第1章 皮肤病总论 (5)
皮肤科外用药除一般的清洁、润滑、保护、保湿功能外，还有其他重要的治疗作用。依其药理作用和功能分为：清洁剂、润滑剂、保湿剂、消毒防腐剂、止痒药、抗生素类药、抗病毒药、抗真菌药、杀虫剂、角质促成剂、角质松解剂、腐蚀剂、糖皮质激素类药、性激素类药、抗过敏药、光敏剂、遮光剂、脱色剂、维生素类药、维A酸类药、细胞毒素类药、生物制剂、收敛剂、腐蚀剂、止汗剂、生发剂、脱毛剂、渗透剂等。
由于外用药物内容庞杂，这里不再详细介绍。总之，外用药物的局部治疗作用在皮肤病的治疗中占有极其重要的地位，作用显著，有些则更优于内服药物的治疗效果。
二、皮肤病的物理治疗
皮肤病的物理治疗方法很多，包括下面介绍的电疗、冷冻治疗、激光疗法等。此外还有光动力学疗法、水疗、放射治疗（X线治疗）、光疗（包括红外线治疗、紫外线治疗、光化学疗法等）等，也在临床中有大量应用，篇幅所限，不再介绍。其中有些疗法在某些皮肤病治疗中有很重要的作用，如紫外线和光化学疗法在银屑病的应用，将在后面的皮肤病各论章节有所涉及，可以参见相关内容。
（一）电疗
1.电解治疗
电解治疗时将阳极固定于肢体或让患者用手握住，治疗区常规消毒后将阴极电解针从一方向插入皮损内，缓慢调节电流，逐渐增大，至针孔有气泡冒出为止。然后逐步减小电流，拔出电解针，再从另一方向插入皮损，反复操作多次，直至皮损完全破坏为止。
适应证：毛细血管扩张、蜘蛛痣、局限性多毛症、睑黄疣等。该疗法痛苦小，美容效果好，可准确掌握治疗的范围和深度，特别适用于眼睑、口唇等处小皮损的治疗。但近年来随着CO2激光、选择性激光和单极放电高频治疗仪的发展，电解治疗已逐渐被它们替代。
2.直流电及电离子导入疗法适应证有手足多汗症、局限性硬皮病、慢性溃疡、慢性前列腺炎、局部麻醉等。其作用主要如下：
（1）借直流电的电场作用将有电荷的药物导入皮肤；
（2）借电泳作用使非电离性药物进入皮肤；
（3）使皮肤角质层的组成发生改变，增加药物的渗透性，使药物的局部浓度升高。
3.高频电外科治疗
利用高频电流（频率在100kHz以上的电流）产生的电火花或电场快速改变引起组织内分子快速振荡产生的高热去除病变组织的方法称为高频电外科治疗。临床中电流的振荡频率一般为1～3MHz，可分为等幅振荡和减幅振荡，前者有良好的组织切割分离作用，但止血效果较差；后者则有较大的组织破坏作用和较好的止血作用，在皮肤科应用较多。
高频电外科治疗包括电火花和电干燥、电凝固、高频电脱毛。电火花和电干燥的治疗作用比较表浅，适合寻常疣、色素痣、睑黄疣、脂溢性角化病、光线性角化、尖锐湿疣等范围较小的皮肤病的治疗；电凝固不仅适用于表浅或较小皮损的治疗，也可用于较大皮损的治疗，临床上除治疗各种良性赘生物外，也可用于治疗较小范围的皮肤恶性肿瘤，如范围小于1cm2的基底细胞癌或鳞状上皮癌，但治疗范围必须超过边缘0.5cm，以免复发；而高频电脱毛则因为选择性激光的发展，近年来已较少应用。
（二）冷冻治疗
冷冻治疗是指利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到治疗的目的。目前在临床上应用最广泛的是液体氮作为致冷剂，疗效好，价格低廉，使用方便安全。冷冻治疗的适应证有如下2个方面。
1.良性皮肤病
（1）各种疣类：包括寻常疣、掌跖疣、甲周疣、扁平疣等，寻常疣疗效最好，其次掌跖疣。治疗前，应尽可能削去表面的角质层，以提高疗效。
（2）皮肤良性赘生物：包括疣状痣、毛发上皮瘤、脂溢性角化、结节性硬化面部的皮脂腺瘤等。
（3）炎症增生性疾病：结节性痒疹、疥疮结节、血管瘤、瘢痕疙瘩、肥厚性扁平苔藓等。
（4）色素性疾病：主要是雀斑、色素痣、老年黑子等。但对面部色素痣的治疗应保持谨慎，可能会产生色素减退斑而影响美容。
（5）其他：近年来有报道冷冻治疗着色真菌病、黏液囊肿、结节病、肥大性酒渣鼻等疾病取得了较好的疗效。
2.恶性皮肤病
冷冻治疗皮肤肿瘤之前，应先估计累及的深度和范围，以期能一次治愈。治疗时，应使肿瘤的基底部和距肿瘤边缘0.5～1cm的温度达到-50℃～-40℃，才能将癌细胞杀死，减少复发。
（1）恶性皮肤肿瘤：如基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑素瘤、老年性恶性黑子等。尤其是发生在耳廓、鼻翼部位的肿瘤，由于结缔组织、骨、软骨对低温的耐受性较好，可保留更多的正常组织，从而获得更好的美容效果。
（2）癌前损害：如Bowen病、光线性角化、黏膜白斑、红斑增生症等。
（三）激光疗法
1.激光作用的方式激光根据功率的大小，可分为强激光和弱激光2大类，两者之间没有决然的界限。其治疗的作用方式如下。
（1）切割：激光束聚焦后的光点就是很锋利的“光刀”，只要正确掌握聚光焦点和移动速度，激光刀就能按临床的需要对皮肤和组织进行切割、分离。激光刀切割术的优点是，切割时由于光刀的高温使组织凝固，对血管有封闭作用，操作时不会引起出血；激光刀的高温具有杀菌作用，如果手术后注意好伤面的清洁，一般不会引起组织感染。
（2）汽化：CO2激光器聚焦后，光刀的温度可达200℃以上，并产生压强作用。激光刀的光热和压强等综合作用，使组织的水分迅速蒸发，组织汽化，最后组织融解。激光对皮肤的色素痣、疣状增生物的治疗效果特别好，治疗时通过汽化融解，使病变组织消失。
（3）烧灼：激光聚焦后，光点局部的温度很高，光刀的高温对组织具有烧灼和破坏作用。激光聚焦后的能量密度很大，是一种非常好的烧灼工具，运用这种工具进行治疗，可以破坏和清除病变组织，并同时有止血效果。
（4）凝固：激光聚焦后，光刀的高温可使局部组织凝固，而对周围的组织又不会引起扩散性热损伤。由于具有该特性，故在进行血管、淋巴管、输精管切断时，可阻塞、封闭血管和淋巴管，使其萎缩。在治疗肿瘤时，由于血管和淋巴管的封闭，可防止肿瘤细胞的播散。
弱激光和强激光的作用方式是完全不同的，强激光通过热、压强和电磁的综合作用，使病变组织破坏和坏死。而弱激光是一种低能量激光，只要条件控制恰当，对组织不会引起损伤。用弱激光进行直接照射或穴位照射时，对机体产生一种有益的生物刺激作用，促进局部病变的愈合过程，促进组织的修复功能。
2.适应证现代激光治疗主要范围如下。
（1）色素性皮肤病治疗：雀斑、黑子、咖啡斑、黄褐斑、太田痣、颧部褐青色痣、不满意文身等。
（2）血管性皮肤病治疗：鲜红斑痣、草莓状血管瘤、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、蜘蛛痣、血管角皮瘤。
（3）磨削除皱。
（4）脱毛治疗。
（5）瘢痕治疗。
（6）病毒性皮肤病：寻常疣、跖疣、扁平疣、尖锐湿疣。
（7）代谢性皮肤病：结节性黄疣、睑黄疣、局限性皮肤淀粉样变性。
（8）皮肤肿瘤治疗：色素痣、汗管瘤、毛发上皮瘤、软纤维瘤、皮脂腺瘤、皮脂腺痣、皮肤纤维瘤、神经纤维瘤、基底细胞癌、鳞状细胞癌。
（9）癌前期病变治疗：Bowen病、皮肤湿疹样癌、黏膜白斑病、老年疣、皮角。
（10）其他：结节性痒疹治疗、白癜风治疗、眼袋整形、毛发移植。
三、外科治疗和其他疗法
（一）外科治疗
皮肤病的外科疗法是一个极富传统的治疗手段，从传统的修脚术治疗胼胝、鸡眼、足跖疣及嵌甲等，发展到今天，内容越来越复杂，手术技术及防菌、止血等相关技术越来越好。但是其基本原理并没有变化。手术切除或对皮肤的刺激作用以外，通常没有特殊的作用机制需要阐述。目前常见的一些皮肤病外科治疗包括皮肤磨削术、酒渣鼻切割术、鼻赘切除术、斑秃划痕术、神经性皮炎的皮片游离术、白癜风植皮治疗、腋臭手术、寻常疣刮术、脂肪瘤切除术、黑痣切除术、拔毛术、植毛术等。在这里不再进行详细介绍，下面只选择几种，进行简要的叙述。另有一些，则会在后面的皮肤病各论章节有所涉及。
1.酒渣鼻切割术以五锋或三锋酒渣鼻切割刀，破坏鼻部增生扩张的毛细血管及结缔组织，以达到鼻部红肿消退，鼻部变小，恢复正常形态。
2.斑秃划痕术斑秃是一种原因不明的皮肤病，头部片状秃发，可采用划痕法治疗，以刀刃划破头皮，刺激头皮，使毛发生长。
3.黑痣切除术黑痣多数为皮内痣，少数为交界痣，可发生在任何部位。为了预防恶变，可考虑手术；一旦有恶变趋向者，应立即手术切除。
（二）其他疗法
1.血浆置换疗法
血浆置换疗法属于血液净化疗法，主要目的是清除血浆内的病理性物质，如自身抗体、免疫复合物及与蛋白结合的毒物。虽然血浆置换疗法在皮肤病治疗中的应用范围逐渐扩大，但目前仍只在少数设备条件好的大医院开展，费用昂贵。
本疗法在内科主要用于治疗免疫溶血性贫血、重症肌无力、重症类风湿关节炎、高黏滞度综合征、急进性肾小球肾炎、肺出血、肾炎综合征、巨球蛋白血症、冷球蛋白血症和其他副蛋白血症。目前已逐步开展治疗与异常免疫产物有关的各种皮肤病，如系统性红斑狼疮、天疱疮、类天疱疮和皮肌炎等。也用于治疗皮肤迟发性卟啉病。
2.封闭疗法
封闭疗法可以消除神经系统所遭受的强烈刺激，具有扩张血管的功效，可改善局部血液循环，促进组织新陈代谢，从而改善各种原因所致的营养障碍，恢复组织的正常功能活动。
适应证包括慢性荨麻疹、红皮病、银屑病、大疱性疾病、过敏性紫癜、系统性皮肤瘙痒症、泛发性神经性皮炎、急性或慢性湿疹、Raynaud病、硬皮病、结节性痒疹等。
禁忌证包括严重的肝脏病变、肾脏疾病、普鲁卡因皮试过敏、发热。
3.菌苗疗法
菌苗疗法是利用细菌制成菌苗进行注射，使患者的机体产生自动免疫，以增强机体对化脓性细菌的抵抗力。菌苗的种类有单价菌苗、多价菌苗、自家菌苗、菌苗加抗生素等。
适应证包括疖肿、毛囊炎、其他皮肤慢性化脓性感染。有报道对银屑病也有效。
禁忌证包括严重高血压、晚期肾病、活动性肺结核、妊娠、发热以及过敏性体质等。
4.组胺球蛋白疗法
组胺球蛋白是人血清γ球蛋白与盐酸组胺结合的制剂，对某些变态反应性皮肤病如荨麻疹、异位性皮炎、湿疹等有较好的效果，对某些原因不明的皮肤病如银屑病、扁平苔藓、疱疹性皮肤病也有一定的疗效。
适应证包括荨麻疹、皮肤划痕症、湿疹、自家过敏性皮炎、异位性皮炎、血管炎、多形性红斑、扁平苔藓、疱疹样皮炎以及支气管哮喘等。
禁忌证方面，对丙种球蛋白有过敏反应者以及患有链球菌性咽峡炎者最好不用。本药有可能加剧出血的倾向，故不宜用于出血性素质和月经期患者。
5.胎盘血疗法
本疗法为一种非特异性刺激疗法，通过非特异性刺激来达到脱敏作用。胎盘中含有内分泌物质和抗体，可增强机体的功能活动和抗病能力。
适应证包括银屑病、慢性荨麻疹、硬皮病、白塞综合征、阿弗他口腔炎、皮肤化脓性感染、某些大疱性疾病、泛发性湿疹和皮炎等。
禁忌证包括严重肺结核和肾功能不全。
6.心理疗法
随着医学模式的转化，人们逐渐认识到用单纯生物医学模式的观点来研究和解决临床医学问题是解决不好的，必须应用生物-心理-社会-环境的新医学模式观点来综合研究、分析和解决临床问题。皮肤病当中有相当一部分与神经精神因素有重要关联，对于有些疾病的发病，精神因素甚至起到最核心的作用。因此，心理治疗在皮肤病治疗中，已经越来越受到重视，并且应用越来越广泛。其中一些则收到了非常好的效果。
心理疗法有很多种，常见的有生物反馈疗法、行为治疗、谈话疗法等。这里不再详细介绍。需要特别提示的是，很多皮肤病与神经精神因素有关，患者或医生当遇到这些情况时，应当意识到心理治疗可能起到很好的疗效，而不要局限于传统的生物医学的诊疗模式，一味地抗生素、抗病毒或外科治疗。如神经性皮炎、银屑病和某些瘙痒症、酒渣鼻、慢性荨麻疹、湿疹等。