第四节 痤疮 (2)
按：本病多因饮食不节，过食肥甘厚味，肺胃湿热蕴结，复感毒邪而发病。治宜清肺胃湿热，凉血解毒。常用枇杷清肺饮加减，继发感染者则多用栀子金花汤加减，病久形成结节、囊肿则用桃红二陈汤加减。本例患者囊肿性痤疮急性发作期，先予桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热；黄连、栀子清胃热，栀子兼清三焦实火；金银花、野菊花、连翘、蒲公英、紫花地丁清热解毒；牡丹皮、赤芍、夏枯草凉血解毒软坚；车前子、薏苡仁清利湿热；鸡冠花凉血清热。辅以外治，加强活血散络，解毒消肿之功。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
验案3
姚某，女，39岁，未婚。2002年11月21日初诊。
面颈脓疱结节26年。患者自13岁时起，于颜面部出现红色丘疹及粉刺，油脂分泌旺盛。之后皮疹逐渐增多，伴有脓疱及结节出现，以双颊、鼻周、下颏及颈部为主。患者曾先后在本市各大医院治疗，给予中西药物内服及外用，皮疹时轻时重，油脂分泌较多，且每于月经来潮前脓疱、丘疹、结节增多，变大，伴有乳房胀痛，小腹坠胀，情绪急躁易怒。患者由于面颈皮疹影响容貌而长期心情抑郁不畅，睡眠较差，饮食不香，遂前来诊治。
现症：患者面颈满布红色及暗红色丘疹、结节、囊肿，质地较硬，部分皮疹顶端可见脓头，以鼻周、双颊、下颏及颈部为主，面部潮红，油脂分泌旺盛，毛孔粗大，伴有黑白头粉刺，月经来潮易怒，眠差梦多，饮食不香，大便不规律，时干时溏，小便黄，舌质暗红苔黄略腻，脉滑。
西医诊断为顽固囊肿聚合性痤疮。中医诊断为肺风粉刺。
辨证属肝郁血瘀，毒热内盛。治以疏肝活血，清热解毒。
柴胡10g，郁金10g，香附10g，远志10g，丹参15g，当归10g，陈皮10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，金银花15g，连翘10g，夏枯草15g，苦参10g，黄芩10g，生甘草10g。7剂。水煎服，每天1剂。嘱其忌辛辣肥腻饮食，调畅情志。
11月28日二诊：患者面颈丘疹、结节、囊肿较前有所吸收，脓疱减少，新疹仍有出现，较前明显减少，颜面潮红，油脂分泌减轻，睡眠初见好转，食纳可，二便调，舌脉同前。仍以疏肝活血、清热解毒为法。酌加化痰软坚散结之品以消散囊肿结节。
柴胡10g，郁金10g，香附10g，当归10g，丹参15g，赤芍12g，陈皮10g，蒲公英15g，浙贝母10g，金银花15g，连翘10g，夏枯草15g，苦参10g，黄芩10g，生甘草10g。7剂。水煎服，每天1剂。
12月5日三诊：患者无新生丘疹结节出现，原有囊肿、结节及丘疹明显缩小，质地中等，按之不痛，脓头仍散在出现，但2～3日后可自行消退，面部油脂分泌已明显减少，月经如期而至，经前未出现乳房胀痛、皮疹加重等，经行血块减少，寤寐尚差，情绪较前好转，偶有烦躁心急，饮食可，二便调，舌质红，苔薄白，脉滑。继以疏肝解郁，清热解毒，活血散结为法。
柴胡10g，郁金10g，香附10g，当归10g，赤芍10g，丹参15g，益母草15g，龙胆10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，金银花15g，野菊花15g，黄芩10g，苦参10g，甘草10g。14剂。水煎服，每天1剂。
12月19日四诊：患者皮损稳定好转，双颊及下颏处囊肿结节全部消退，左侧鼻唇沟处见2个新生红色丘疹，质地软，顶端有脓头，原有陈旧瘢痕硬结明显吸收软化，油腻大减，面部皮肤已恢复正常颜色。仍时有心烦急躁，月经调，食纳可，眠安，二便调，舌质暗，苔黄，脉滑。仍宗前法，以解毒散结为主，佐以疏肝活血。
柴胡10g，当归10g，郁金10g，赤芍12g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，紫花地丁15g，夏枯草15g，金银花15g，连翘10g，野菊花15g，丹参15g，荷叶10g，益母草15g，苦参10g，黄芩10g，甘草10g。21剂，水煎服，每天1剂。
2003年1月9日五诊：患者面颈丘疹、结节、囊肿基本消退，瘢痕硬结均已软化变小，油脂分泌稍多，食纳可，夜眠安，二便调，月经按期而至，经前面部皮损偶有反复，舌质红，苔黄。患者皮损虽已消退，然长期抑郁不疏，肝旺脾虚，帮以逍遥散为基础化裁，继服中药调理数月以巩固疗效。
医案出处：《中国中医研究院广安门医院·专家医案精选》——张作舟
三、血瘀、血热
验案1
邵某，男，27岁。1996年5月7日初诊。
面部及胸背部长“疖肿”已2年余。皮疹无瘙痒，但难以消退，并可于其中挤出白色豆腐渣样分泌物。患者曾于外院拟“囊肿性痤疮”予“美满霉索、四环素、青霉素、维Ａ酸”等治疗，皮疹无好转。自觉胸闷、纳呆、口干，二便尚调。
诊查：面部及胸背部皮肤油腻，散在多个豌豆大丘疹、脓疱、结节，部分脓疱有波动感。并可于其中挤出白色豆腐渣样分泌物，皮损间杂有白头粉刺、黑头粉刺等损害，愈后留有凹陷性瘢痕。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
西医诊断为痤疮。中医诊断为粉刺。
辨证属相火妄动，瘀热交阻。治法以滋阴降火，解毒活血。
女贞子20g，墨旱莲20g，黄柏15g，白花蛇舌草30g，紫草20g，侧柏叶15g，生地黄20g，鱼腥草20g，皂角刺8g，紫花地丁15g，野菊花15g。白头粉刺、黑头粉刺、丘疹等损害予痤灵酊外搽，囊肿结节性损害予四黄膏外敷。
二诊：服上方7剂，皮损已部分消退，囊肿、结节缩小变平，皮肤油性分泌物减少，上方减皂角刺、紫花地丁、野菊花，加玄参20g。
三诊：服上方14剂，皮损已大部消退，惟几处囊肿仍存。继服上方14剂，囊肿处已基本变平，续以消痤灵口服液调理月余而愈。
按：本案选用具有滋肾育阴、清肺解毒、凉血活血功效的中药如女贞子、墨旱莲、黄柏、白花蛇舌草、紫草、侧柏叶、生地黄、鱼腥草、蒲公英等组成消痤灵口服制剂，选用连翘、丹参、玄明粉等具有清热解毒、活血消肿除痤功效的药物组成消痤灵外搽制剂。内外合治本病取得较为满意的疗效。
医案出处：《中医皮肤病临证精粹》——褟国维
验案2
蒋某，男，24岁。
面部痤疮，挤之有粉状物伴豆粒大小疙瘩，反复发作2年。伴发痒、口干、便秘。皮损处面部油腻多脂，散在米粒大暗红色丘疹及片状结痂，个别呈黄豆大囊肿。舌质黯红、苔薄黄，脉滑数。
西医诊断为囊肿性痤疮。
辨证属肺胃湿热兼血瘀。治以清热利湿，佐以宣肺，化瘀软坚。
消痤汤去当归、生地黄，加夏枯草15g，三棱12g，莪术12g，丹参12g，苦参10g，苍术10g。水煎服，每天1剂。
外用5%硫黄软膏。10剂后皮损减轻，囊肿软缩。20剂后病告痊愈随访未发。
按：本案采用自创方消痤汤，药用牡丹皮、枇把叶、大黄、赤石脂、当归、赤芍、生地黄、薏苡仁、红花组成。临床应用以此为基本方，并随症加减，疗效肯定。本例肺胃湿热兼血瘀证，治当清热利湿，佐以宣肺、化瘀软坚。由于患者面部油腻多脂，此湿浊较重，故去当归、生地黄，防其滋腻碍湿；丘疹黯红，伴见囊肿，是为痰瘀互结，故加夏枯草清热散结，苦参、苍术燥湿去浊，三棱、莪术、丹参祛痰散结，诸药合用，共奏清热利湿、祛瘀化痰散结之功。外用硫黄软膏，有解毒祛湿止痒作用。硫黄具有杀菌和溶解皮肤角质作用，配合内服药物治疗，有利于局部杀菌消炎和消除痤疮结节。对于痤疮的治疗，适当配以局部外治法，往往能缩短病程，加速皮损愈合。
医案出自：《古今名医临证金鉴》——郭仰柯
验案3
田某，男，28岁。1999年2月9日初诊。
自20岁起，面部丘疹日益增多，在当地医院诊治，效不显，渐渐面部的丘疹互相融合，形成大的硬结，时有红肿、疼痛，挤破后有渣样物流出，愈合后留有瘢痕。素日口干喜冷饮，便调。
诊查：面部可见多个瘢痕，下颏部有3个聚集成硬结的囊肿，面部油脂分泌较多。舌质红，苔白腻，脉沉弦。
西医诊断为痤疮。中医诊断为粉刺聚疖（囊肿型）。
辨证属肺胃湿热，外感毒邪，血热蕴结。治以清肺胃湿热，凉血解毒，软坚散结。
桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，金银花15g，连翘15g，蒲公英30g，败酱草30g，车前子15g，泽泻15g，薏苡仁30g，赤芍10g，夏枯草30g，生牡蛎30g，当归10g，红花10g，野菊花15g，木香10g，陈皮10g。
二诊：服前方12剂，自觉面部硬结渐软，疼痛减轻，继续服用。
三诊：服上方28剂，面部囊肿基本消退，仅有瘢痕及色素沉着。但每食辛辣后时有反复，更方。
桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，金银花15g，连翘15g，蒲公英30g，车前子15g，泽泻15g，牡丹皮15g，赤芍15g，薏苡仁30g，鸡冠花15g，玫瑰花10g，野菊花15g，丹参15g，木香10g，陈皮10g。
四诊：服上方21剂，症状稳定，未再复发，临床治愈。
按：本案是在临床上治疗起来见效较慢的一种证型，它的特点是湿毒血瘀，血热蕴结。方中以金银花、连翘、蒲公英、败酱草清热解毒消痈；夏枯草、生牡蛎、红花、当归活血软坚散结，野菊花引药上面部，共奏奇效。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》