢和躯干密布红斑鳞屑，有部分皮疹上有脓疱，双下肢外侧、上肢、胁部皮疹融合成片，银白色鳞屑较厚，基底潮红，浸润明显。
辨证属血热内伏，湿毒内结，气血失和。治法以清热祛湿，凉血解毒。
水牛角（先煎）30g，土茯苓30g，威灵仙18g，玄参18g，苦参12g，白鲜皮15g，地肤子12g，全蝎6g，僵蚕12g。水煎服。
外治：先用201消炎水外洗患处，然后用开水调水牛角散（水牛角粉30g，青黛、牛胆汁浸泡水牛角粉1天，烘干，与青黛和匀备用）涂搽患处，每天2次。
2月11日二诊：服药7剂，结合外治后，病情稳定，未见新疹出现，原有皮疹鳞屑减少，基底部暗红色，部分较大片皮损中心已有消退趋势。近日来睡眠仍很差，睡觉时患处最畏盖被，患部皮肤灼热疼痛，并觉口苦口干，喜冷饮，舌质红，苔黄厚，脉滑数。守原意加减。
羚羊骨（先煎）18g，水牛角（先煎）30g，生石膏30g，白头翁30g，土茯苓30g，全蝎6g，玄参18g，苦参12g。水煎服。
外治法同前。
3月2日三诊：共服上药20多剂，配合外治法，皮疹明显消退，部分皮疹消退后，呈现色素脱失斑，灼热疼痛减轻，入睡转佳，但少数皮疹仍有脓疱，且瘙痒。
水牛角（先煎）30g，白鲜皮18g，威灵仙18g，地肤子15g，苦参12g，白头翁30g，全蝎6g，白花蛇（先煎）10g，玄参18g。水煎服。
外治法同前。
3月18日四诊：服上方10余剂及外治后，大部分皮损消退，臂部、下肢、胁部皮损变薄，色淡红，未出现脓疱，痒感减轻。按上方加蜂房18g。10剂。外用药同上。
3月29日五诊：近日原发皮损处潮红而痒，个别皮疹有脓疱，有复发之势，用2月11日处方及外用药。
4月20日六诊：前方连服20余剂及外治，原皮损处潮红退，色素脱失，继服上方，停外用药。
同年9月10日门诊复查，病情稳定未见复发。
按：本案反复发作12年，病程较久，舌红苔黄腻，脉滑数，皆为湿热之征。辨证为血热内伏，湿毒内结。选用水牛角、玄参清热凉血解毒，土茯苓、苦参、地肤子清热祛湿解毒，白鲜皮、僵蚕祛风止痒，全蝎、威灵仙祛风除湿，通络止痛，威灵仙、土茯苓又是专治白疕之要药。服药7剂后症状大减，因睡眠差又加羚羊骨以清热息风安神。根据此方调整，始终紧抓湿与热之病机，药证相投，症状逐渐好转，先后用药60余剂，结合外用201消炎水及水牛角散清热解毒，祛风除湿，润肤止痒。使10余年顽疾得以痊愈。且控制了复发，是典型的成功病例。由于本病具有极易复发的特点，故在治愈后应再用一个时期的药，以巩固疗效。
医案出处：《奇难杂症》——黄振鸣
验案3
远某，男，33岁。1964年9月1日入院。
患者全身起皮疹20多年，时轻时重，反复不断。由14岁开始，先由两肘部出现小的皮损，逐渐发展，无自觉症状，曾经治疗未愈。1956年曾住院治疗，仅给外用药，1个多月好转出院。于1964年因工作紧张，精神疲惫，皮疹骤然发展至全身，瘙痒甚为明显，表面脱屑。饮食、二便如常。
诊见发育营养中等，一般检查属正常。头发、躯干、四肢、会阴、****均有散在扁豆至榆钱大的皮损，基底呈淡红或鲜红色浸润，表面有银白色多层性鳞屑，剥离鳞屑后底面有出血点，并有散在抓痕血痂。皮疹分布以两上肢与腹围较多，手指甲有轻度顶针样凹陷。血尿便常规未见异常，血生化检查亦属正常，肝肾功能正常。脉弦缓，舌苔薄黄而腻、舌质红。
辨证为湿热内蕴，郁久化火。治以清热凉血被动湿。
藏红花3g，黄柏15g，生栀子9g，牡丹皮9g，生地黄15g，生槐花15g，黄芩9g，茵陈9g，酸枣仁3g。
外用5%黑红软膏，每天2次。
9天以后皮损变淡，浸润变薄而软，痒感已减，舌苔薄黄而少，脉弦缓而细。又服原方3剂，治疗12天后，皮损明显变淡变薄，表面鳞屑已消失。改用健脾去湿润肤之剂：厚朴9g，陈皮6g，茯苓9g，茵陈9g，白鲜皮30g，法半夏6g，五味子4.5g，生炒酸枣仁各15g。
连服12剂，外用10%黑红软膏，共住院25天，临床痊愈出院。
按：本例患者病程较长，因脾湿蕴热，外受风热之邪而发病，缠绵不愈，时轻时重，为其发病之本。又因工作紧张，过劳后骤然发展至全身为其标。所以开始治以清热凉血，佐以祛湿，数日后标象已解，表损亦淡，痒感已减，遂改用健脾去湿润肤之剂，收到良效。
医案出处：《赵炳南临床经验集》
三、热毒证
验案1
翟某，女，19岁。1981年9月25日初诊。
手指头发脓疱疹10年，近年扩展到身上起脓疱。从几岁开始发现右手2～3指头小脓疱经常性溃破结痂，间有好转。时有反复尚未进行过系统治疗。缘于近年胸腹、腰背部发现脓疱，并日趋增多，稍有痒感，经擦用皮康霜之类药膏皮损可以缓解，停药，脓疱又显现，且向周边扩展，自觉有发热感，精神疲惫困乏，口干欲饮，溲赤，便秘。
检查：体温38.5℃，脉搏90/min，血压13.3/8.65kPa（99.75/64.88mmHg），躯干胸腹腰背部密布粟粒样脓疱疹，周围呈炎性潮红湿润，少许脓痂被覆其上，右手2～3指头脓痂裹饰。
西医诊断为脓疱性银屑病。