第五章 走出辨证重叠误区与证候结构公式
摘要针对辨证重叠现象，进一步探讨了谦斋医学思想。结论：谦斋特征辨证思维，阐明了中医诊断学的原理，是走出辨证重叠误区的切入点；证候结构公式是在特征辨证思维基础上提出的；证候=特征+共征+基础证+兼证；证候结构是依据病因病机分类，把证候分为特征、共征、基础证、兼证，认清它们在证候中的主(即特征)次(即共征)、上(即特征、共征)下(即基础证)及从属(即兼证)关系，是走出辨证重叠误区的主要途径。
辨证法则，主要有八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证。而脏腑辨证是各种辨证方法的核心，进一步探讨它所存在的问题及解决办法，是当前临床迫切需要的。
5.1辨证重叠中的困惑
目前的情况是：同一血虚在中医辨证时往往存在着较大的分歧，甲说肝血虚，乙说心血虚，丙说肝阴虚。同样依据脏腑辨证，却有种种不同的说法，这不但使初学者无所适从，还会对中医产生多歧之惑。仅以《实用中医内科学》为例，肝阴虚证见：眩晕头痛、耳鸣、目干、咽干、胁痛隐隐、急躁易怒、舌质干红少苔、脉弦细数为基本证状，或有麻木、震颤、甚至四肢筋挛拘急、雀目，可见面部烘热、午后颧红、少寐多梦等阴虚阳亢的证状［1］。该书把肝阴虚、肝火、肝阳、肝风、肾阴虚的证状混杂在一起，这样一个似是而非的辨证方法，让医生怎么运用呢？为了进一步认清脏腑辨证的重叠现象，笔者又对该书中的肝脏辨证进行了统计，统计的结果是肝阴虚、肝血虚、肝气郁结、肝火上炎、风阳妄动等6种证候，总共81个证状，其中重复的证状33个，重复率为40%。假如这种统计的方法是合理的，其结果是惊人的。《中医内科学》和《中医诊断学》也同样存在着这方面问题。脏腑辨证中的重叠现象是学习辨证的一大难点，使得大部分初学者被卡在这关口上，久久不能登堂入室。
5.2误区中的思考
脏腑辨证中的重叠只是个现象，应当透过现象去看清本质。那么，脏腑辨证重叠是怎么产生的，哪些属于不可避免的，哪些属于可以避免的？对此笔者进行了深入分析，结果发现辨证重叠大致分为两类：一类属于不可避免的，是由于病情复杂、证候之间的交叉造成的；另一类属于可以避免的，是由于辨证不规范、人为因素造成的。如上面例举的肝阴虚，把肝火、肝阳、肝风、肾阴虚的证状混杂在一起，便是不规范之明证。对于不可避免的辨证重叠，笔者又进行了具体分析，初步归纳为3种表现形式：①在同类证候中，共性的证状是可以重复的。如肝血虚与心血虚，均有形瘦、舌质淡、面色不华等相同证状。②在本脏相关的证候中，由于甲起于乙，那么甲与乙的证状就存在着一定的重复。如肝血虚内热多起于肝血虚，它除了有自身的内热特点外，还不可避免地兼有肝血虚的证状。③在脏腑生克关系中，由于甲克乙，那么甲与乙的证状也存在着一定的重复。如肝气横逆，常常犯胃克脾，出现食呆、呕恶、嗳噫、泄泻等，这些兼证就与单纯的脾胃病证相重复。这3种重叠形式是由于证候之间的交叉存在着公共部分，其重复是不可避免的，也是比较难掌握的。
5.3谦斋特征辨证思维
5.3.1特征辨证思维
谦斋指出，形瘦、舌质淡、面色不华常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉等肝证状的特征［2］。提出“特征”概念，意义深刻，故在此引用。而他所说的“一般”血虚证是指血虚一类的共同证状，简称“共征”，与特征相对应。由于特征比较难辨，不易捕捉，而共征比较多见，所以谦斋的辨证思路：抓住一两个特征，再具备两三个共征，诊断就可以基本确定。特征辨证思维阐明了中医诊断学的原理：它把主证分为特征与共征两类，前者所反映的病因病机比较明确，是诊断的主要指标；后者所反映的病因病机比较宽泛，是诊断的补充、提示或参考。二者须有机地结合，才能得出正确的判断。
5.3.2特征的分类
特征的分类可以从以下几个方面进行：①特征证状与特征证候群。所谓特征，即特异性表现，包括特征证状与特征证候群。前者是指每个病证所特有的证状，即“只此一家，别无分店”，如心悸一般是心经病的特征；胁病是肝经病的特征。后者乃是一组证候群，更能充分反映某种病证，如神疲困倦、懒言声低、四肢无力、自觉气短，甚至行动喘促、脉象濡缓等，即是中气虚弱的特征证候群。但无论特征证状或特征证候群，都不是绝对的。如弦脉是肝病特征证候群之一，若把弦脉从肝病证候群分割开来，便可能丧失特征的地位。因为它除了反映肝病外，还见于痛证、痰饮等。②特征程度的高与低。特异性程度亦有高低之分。如夜间咽干是肾阴虚特征程度较高的证状，这是诊断最值得重视的；而行动喘促既可见于肺气虚、心气虚，又可见于中气虚弱，是特征程度较低的证状。③特征常见证与偶见证。如肝病牵扯面广，证状又比较复杂，如全盘托出，常令初学者发懵，故笔者将谦斋反复谈到的证状归于常见证，偶尔提及的纳入偶见证，但偶见证不等于不重要。5.4证候结构公式
5.4.1证候结构公式的组成
肝阳，是中医理论的难解之题，但经谦斋讲解，如庖丁解牛。他指出，引起肝阳浮动的原因：一是肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏。它的主要证状为头晕微痛、目眩畏光、喜静恶烦，严重的头痛如裂、巅顶如有物重压、兼有麻木感，并易惹动胃不和降，泛漾呕恶［3］。这样看来，肝阳是在肝血虚和肝热的基础上继发的，并因肝阳上扰，影响胃气和降引起呕恶等兼证。其临床表现是由肝阳特征和共征、基础证(肝血虚和肝热)、兼证(胃失和降)等几组证候组成的。这是从病因病机的角度来分析证候的组成，并按特征、共征、基础证、兼证的逻辑关系依次出现，就很容易理解和掌握。如果分析每一个证候时，都能进行这样一番逻辑归纳的话，对辨证无疑是个认识上的飞跃。那是否有办法把它变成一种固定的模式呢？10年前，笔者在谦斋特征辨证思维的基础上，提出了证候结构公式，即：证候=特征+共征+基础证+兼证［4］。肝脏素有“鬼脏”之称，其证状表现上百种，是脏腑辨证的一个难点。现运用证候结构公式，节选肝脏辨证有关条文以资说明。
(1)肝血虚
常见特征：目眩、不耐烦劳、筋惕肉、妇女经少、经淡、经闭［2］。
偶见特征：目干涩、视物模糊、雀盲、头痛自眉梢上攻、拘挛、膝屈伸不利、指甲不泽［2］。
共征：形瘦、舌质淡、面色不华、脉细等血虚。
按语肝血虚=特征+共征（血虚）关于不耐烦劳，谦斋表述的形式有4种：不耐烦劳、不耐操劳、易疲劳和疲乏，它们意思相近。由于肝在生理上主筋、为罢极之本，故肝血虚多为疲乏、不耐烦劳。
(2)肝血虚内热
特征：小有烦劳即能引起低热，缺乏规律，轻者身不发热，但觉头面轰热、手足心烦热出汗［2］。
共征：胸中烦热、舌质红、脉细数等虚热。
基础证：目眩、不耐烦劳、形瘦等肝血虚。
按语肝血虚内热=特征+共征（虚热）+基础证(肝血虚)肝血虚内热多起于血虚，故肝血虚为其基础证。肝血虚内热与肾阴虚内热相近，其特点为小有烦劳即引起低热，没有固定热型；而肾阴虚发热有规律，以下午为多，入夜逐渐降低，骨蒸盗汗等。
(3) 肝气
特征：头胀、两胁胀满作痛、乳房胀痛、少腹胀痛、****胀痛［2］。
共征：先胀后痛、时痛时止、来势急骤等气滞。
兼证：胸闷嗳气、腹胀矢气等胃肠不和。
按语肝气=特征+共征（气滞）+兼证(胃肠不和)肝气以作胀为特征，先因气机胀滞，然后作痛，故肝气病有胀而不痛的，没有痛而不胀的。肝气发病，多从本脏本经部位开始，以两胁至少腹最为明显，然后循经扩散，上逆头部，下及前阴，再影响胃肠等。
(4) 肝阳
特征：轻者头晕偏头痛、目眶痛，重则头痛如裂、巅顶如有物重压，兼有麻木感［3］。
共征：喜静恶烦、畏光畏火等阳热证。
基础证：肝血虚和肝热。
兼证：泛漾呕恶等胃失和降。
按语肝阳=特征+共征（阳盛）+基础证(肝血虚和肝热)+兼证(胃失和降)引起肝阳浮动的原因，一是肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏，故肝热和肝血虚是其基础证。肝热引起的肝阳可兼血虚，血虚引起的肝阳亦多内热，两者不能绝对分开。所以分别来说，前者偏于实，后者偏于虚；总的来说，肝阳的性质偏于热，接近于火，基本上是一个虚证。肝阳在临床上是一个棘手的问题，只要把握了病因病理，认清证候之间的逻辑关系，是能理出头绪来的。
5.4.2证候结构的分级
证候是由哪几部分组成的，单纯证候是什么样的结构？复杂证候又是什么样的结构？这都涉及证候结构的分级。证候结构可分为三级：①一级证候结构。适用于病因病机比较单纯，多由特征与共征组成，如肝血虚。②二级证候结构。适用于病因病机比较复杂，多由特征、共征与基础证组成，或特征、共征与兼证组成的。如肝血虚内热是由特征、共征与基础证(肝血虚)组成，而肝气横逆是由特征、共征与兼证(胃肠不和)组成的。③三级证候结构。适用于病因病机复杂交错，多由特征、共征、基础证、兼证等组成。如肝阳，是由特征、共征、基础证(肝血虚和肝热)、兼证(胃失和降)等组成。
5.4.3证候结构公式与主证关系
中医在临床上所说的主证有两方面：一方面是病人主诉的主证，一般以全身证状或病人最感痛苦的证状为标准，这时的主证多数是一个；另一方面是规范证候中的主证，这时的主证往往是多个。如小柴胡汤证，
即寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干、脉弦等。又如肝阳证，由于肝阳是在血虚和肝热基础上发生的，并因肝阳上扰，影响胃气和降引起呕恶等证，所以这些都可以称为肝阳的主证。怎样区别这证候中的诸多主证，其中起决定作用的又是哪个？这都是在主证范畴内不能解决的问题。而特征就是在证候中起决定作用的主证，小柴胡汤证的特征即寒热往来，于是问题就迎刃而解了。根据证候结构公式，肝阳可分解为特征、共征、基础证和兼证，其诸多主证的逻辑关系也就清楚了。
主证既包括特征与共征，又涵盖基础证与兼证；而证候结构公式把主证按逻辑关系分为4类（特、共、基、兼），客观分析了它们在证候结构中的地位，层次清楚，主次分明。在这里要特别提醒初学者：当你看各家医案中的主证时，特征往往仅见一二，更多的是共征、基础证和兼证。所以在掌握证候结构公式时，不能只记特征，其共证、基础证、兼证也是证候结构中的组成部分，均为主证，尤不可不知。
5.4.4证候结构公式的意义
证候结构是依据病因病理分类，把证候分为特征、共征、基础证、兼证，认清它们在证候结构中的主(即特征)次(即共证)、上(即特征、共征)下(即基础证)及从属(即兼证)关系。每个证候只要记住特征就可以了，而共征是重复的，只要在同类证候中记住一次就可以了。至于基础证及兼证，只要知道其基础证、兼证是什么证候就可以了，其具体证状可不用记，因为在记住每个证候的特征和共征时，也就包括了基础证和兼证的证状。有了它，证候结构一目了然，特别是在分析复杂证候的时候，常常可以化繁为简。
谦斋特征辨证思维阐明了中医诊断学的原理，是走出辨证重叠误区的切入点。证候结构公式是在特征辨证思维基础上提出的，把证候结构分为特征、共征、基础证、兼证等，认清它们之间的连锁关系，是走出辨证重叠误区的主要途径。
参考文献
［1］黄文东，方药中，邓铁涛，等.实用中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：39.
［2］秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：3，3，3，69，94.
［3］秦伯未.中医临证备要［M］.北京；人民卫生出版社，1979：31，31.
［4］孙其新，孙其然.走出辨证误区与证型结构公式设想［J］.中国中医基础医学杂志，1996，2(5)：19.