第四节 痤疮 (1)
一、肺胃蕴热
验案1
邓某，女，27岁。1995年9月6日初诊。
面部发生痤疮已1个月有余，外涂药膏，内服维生素等药，痤疮有增无减。除小便色黄外，余无明显异常。问其饮食，言素日喜食辛辣与鱼虾之品。视其舌红，苔则薄黄，脉弦细略数。
辨为肺胃蕴热，循经上蒸于面，伤及气血。故当清泄肺胃之热。
枇杷叶16g，连翘10g，栀子10g，板蓝根15g，桑白皮10g，黄芩10g，玄参15g，牡丹皮10g。嘱：禁食荤腥，清淡为宜。
二诊：连服上方7剂，1周内痤疮未见发出，但原有的痤疮无明显改变。诉其手足心经常发热，上方再加紫花地丁10g，地骨皮10g，以增强清热解毒凉血之功。
共服30余剂，面部逐渐光亮，结痂消除。现症偶有睡眠多梦，左胁不舒，另以丹栀逍遥散清泄肝经郁热，巩固疗效。
按：《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证由肺经血热而成。”本案患者素嗜辛辣鱼虾食品，经云：“鱼者使人热中”，故日久则热毒内行，蕴积阳明，阳明经行于面部，若积热循经上攻，则为痤疮。总之，本证总为肺胃蕴热所致，治当清泄肺胃为法。所用方药系《医宗金鉴》“枇杷清肺饮”（主治肺风粉刺）加减而成。用枇杷叶、桑白皮、黄芩清泄肺胃之火；连翘、板蓝根散经络之火毒；栀子通泄三焦，引火屈曲下行。因其舌红、脉细数，有热盛伤阴之象，故用牡丹皮、玄参以清热凉血，解毒养阴。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
张某，女，24岁。1997年10月8日初诊。
额部、双颊为主散在米粒至高粱大小的丘疹脓疱，皮损中掺杂有黑头粉刺，自觉满脸烘热、灼痒、疼痛，月经来潮前加剧，口臭，喜冷饮，大便干燥，舌质红，苔黄，脉滑略数。
辨证属肺胃湿热，外感毒邪，血热蕴结。治以清肺胃湿热，凉血解毒化郁。
桑白皮10g，枇杷叶10g，黄芩10g，白花蛇舌草30g，土茯苓15g，当归10g，苦参10g，香附10g，益母草6g，柴胡6g，全瓜蒌30g，大黄（后下）10g，生甘草10g。水煎服，每天1剂。
二诊：服药3剂，皮损减轻，部分开始消退，面部烘热、痒痛均获缓解，大便通畅。继服上方。
三诊：共服上方14剂，皮损大部变平，未起新疹，油性分泌物减少，经前皮损加重症状明显缓解。舌质暗红，苔白，脉弦滑。继前方去大黄、瓜蒌，加生白术10g，生薏苡仁10g。
四诊：又服7剂，皮损消退，自觉症状消失，临床治愈。
医案出处：《中华名医医案集成·外科医案下册》——王同庆
验案3
李某，女，36岁。1999年9月2日初诊。
患者近3年来，面部反复发作红色丘疹，每逢月经前明显加重，月经量少，有血块，经期不准，行经腹痛，经前乳房胀痛，平素白带多，乏力，便干，易怒。
诊查：颜面部丘疹散在，色暗红，质略硬，面色晦暗，性激素水平检测，睾酮T160ng/ml，雌二醇190ng/ml，舌质暗，边有齿痕，苔白，脉沉弦。
西医诊断为痤疮；中医诊断为肺风粉刺。
辨证属冲任不调，内有蕴热。治以调和冲任，清热除湿。
桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，生栀子10g，车前子15g，泽泻15g，生薏苡仁30g，赤芍、白芍各10g，全瓜蒌15g，地黄15g，香附10g，益母草10g，丹参15g，野菊花15g，生枳壳10g，生白术10g。
二诊：服前方14剂，白带明显减少，面部仍有新出红丘疹，便仍干，前方地黄加至30g，全瓜蒌加至30g，加当归10g继续服用，局部外用硅霜。
三诊：又服前方14剂，面部未有新疹出现，面色有所好转，行经腹痛明显减轻，腹胀、易怒等症消失，大便通畅，自觉较以前有力气。前方去车前子、泽泻，地黄改为15g，全瓜蒌改为15g，继服3周后复查血中性激素水平。
四诊：患者面色红润，仅可见面部少许色素沉着，无自觉不适，心情舒畅，纳香，寐安，便调。血液性激素水平检测睾酮T90ng/m1，雌二醇E292ng/ml，较治疗前有明显的变化。
按：本案患者系中年女性，其临床表现充分反映出肺胃湿热，冲任不调的病机，肝主疏泄，并协助脾进行运化；脾主运化，若气机通畅，又有助于肝气的疏泄，假如肝失疏泄，气机不利，往往导致脾失健运，若脾失健运，气滞于中，湿阻于内。于是，在清肺胃湿热的主导下，配以健脾益气的生白术、生枳壳、生薏苡仁，利水渗湿的车前子、泽泻，共同来完成清除湿热的功效；香附、益母草、赤芍、白芍、丹参则取其调和冲任，理气活血之意。通过治疗，从患者的血液性激素水平检测结果可以证实，其气机调顺，血流通畅，而使冲任调和，症状消除。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
验案4
王某，男，20岁。1998年4月15日初诊。
患者自幼体壮，从18岁开始，面部出现红丘疹及黑头粉刺，近1年，红色丘疹、脓疱此起彼伏，有所加重，素日喜多食，好运动，大便干结，数日1行，口臭。
诊查：额部、鼻部及下颏部均可见散在的高粱米大小的红色丘疹，少数红疹中心有白色脓头，鼻部皮疹略密集，面部的油脂分泌较多，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
西医诊断为痤疮。中医诊断为肺风粉刺。
辨证属肺胃蕴热，外感毒邪。治以清肺胃热，佐以解毒。
金银花15g，连翘15g，蒲公英30g，紫花地丁15g，桑白皮15g，黄芩10g，生栀子10g，赤芍10g，牡丹皮10g，地黄30g，全瓜蒌15g，熟大黄10g，野菊花15g，地骨皮15g。
二诊：服前方14剂，大便日1行，口干缓解，面部红疹未见新出，原脓疱均已消退，面部油脂仍多，同时有许多的白头、黑头粉刺。前方续用，同时，外用硫雷洗剂、氯柳酊。
三诊：服用前方连续28剂，面部红疹基本消退，仅可见色淡紫的色素沉着，鼻翼两旁油脂稍多，色微红，前方去全瓜蒌、熟大黄，加玫瑰花、鸡冠花、凌霄花继服，巩固疗效，并嘱其温水肥皂洗面，1天3次，少食油煎及糖食。
按：本案患者是血气方刚的年轻人，素体健壮，阳热偏盛。故佐以大量的清热解毒的金银花、连翘、蒲公英、野菊花等，并配以清阳明腑热的熟大黄、全瓜蒌，共奏清泄肺胃蕴热的功效。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
二、毒热蕴结
验案1
贾某，女，18岁。1999年7月6日初诊。
入高中3年来，面部红疹日益增多，曾在多家医院诊为“痤疮”，但治疗不连续，近3月前曾去美容院做治疗性皮肤护理后，面部红疹明显加重，有部分红疹化脓、疼痛，素日便干，心烦，经期前提、量多，面红热。
诊查：面部对称性红丘疹，以面颊部为明显，多数有白色脓头，周围红晕明显，触痛，舌边尖红，苔白腻，脉弦滑数。
西医诊断痤疮。中医诊断肺风粉刺、脓疱疮（结节型）。
辨证属毒热互结，蕴于肌肤。治以清热解毒，凉血散结。
金银花15g，连翘15g，蒲公英30g，紫花地丁10g，桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，生栀子10g，地黄30g，牡丹皮15g，赤芍15g，全瓜蒌15g，熟大黄10g，益母草10g，野菊花15g，羚羊角粉（冲服）0.6g，夏枯草15g。
二诊：服用上方14剂，面部脓疱全部消失，红丘疹色淡，心烦消失，但大便仍干，还有少数新起红色丘疹。前方去连翘、金银花，加玫瑰花10g，槐花30g继服。
三诊：面部仅可见色素沉着，经量减少，大便调，舌红苔白，脉弦滑。改服连翘败毒丸和当归苦参丸。
按：本案以毒热蕴结为特点，患者表现面红，疹红，并有多数脓疱，疼痛明显，因而使用了生地黄、牡丹皮、赤芍、羚羊角粉等凉血解毒之品。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
验案2
李某，男，21岁。1987年7月24日初诊。
5年前开始面部起皮疹，出油多，时轻时重。曾用过氟轻松软膏，效果不明显。皮疹逐渐增多，色红，部分融合，有时可挤出白色豆腐渣样分泌物，在某医院诊为“痤疮继发感染”。内服四环素2周及中药小败毒膏，仍无明显减轻，又肌内注射青霉素2周，效果不明显。自觉口干喜冷饮，二便调。
诊查：额部、双颊为主散在米粒至高粱大小的丘疹脓疱，并有数处蚕豆大小硬性结节，部分有波动，可挤出白色豆腐渣样分泌物，皮损中掺杂有黑头粉刺，面部皮肤油腻。舌质红，苔白腻，脉弦滑。
西医诊断为囊肿性痤疮。中医诊断为粉刺聚疖。
辨证属肺胃湿热，外感毒邪，血热蕴结。治法以清肺胃湿热，凉血解毒，软坚散结。
桑白皮、地骨皮、黄芩各15g，生栀子、黄连各10g，野菊花15g，鸡冠花10g，金银花、连翘、蒲公英各15g，紫花地丁、赤芍、牡丹皮各10g，夏枯草、车前子各15g，生薏苡仁30g。
丘疹脓疱处外用硫黄洗剂，硬结囊肿处用黑布药膏与化毒散膏等量混匀掺入梅花点舌丹2粒（研碎）外敷。
二诊：服药3剂，皮损减轻，部分开始消退。服药7剂，结节囊肿缩小变平。继服上方。
三诊：共服上方14剂，皮损大部变平，未起新疹，油性分泌物减少，囊肿缩小，舌质暗红，苔白，脉弦滑。于前方去鸡冠花、黄芩，加丹参15g，红花15g。
四诊：又服14剂，皮损基本消退，残留色素沉着及少数浅在性瘢痕，达临床治愈。