第六章 谦斋脏腑辨证法则浅解 (1)
摘要针对脏腑辨证中的重叠现象，进一步探讨了谦斋学术思想。谦斋脏腑辨证法则特点：辨证概念清楚；生理病理对照；特征辨证思维；逻辑思维严谨；集《内经》和清代脏腑辨证之大成。
谦斋脏腑辨证有以下几个特点：①辨证概念清楚。例如肝气与肝郁，看一般书籍，不易分清。但经他指点，十分明了。谦斋认为，肝气是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝郁是作用不及，疏泄无能，故其性消沉［1］。②生理病理对照。历代医家十分重视脏腑的生理功能、病理变化及用药法则，如《千金方》便是以脏腑分类，论列病证方药；钱乙曾根据脏腑虚实立出补泻方剂，后来张洁古也发展为《脏腑标本虚实用药式》。然而，这些文献可议之处甚多，目前已起不到辨证准绳的作用。谦斋在前人基础上，系统归纳出“脏腑生理病理对照式”（详见第13部分），是辨证论治的一大基石。③特征辨证思维。肝血虚可引起目眩、筋惕肉、不耐操劳、消瘦、面色不华等诸多证状，如何认识它们在证候中的地位？谦斋指出，形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉等肝证状的特征［1］。
提出“特征”辨证思维，问题就迎刃而解了。所谓“一般血虚证”是指血虚一类的共同证状，简称“共征”，与特征相对应。由于特征比较难辨，又不易捕捉，而共征比较常见，所以谦斋的辨证思路抓住一两个特征，再具备两三个共征，诊断就可以确定。④逻辑思维严谨。看谦斋著作，给人感觉：脏腑辨证概念清楚，证候规范，判断恰当，推理严谨，从中可以领略他的形式逻辑水平；而其特征辨证思维，既全面考虑，又分清主次，这又反映了他的辩证逻辑水准。⑤集《内经》和清代脏腑辨证之大成。谦斋研究《内经》十易寒暑，章太炎称他有整理医学之内功，能锥开医学宝库之奥秘。著有《秦氏内经学》、《内经类证》和《内经知要浅解》等，撷取先贤注论多所补正，阐发己见不乏独到之论。脏腑辨证发展到清代，可谓极盛时期，谦斋又编纂了《清代名医医案精华》和《清代名医医话精华》等名著。凭他《内经》和清代脏腑理论的深厚功底，进一步规范和发展了脏腑辨证法则。
本篇名为“脏腑辨证”，实际上是侧重五脏辨证，六腑辨证可参见《脏腑生理病理对照式》的有关内容。
6.1肝
肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条达舒畅。若肝脏血亏，即引起供血器官缺血等一系列证状。如果谋虑不遂，情志不舒，肝脏不能疏泄，便产生肝郁之证。肝在志为怒，怒则伤肝，发为肝气、肝火。不但本脏有病变，还往往影响其他脏腑，如乘胃、克脾、累肾等，出现各种各样的复杂证候。
6.1.1肝血虚
常见特征：目眩、不耐烦劳、筋惕肉［1］、妇女经少、经淡、经闭［1］。
偶见特征：目干涩、视物模糊、雀盲［1］、头痛自眉梢上攻［2］、拘挛、膝屈伸不利、指甲少泽［1］。
共征：形瘦、面色不华、舌质淡、脉细等血虚。
按语肝血虚=特征+共征（血虚）由于肝血虚牵扯面广，证状又比较复杂，如全盘托出，常令人感到头绪纷繁，难于掌握，故笔者将谦斋反复谈到的证状归于常见证，偶尔提及的证状，纳入偶见证，但偶见证不等于不重要。关于不耐烦劳，谦斋表述的形式有4种：不耐烦劳、不耐操劳、易疲劳和疲乏，它们意思相近。关于疲乏，多以为中气虚，谦斋往往以肝血虚辨，这常使初学者迷惑不解。把疲乏归于中气虚，实际上是一种误解。由于肝主筋为罢极之本，故肝血虚多见疲乏、不耐烦劳。关于中气虚，谦斋常换一种提法“四肢无力”，这与脾在生理上主肌肉四肢有关。疲乏和无力是两个不同的概念，疲乏多见肢体酸、沉、胀，下肢比较明显，多在小劳后或午后出现，不为休息所缓解，俗称不解乏。四肢无力多起于食少、便溏，早晨醒来没干活就没劲。而疲乏是早晨起来有劲，只是不耐操劳而已，“不耐”就是工作不能耐久，真可谓画龙点睛。故疲乏多从肝治，轻则偏重补血，重则气血双补；无力则从脾治，培补中焦。
6.1.2肝血虚内热
特征：小有烦劳即能引起低热，缺乏规律，轻者身不发热，但觉头面轰热，手足心烦热出汗［3］。
共征：胸中烦热、舌质红、脉细数等虚热。
基础证：目眩、消瘦、面色不华等肝血虚。
按语肝血虚内热=特征+共征（虚热）+基础证(肝血虚)血虚内热多起于血虚，故肝血虚是其基础证。肝血虚内热与肾阴虚内热相近，其特征为小有烦劳即热，缺乏规律，有时亦下午发热，轻者身不发热，但觉头面轰热、手足心热。阴虚发热有规律，以下午为多，入夜逐渐降低，五心烦热，骨蒸盗汗等。
6.1.3肝气虚
特征：意志萧索、懈怠胆怯、卧不安［1］、极度疲劳［1］、倏时头晕眼花无所见［4］、胁下一点痛不止［2］、遗尿［2］。
共征：气短、无力等气虚。
基础证：多疑善虑、忧郁不欢、胸胁苦满等肝郁；目眩、筋惕肉、指甲少泽等肝血虚。
按语肝气虚=特征+共征（气虚）+基础证(肝郁或肝血虚)血液循行脉内全身受其营养，气能改善血液的功能和帮助血液的正常运行，二者是构成人体正常生理活动的重要因素。假如气受到心理上、环境上的刺激，无论情志方面的喜怒哀乐，气候方面的冷热都会影响到血。肝气虚多起于肝郁，肝郁不舒，久则发热，热郁于内，不易发泄，耗气烁血，逐渐体力衰退导致气虚。肝以血为体，气为用。肝血虚生气不强，肝气亦虚。故肝郁和肝血虚是肝气虚的基础证。肝气虚的特征，在精神方面意志萧索、懈怠胆怯、卧不安；体态方面极度疲劳、下肢酸软；见于局部，突然头晕眼花无所见，或胁下一点痛不止，或气虚疏泄不禁而遗尿。肝气虚与肝血虚均有目眩、疲乏等证，但肝气虚的证状就表现得严重，如头晕眼花无所见、极度疲乏等，这是由于肝气虚是在肝血虚基础上进一步发展的结果所决定的。
6.1.4肝阳虚
特征：头痛麻木、并不剧烈、得温轻减［1］。
共征：四肢不温、脉沉细而迟，逐渐形成等阳虚。
基础证：懈怠不耐劳、忧郁胆怯等肝气虚；腰冷酸痛、畏寒、小便频数等肾阳虚。
按语肝阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(肝气虚或肾阳虚)肝阳虚多起于肝气虚，当辨认肝气虚本证。肝阳虚亦起于肾阳虚，因肾阳虚常累及肝，导致肝阳亦虚，如骨髓痨即是。笔者注意到谦斋在论及肝阳虚与肝阳证时，均有头痛麻木。初步分析，肝阳头痛起于血液不充，肝阳循经上扰，头痛偏重两侧、畏光，重则巅顶如有物重压，兼有麻木感。肝阳虚头痛，是相火不能温养头目而头顶冷痛麻木，但不剧烈，得温轻减。前者肝阳相对亢盛，其性质近于热，治以清滋柔镇；后者肝阳本身虚弱，属于虚寒，必须在补体之中加入温养。头痛麻木，虽为肝阳虚的特征，但在肝阳虚初起或证状不典型时，也可以暂时不出现，这时就必须抓住肝阳虚的共征，再结合其基础证的特征（肝气虚懈怠胆怯）等，即可诊断。这样看来，特征的意义不仅在于能确定它所在的证型，还能判定与之有关的证型。
6.1.5肝寒
特征：头痛脑冷［1］、少腹痛、经行小腹急痛［1］。
共征：四肢厥冷、指甲青紫、脉沉紧、病来急骤等实寒。
兼证：呕吐清涎黏沫或吐酸水等胃气上逆。
按语肝寒=特征+共征（实寒）+兼证(胃气上逆)谦斋指出，四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为肝寒须与肝证状结合［1］。厥阴头痛，由肝经寒气上逆，头痛脑冷，畏风常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，夹胃气上逆而呕吐清涎黏沫等。寒邪直中少腹，多见少腹拘急疼痛，吐酸水清水等。胃气上逆虽属兼证，但从侧面反映了该证的特点，也应重视。
6.1.6肝郁
常见特征：意志消沉、忧郁寡欢、多疑善感［1］、胸胁痞满、妇女月经不调［1］。
偶见特征：头昏［1］、痴呆［2］、妇人小便频数、量少窘急、甚则遗尿［2］。
兼证：胸痞腹满、大便不调等脾虚。
按语肝郁=特征+兼证(脾虚)肝郁的成因，多由于性格内向，忧郁寡欢，沉默少言，不善于感情沟通。还与思维方式有关，如遇到困难和挫折，不能正确对待。肝气郁结，多表现为忧郁寡言、多疑善感，觉得全身哪都不舒服，头脑不清，胸胁不畅，脘痞不舒，常常做一次深呼吸才觉得痛快。肝郁还见于妇人小便频急、量少、小腹坠胀窘迫、尿道不适，甚至自遗，反复发作，所以患者不敢出门逛街，西医化验无异常所见，此证多见于尿道综合征。谦斋临床经验：因肝气郁结不能疏泄，宜舒气微利，不可止涩，用逍遥散加车前子，效果良好［2］。临床所说的肝郁，多指气分病，兼见血虚，近于本虚标实。肝郁脾必郁，多影响中焦，出现胸痞腹满，大便不调等脾虚。
6.1.7肝气
特征：头胀、两胁胀满作痛、乳房胀痛、少腹胀痛［1］、****胀痛［2］。
共征：先胀后痛、时痛时止、来势急骤等气滞。
兼证：胸闷嗳气、腹胀矢气等胃肠不和。
按语肝气=特征+共征（气滞）+兼证(胃肠不和)肝气的形成多因精神上受到刺激，肝脏气机不和，出现横逆现象。为什么同样受到精神刺激，会有肝郁、肝气之别？谦斋早年说过，性柔多肝郁，性刚多肝气。肝气以作胀为特征，先因气机胀滞，然后作痛。故肝气病有胀而不痛的，没有痛而不胀的。肝气发病，多从本脏本经部位开始，以两胁至少腹最为明显，然后循经扩散，上逆于头部，下及前阴等处，再影响胃肠。
6.1.8肝血瘀结
特征：胁痛如刺、胁下痞块［1］、少腹痛如刺如绞、妇女痛经［2］。
共征：疼痛如刺、痛处不移、舌有紫斑等血瘀。
基础证：忧郁寡欢、胸胁痞满等肝气郁结。
按语肝血瘀结=特征+共征（血瘀）+基础证(肝气郁结)肝血瘀结多起于肝气郁结，肝气郁结久而不愈，血随气滞，所谓初痛在气，久必及血，瘀阻经络，胁痛如刺，甚则胁下痞块，为肝脏积聚。妇女痛经，临床上主要分经前痛、经行痛和经后痛。这3种痛经的部位都以小腹为主，区别是经前痛多连少腹，痛时作胀；经行痛集中小腹，如绞如刺；经后疼痛不剧烈、感觉下坠。其病因病机，经前痛和经行痛均由瘀血内结，经前痛夹有气滞，经行痛夹有寒阻；经后痛系气血两亏，冲任不能固摄，与瘀血无关。
6.1.9肝热
特征：寒热往来、目赤红肿流泪、口苦［1］、手足发热［1］、胁痛有热感［2］。
共征：烦闷、小便黄赤、脉弦数等实热。
基础证：肝气郁结。
按语肝热=特征+共征（实热）+基础证(肝气郁结)引起肝热的原因，有外感温病传变和气郁化热的，当其化热内伏，而没有冲激上逆现象的时候，称为肝热。肝热多见寒热往来、手足发热、目赤红肿、胁痛而痛处有热感等。
6.1.10肝火
特征：头胀、头痛、面红目赤、口苦、耳鸣［1］、耳聋、梦遗、恼怒、发狂［1］。
共征：烦闷、大便秘结、脉弦数、来势急骤等实火。
基础证：肝气或肝热。
兼证：吞酸、嘈杂等胃气不和。