第6章 辨证分型治疗验案 (5)
按：血燥型白疕多见于静止期或缓解期银屑病，病程迁延难治。皮损色多淡红，瘙痒不剧烈，舌淡苔白脉沉均为血燥之象。张志礼治疗此型白疕多以养血活血，清热解毒为法。在本例治疗中以四物汤配合红花、紫草、茜草、首乌藤养血活血；板蓝根、大青叶清热解毒；山豆根、玄参、天花粉为治疗咽部不适的要药，对于反复感冒、咽痛、咽干的白患者；用之每获良效。再配合土茯苓、薏苡仁除湿解毒，使邪有出路。首诊见效之后，守方不变，连续服用，终使顽疾得愈。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
七、冲任不调
验案1
杨某，女，31岁。1990年4月21日初诊。
近半年头皮、躯干、四肢先后起红疹，上覆白色鳞屑，曾诊为“银屑病”。平素月经不调，每逢经期有新疹且自觉瘙痒，口苦咽干，食少纳呆，四肢无力，白带多而清稀，食生冷时尤重。
诊查：头皮、躯干、四肢散在粟粒至黄豆大红色斑丘疹，表面覆银白色鳞屑。头皮发际皮疹密集，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
辨证属湿热内蕴，冲任不调。治法以健脾除湿，调和冲任。
丹参15g，赤芍15g，当归10g，香附10g，益母草10g，生白术10g，生枳壳10g，生薏苡仁30g，赤石脂30g，厚朴10g，土茯苓30g，紫草15g，板蓝根30g。
外用侧柏叶100g，苦参80g，楮实子50g，皂荚25g煎汤沐浴后以5%黑豆馏油膏与5%水杨酸软膏交替外用。
二诊：服药14剂，白带明显减少，未起新疹，瘙痒减轻。再服14剂，皮疹色变淡，浸润变薄，鳞屑消失。白带少，月经来潮较前规律，食纳改善，腹胀乏力缓解。
去赤石脂，加桃仁10g，红花10g，首乌藤30g，鸡血藤15g。
三诊：服上方1个月，皮疹全消。
按语：本例湿热型白，相当于渗出型银屑病。皮损糜烂渗出如湿疹样改变，多发于皱褶部位，鳞屑较薄，痒重。此型患者可伴有胸腹胀满，口苦咽干，食少纳呆，白带量多，清稀或黄臭。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。方中生白术、生枳壳、生薏苡仁、土茯苓、赤石脂清脾除湿解毒；紫草、板蓝根凉血解毒，因本患者皮损常于月经期更甚，故方中又用当归、香附、益母草、丹参、赤芍等调理经血。收到良好疗效。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
验案2
荣某，女，45岁。1997年7月6日初诊。
患者自述1个月前，因精神不佳，突然发现双下肢内侧面有绿豆大小红斑数处，当时并没在意，后逐渐增多，并伴有瘙痒、失眠、多梦症状。既往闭经1年。诊见双下肢散在绿豆大小红斑，有鳞屑，刮之可见薄膜现象，皮肤干燥，舌质淡红、苔少，脉细。
诊断为银屑病，证属冲任不调型，本型特点是牛皮癣于怀孕期消失或减轻；在产后，皮疹重现或加重；或月经不调。
治以调摄冲任，祛风润燥。予消银汤Ⅲ号合养心汤。银汤Ⅲ号方。
当归30g，赤芍30g，熟地黄30g，制何首乌40g，鹿角霜30g，仙茅30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，巴戟天30g，苍耳子30g，乌梢蛇10g。水煎，早晚服，早饭前2小时服用，服药后卧床休息；晚饭后3小时服，服药后就寝。
服药1周后复诊，瘙痒症状减轻，无新生疹增加，失眠、多梦症状好转。效不更方，继服上方30余剂，病愈。嘱其注意饮食起居，随访1年未复发。
按：“女子以血为本”，《诸病源候论》曰：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷，风冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉，并气太是少阴之经，致胞络内绝血气不能，故也。”此患者闭经1年，乃气弱血虚，心脾受损，化源不足，冲任失养，血海空虚，冲任不固，血虚生风易燥，由于情志不遂，肝气不舒、气机不畅，病发“银屑病”。用当归、熟地黄补血活血调经；何首乌、菟丝子、鹿角霜补肝肾、益精血，固冲任；仙茅、淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，调补冲任；苍耳子、乌梢蛇祛风除湿止痒。诸药合用，冲任固，精血足，而病自愈也。
医案出处：《傅魁选临证秘要》
八、其他证候
验案1肺胃燥热证
张某，女，28岁。1998年6月9日初诊。
四诊摘要：全身皮肤红肿，瘙痒，溃烂3个多月。3个月前患者突然出现面部及双下肢水肿，继则全身瘙痒，发红，大片蜕皮。就诊时见皮肤如癣样改变，粗糙，蜕皮，异常瘙痒，抓挠后溃烂，双下肢肿痛不能行，反复不愈。舌质红，舌苔干黄。脉滑数。
辨证属肺胃燥热，熏灼肌肤，病于内而发于外，热毒瘀于肌肤，血行不畅，肌肤不濡而为病，证属实热。治以清泻肺胃燥热，清解肌表热毒。治以白虎汤加减。
生石膏40g，知母10g，炙甘草10g，金银花30g，连翘30g。5剂。水煎服，每天2次。
6月15日二诊：肌肤红肿除，皮肤渐光滑，瘙痒明显减轻，上方加防风10g，赤芍10g，凉血祛风续服7剂。
7月30日三诊：全身皮肤红肿、粗躁、蜕皮、痒诸症完全消除，大腿外侧又生痈疮两个，如手掌大小，红肿疼痛，未见溃烂，证属热毒壅聚，气血瘀滞。拟仙方活命饮加味。清热解毒，活血散痈。
金银花30g，防风10g，白芷15g，当归6g，陈皮6g，穿山甲5g，贝母10g，天花粉15g，制乳香、没药各6g，炙甘草6g，赤芍15g，皂角刺15g，紫花地丁30g，川大黄5g。7剂。水煎服，每天2次。
8月10日四诊：红肿疼痛大消，仍见一索条状硬结，续服7剂，痊愈。
医案出处：《刘继祖医论医案撷萃》
验案2风寒证
杨某，女，26岁。1997年4月6日初诊。
两手背、胸背部片状红斑，近3个月从不出汗，曾去某医院治疗，内服中药汤剂，效果不佳，现瘙痒明显。诊见两手背、四肢伸侧为主，胸背部散在片状红斑，基底色较红，表面覆多层银白色干燥鳞屑，刮之可见薄膜现象，舌淡苔薄白，脉浮紧。
西医诊断为银屑病（进行期），中医诊断为银屑病（风寒型）。
治以辛温祛风润燥。以消银汤Ⅰ号7剂。
麻黄10g，桂枝15g，炒川乌15g，苍耳子30g，白芷10g，白蒺藜30g，蛇床子30g，地肤子60g，当归30g，鸡血藤40g，乌梢蛇10g。水煎，早晚服用。早饭前2小时，服药后卧床休息，晚饭后2小时服用，服用后卧床
休息。
7月13日二诊：服药后，汗出瘙痒减轻，为补先天之本，酌加巴戟天15g，菟丝子20g，淫羊藿15g，温肾助阳，祛风止痒。7剂。
7月20日三诊：瘙痒减轻，鳞屑减少，加桑叶15g，鳖甲10g，穿山甲珠5g，养阴祛风。10剂病愈。随访2年未复发。
按：从本患者病史看乃先天不足，肺气失宣，卫阳之气不得外达；又得感风寒之邪，致使毛窍闭塞。营卫失调，而发病。舌淡苔薄白，脉浮紧乃表寒之象。方中用麻黄、桂枝发汗解表散寒，宣发肺气；白芷、苍耳子祛风除湿；白蒺藜、蛇床子、地肤子、乌梢蛇，祛风活络而止痒；当归、鸡血藤补血活血，佐加补阴补阳之巴戟天、菟丝子、淫羊藿、鳖甲等，正气足，邪气退而病愈。
医案出处：《傅魁选临证秘要》