第一章.谦斋辨证论治三位一体观 (2)
而五行学说，产生了相应的五行生克规律，却没有列入辨证纲领的范畴，这是为什么？笔者猜测：五行学说与五行生克规律，其内容繁杂、体系庞大，由于时代的、科学的限制和后人的牵强附会，掺入了一些主观的东西，没有形成像八纲那样条理性的东西，纳入不了辨证纲领的行列。谦斋在《谦斋医学讲稿·五行学说在临床上的具体应用》一文中，对五行生克规律进行发掘与整理、吸收与扬弃，详细论述了两种病因、两个脏腑发病的病因病机，归纳出内容简练、条理清晰的16种证候，起到了辨证的准绳作用，是比较成熟的复杂辨证模式，应称其为“五行生克辨证法则”，充实到辨证纲领中去。
1.3辨证论治的步骤
辨证论治的步骤，亦称为辨证论治的方法。临床上如何分析证状，又如何把分散的证状综合起来判断推理？对于这样一个重要的步骤，却让医生们自己去体会摸索，至今也没有一个统一的临床思维程序，这是产生辨证分歧的主要原因。
1.3.1辨证步骤三步八项一式
谦斋在《中医临证备要·辨证论治浅说》一文中，将辨证程序分为三个步骤五项内容，即第一步是理，先辨主证，后辨兼证；第二步是法，根据诊断定出治疗方针；第三步是方药，从论治的结果先选方、后议药。笔者又在谦斋其他著作中挖掘出三项内容，充实到辨证步骤中去。为了引起初学者的注意，就明确提出辨证步骤三步八项。
1.3.1.1第一步是理［5］辨证论治是根据全面证状通过四诊八纲的分析综合，运用中医的理论来探求疾病发生的病因病机，作出总的诊断。所以，中医用一个“理”字来概括辨证过程。
1.3.1.1.1辨主证抓住主证仔细询问，问主证出现的日期、现象、经过，进行全面研究，得出初步印象［5］。比如发热是个常见的证状，外感有发热，内伤也有发热，这就需要仔细辨证，加以区分了。先从发热本身来辨，怕冷不怕冷，汗出不汗出，汗出后热退不退，是否整天发热，上下午有没有差别，或者一天有好几次不规则的发热，是高热还是低热等等。首先围绕着主证本身辨清楚，可以得到一个初步印象。
1.3.1.1.2辨兼证将病人的兼证包括舌脉、气色等进行辨别，然后综合起来，得出一个初步印象。再把两方面的初步印象结合起来，作出总的诊断，即是证候。这两方面的初步印象，有时是统一的，那就证明主证的初步印象是正确的；有时是矛盾的，也会否定主证的初步印象，需要重新考虑；有时是不能统一的，说明病因病位不是一个，要分清主次［5］。
1.3.1.1.3鉴别诊断简单的辨证，经过辨主证和辨兼证，一般就可确诊。谦斋指出：通过八纲、六经、三焦以至病机的学习后，还应该学一学中医对证候的比类［1］。为了加强辨证第一步的逻辑性，笔者又进一步研究谦斋的晚年医案，试图寻找其深层的辨证思路。谦斋在一例“全身疼痛”医案里，将辨证第一步分为三项内容：①辨主证；②辨兼证；③鉴别诊断。它包括了对外感、内伤疼痛总共12个证候的比类［2］。笔者认为谦斋在20世纪60年代就提出鉴别诊断的思路，在辨证上有着重要意义，并把它充实到辨证第一步内容之中。
1.3.1.2第二步是法［5］
1.3.1.2.1针对病因病位定治则，结合主证定治法谦斋对辨证第二步，只有“根据诊断定出治则、治法”这句话，语言有些简略，“法”讲得不透彻。于是就查阅有关论述，结果发现在《中医入门》中有这样一段话：如经过辨证确认病因是血虚，它的病证是头晕、心悸、惊惕不安，病的部位是心肝两经，那么论治就以滋补心营肝血为主，结合潜阳、安神等镇静方法［1］。笔者对此进行了认真分析：“滋补心营肝血”为治疗原则，是针对病因病位的；“潜阳、安神”为具体治法，是针对证状头晕、心悸的。然后把这一分析的结果上升为：“针对病因病位决定治疗原则，结合主证确定具体治法”，充实到辨证第二步内容中去。一般对“治疗原则”是针对病因病位的，认识比较清楚，但对于“具体治法”是针对主证的，就不那么明白了。这一点恰恰是我们在立法过程中的薄弱环节。
1.3.1.3第三步是方药［5］谦斋对辨证第三步，只有“从论治的结果先选方、后议药”这句话，为此笔者又充实了以下内容。
1.3.1.3.1针对病因病位选方谦斋指出，选择成方大多以主证为主，但病因病位实占重要地位，所以选择主证方剂的同时，必须注意到病因病位是否符合。如果主证相同而病因或病位不符，不能认为就是对证处方用药。反过来说，假如病因病位相符，即使主证不尽相合，却有值得考虑的必要［4］。如经过辨证确认病因是血虚，它的病证是头晕、心悸、惊惕不安，病的部位是肝心两经，针对病因病位就可以选择成方如加减复脉汤，其中白芍、阿胶补肝，生地黄、麦冬养心。
1.3.1.3.2针对治则选治本药由于治疗原则是针对病因病位的，所以处方应在上面成方加减复脉汤的基础上，加治本药当归补肝、龙眼养心等。
1.3.1.3.3结合治法选治标药由于治法是针对主证的，所以处方应在上面的基础上，加治标药枸杞子、菊花潜阳，枣仁、龙骨安神等。
1.3.1.4辨证格式［5］为了确保辨证步骤的实施，谦斋又采取两条措施：①辨证格式。谦斋指出，有了这样一个格式，遇到复杂疑难的病证，可以作为分析研究的依据。至于简单的病证，虽然在辨证程序上不必如此复杂，但是思考的方法还是一样的。因为只有通过全面地考虑，才能作出正确的处方［5］。笔者根据“有了这样一个格式”，将辨证图表称为“辨证格式”，是辨证步骤的组成部分。②处方公式。谦斋指出，处方的目的为了治病，就必须从疾病的病因病机对证下药。因而处方的组成包括3个方面，如果用一个公式来表达，即：(病因+病位)+证状。病因是致病的根源，病位是发病的所在，均为用药的目的，首先要明确。既有证状的存在，而且病人的痛苦和精神威胁常随证状的轻重和增减而转移，应当适当地照顾。重要的环节在于治疗证状不能离开病因和病位，因为病因、病位是本，证状是标，归根到底不外治病必求于本［2］。例如：患者恶寒、喉痒、咳嗽、痰多稀白、脉象浮滑、舌苔白腻。诊断为风寒咳嗽，肺气宣化失职，纳入公式，便是：(风寒+肺气失宣)+咳痰。
1.4谦斋辨证论治三位一体观的形成及特点
1.4.1谦斋辨证论治三位一体观的形成
笔者最初在《中医入门》的夹缝里看到这样一段话：……以上所说的是辨证论治的意义和步骤。至于辨证论治的法则，有依据六经来辨证的，有的依据三焦来辨证的，最重要的是根据八纲［1］。谦斋在这部书里对辨证论治的意义、法则和步骤，只作了粗浅的解释。这一方面是由于《中医入门》是一部浅近的中医参考书，在这里只能作简单的讲解；另一方面，关于辨证论治法则和步骤的许多内容，是在此书的若干年后形成的。即两年以后，谦斋在《北京中医学院学报》上发表了病因十四纲辨证；3年后，在《中医临证备要》中提出辨证论治三步；4年后，在《谦斋医学讲稿》中发表了脏腑辨证、五行生克规律和处方公式等一系列内容。谦斋在这段话里所阐明的辨证基本观点（意义、法则和步骤）——三位一体观，引起了笔者的关注，并将其在不同时期所形成的辨证理论上升为辨证论治学。这对于谦斋医学的挖掘与继承，是一次有益的探索。
1.4.2谦斋辨证论治三位一体观的特点
谦斋辨证论治的特点是客观、统一、简明、细致。
1.4.2.1客观看谦斋的著作，有一深刻的印象，那就是书中的原则性和逻辑性强，容易让人信服，关键在于辨证论治是有一定的客观指标的。谦斋集《内经》和清代脏腑辨证理论之大成，紧紧抓住脏腑功能的特点，辨证就显得活泼而有力度。
1.4.2.2统一诸多的辨证法则，是产生辨证分歧的根源；辨证论治步骤的混乱，是产生辨证分歧的主要原因。而谦斋病因十四纲辨证，将八纲、六淫、三焦、卫气营血、气血津液等辨证兼收并蓄，融为一体。辨证步骤三步八项一式，将辨证论治的程序实行了规范统一。
1.4.2.3简明谦斋辨证步骤三步八项，有格式、有内容、有步骤、有公式，形式多样，图文并茂，就连知识很粗浅的都能看懂。一个复杂的中医理论难题，能按数理化的思维模式讲解，实属罕见，应当深入研究。
1.4.2.4细致谦斋在提出辨证论治三步的同时，又配有辨证格式予以保证，其作用类似于施工图纸，将辨证三步的每个细节、如何操作，均逐一标出。
谦斋的辨证法则，解决了中医治病的公理问题；辨证步骤，解决了临床思维程序问题。解决了这两个问题，诊断就等于有了统一的大前提，辨证就“必然通上一条道”，这也是谦斋的口头禅。谦斋辨证论治三位一体观，是一个有机的整体，每个环节均作了严格规定，辨证论治的意义清楚，法则统一，步骤严谨，是学中医、走捷径的一把钥匙。
辨证论治，是中医千百年来的难解之谜，堪称中医的哥德巴赫猜想。近人有许多论著谈及这个问题，其中不乏真见灼识。但从总体上说，还处于摸索阶段。大体归纳为：有的辨证规律繁琐复杂，不易操作；有的理论与实践方面的功底浅，经不起临床的检验；还有的破字当头，却立不起来。我们不妨从近代名家名著着手，找出规律性的东西，那样或许会从中受到启发。
参考文献
［1］秦伯未.中医入门［M］.北京：人民卫生出版社，1963：6，4，51，6，6.
［2］吴伯平.忆秦伯未老师的治学精神［J］.山东中医学院学报，1981，(1)：2，3.
［3］秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1983：195.
［4］秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：3，230.
［5］秦伯未.中医临证备要［M］.北京：人民卫生出版社，1979：241，241，241