第二章 谦斋八纲辨证发微 (1)
摘要针对八纲辨证规则和地位问题，进一步探讨了谦斋医学思想。八纲辨证规则：阴阳是六变的纲领；六变是组合的内容；六变组合三类二十五型；六变组合式诊断。八纲辨证地位：八纲是深入浅出的分类方法，由博返约的归纳法则；八纲是各种辨证方法的基础，其他辨证方法均含有八纲的内核。各种辨证方法之间的关系：八纲是辨证方法论，脏腑是辨证核心，其他辨证方法依据外感内伤分类，而六经堪称辨证经典。
辨证法则主要有8种，即八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证。八纲是辨证的总纲，进一步探讨它所存在的问题及解决办法，是当前临床迫切需要的。
2.1八纲辨证存在的问题
2.1.1八纲是广义的还是狭义的
八纲辨证，根据病位的深浅，分为表里；根据疾病的性质，分为寒热；根据邪正的盛衰，分为虚实。由于阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个类型，不涉及具体的病因病位，其名词常常是广义的。而在《中医诊断学》中，八纲之“阴阳”内容包括了阴证与阳证、真阴不足与真阳不足、亡阴与亡阳［1］。其中真阴不足与真阳不足、亡阴与亡阳，就不是广义名词，那么八纲到底是广义的还是狭义的？
2.1.2八纲的辨证地位众说纷纭
近人对八纲在辨证中的地位有各种不同的说法：如八纲是辨证的总纲，是辨证的理论核心，是各种辨证方法的基石、指针等［1］。真是众说纷纭，莫衷一是。
2.1.3八纲用于一切疾病辨证与必须结合其他辨证相悖
中医一方面认为，八纲是辨证的总纲、核心、基石、指针，可用于一切疾病的辨证；另一方面却认为，八纲辨证忽略了病因，如不与气血津液辨证、脏腑辨证等结合，治疗时将很难下手。这不自相矛盾吗？
2.1.4八纲的辨证规则不清
八纲是辨证中最重要的法则，这是中医不争的事实。那么，八纲辨证到底分哪几个步骤？如何从阴阳、表里、寒热、虚实得出诊断结论？这些辨证细则，前人未系统地整理出来，让医生们自己去体会摸索，这是八纲的一大缺陷。
2.2谦斋论八纲辨证提要
2.2.1八纲的重要意义
谦斋认为，八纲的重要意义，先把阴阳分为正反两方面，再以表里来测定病的病位，虚实来测定病的强弱，寒热来测定病的性质，然后把各方面测定的结果联系起来，就有表寒实证，里热虚证……不同类型，也就包括了病因、病位和病证［2］。
2.2.2八纲的概况
2.2.2.1阴阳
（1）阴证和阳证
概括地说，一切亢进的、兴奋的、有热性倾向的都归阳证；一切衰退的、潜伏的、有寒性倾向的都归阴证。由于表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴；实为阳，虚为阴。故有时候也把病态的动静说成阴证和阳证，或把病情的进退说成病在阴和病在阳［2］。
（2）阴阳辨证要点
辨证要点：必须把八纲各方面测定的结果联系起来，从宏观上概括为阴阳。
谦斋认为，徒知阴阳之名，而不知阴阳之用，便不足与语医。仲景以三阴三阳为提纲，外感先伤太阳，发热恶寒；既而阳明，但热不寒；少阳寒热往来。是三阳在外，热病居多，故以发热恶寒属于阳。阳经不解，传入三阴，则太阴腹满自利，少阴蜷卧欲寐，厥阴气上厥逆。是三阴在内，寒证居多，故以无热恶寒属于阴。然则所谓三阴三阳经发病者，亦不过表其性而已［3］。凡呈亢奋现象的列于三阳，呈衰退现象的列于三阴。如热属于阳是肯定的，而热属于表、属于里、属于虚、属于实是机动的，所以中医须把阴阳、表里、虚实、寒热互相推求，才能得出诊断结论［4］。
2.2.2.2表里
（1）表证和里证
风、寒等六淫之邪侵犯人体，首先伤于皮毛、经络，概称表证。其证状如恶寒、发热、头痛、项强、身痛、四肢酸软以及有汗、无汗等。因喜怒七情或饮食劳倦所引起的病，多自内生，故概称里证。其证状如神昏烦躁、口渴胸闷、呕吐泄泻、腹痛腹胀等［2］。
（2）表里辨证要点
辨证要点：必须注意传变，分别轻重顺逆。
谦斋认为，表证可以内传进入脏腑，则其所见的证状又为里证了。也有表邪虽已内传而尚未到里，称为半表半里证。表邪内传而表证仍在，称为表里同病。病邪由表入里，从外到内，在病为重为逆。例如，伤寒初起，寒热，头项强痛，都是邪在于表的证状；如果发热不退，证见口苦呕恶，或心胸满闷，或小溲短赤等，便知邪有入里的趋势；如见壮热口渴，烦躁谵语，或腹痛便闭，或大便泄泻，则明显地表示邪已入里。相对比，里证也有从里出表，在病为轻为顺。例如，麻疹、斑疹，初起身热烦躁，咳嗽胸闷，等到皮肤出现红疹，证情便逐渐松弛了。因此，临证上分辨表里证，更重要的是注意其传变倾向［2］。
2.2.2.3寒热
（1）寒证和热证
寒证为口不作渴、喜饮热汤、手足厥冷、无风恶寒、小便清长、大便溏薄、面色苍白、舌苔白滑、脉迟；热证为口渴饮凉、潮热、烦躁、小便短黄、大便闭结、面红目赤、舌苔黄糙、脉数等［2］。
（2）寒热辨证要点
辨证要点：必须注意上与下、全身与局部的区别。
谦斋认为，寒证和热证有时不完全是全身证状，如发热是全身的，小溲黄赤可以与发热有关，也可以仅属于膀胱局部有热。所以辨寒证和热证除一般者外，需要进一步分别上下。大概寒在上者，多为吞酸，泛清水，饮食不化，或心胸一片觉冷；热在上者，多为头胀目赤，咽喉肿痛，齿龈胀痛，口干喜饮。寒在下者，多为腹痛善按，大便溏薄或泄泻，胫寒足冷；热在下者，多为大便困难闭结，小便浑黄，或短涩刺痛。这些证状，有的只见于上，或见于下，有的上下俱热，或上下俱寒，有的上热下寒，或上寒下热，必须分析清楚［2］。
2.2.2.4虚实
（1）虚证和实证
虚证的表现，为神疲乏力、声音低怯、呼吸气短、自汗盗汗、头晕心悸、脉细微弱。实证的表现，为痰多气壅、胸闷腹胀、便闭或便溏臭秽、脉洪滑大等。凡体壮新病，证多属实；体弱久病，证多属虚。患者体质和病理机转表现为有余、结实、强盛的，称为实证；反之，表现为不足、松弛、衰退的，称为虚证［2］。
（2）虚实辨证要点
辨证要点：必须注意虚中有实、实中有虚、虚多实少、虚少实多等变化。
谦斋认为，病有纯虚纯实者，辨别较易，治疗亦简单；有虚实错杂者，如正强邪实虽重能挽救，正虚邪实虽轻亦危殆。在每一种病的过程中，经常出现邪正消长现象，必须注意虚中有实、实中有虚、虚多实少、虚少实多等变化情况［2］。
2.2.3八纲辨证规则
笔者根据谦斋的八纲辨证思路，苦思良久，终有所悟，现把它归纳为“八纲辨证规则”，意在提醒后学，运用八纲不能违规。
2.2.3.1阴阳是六变的纲领谦斋认为，表里、寒热、虚实，实际上是阴阳的演绎，亦称六变。八纲用阴阳来归纳六变，即表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴；实为阳，虚为阴。所以说阴阳是八纲的纲领［2］。他在这里已点出阴阳与六变的关系，即“阴阳是六变的纲领”。
2.2.3.2六变是组合的内容谦斋认为，张仲景在辨证论治上的特殊贡献是：明确地指出了“阴、阳、表、里、虚、实、寒、热”八个类型。这八个类型，后人称作八纲。它的重要意义，先把阴阳分成正反两方面，从表里来测定病的深浅，虚实来测定病的强弱，寒热来测定病的性质，再把各方面测定的结果联系起来，就成为表虚、表实、表寒、表热、里虚、里实、里寒、里热、表虚里实、表实里虚、表寒里热、表热里寒、表里俱实、表里俱虚、表里俱寒、表里俱热等等不同病类［4］。从以上这16种证候的组合特点、命名规律来看，均离不开表里、虚实、寒热，所以笔者把这称为“六变是组合的内容”。
2.2.3.3六变组合三类二十五型谦斋认为，八纲中阴阳是纲领的纲领，虚实是表里寒热的纲领，虚实必须结合表里、寒热，才能细致地分析病情，作出明确的诊断。比如表证和寒证、实证结合，便是一个表寒实证，就是体表受到寒邪的实证；或者里证和寒证、虚证结合，便是一个虚寒里证，就是由于体内阳气虚弱而造成的寒证。诸如此类，表里、寒热、虚实的结合，在临证上就有八个基本类型：即表寒实证、表寒虚证、表热实证、表热虚证、里寒实证、里寒虚证、里热实证、里热虚证。在这基础上还能化出八个错杂类型：即表寒里热证、表热里寒证、表虚里实证、表实里虚证、表里俱寒证、表里俱热证、表里俱虚证、表里俱实证。在里证范围内还有几个复杂类型：即上热下寒证、上寒下热证、上虚下实证、上实下虚证、真寒假热证、真热假寒证、真虚假实证、真实假虚证，以及半表半里证、寒热错杂证、虚中夹实证等。上述变化，有的是常见的，有的比较少见，有的彼此之间没有多大差别，有的虽类似但必须分别。由于辨证是一项复杂而细致的工作，因此不厌繁琐，再作说明，以便触类旁通，灵活运用。
（1）表寒实证：风寒侵犯体表。主证为恶寒、头痛、体痛、脉象浮紧，发热或未发热。
（2）表寒虚证：卫气不充。主证为恶风畏寒、易出汗、汗出更冷。
（3）表热实证：外感温病初起。主证为恶风或不恶风、发热头痛、自汗或无汗。
（4）表热虚证：即阴虚潮热一类。主证为午后肌热、掌心热、自汗出。
（5）里寒实证：寒邪直中内脏。主证为腹痛泄泻，严重的四肢厥冷、脉象沉伏。
（6）里寒虚证：多由脾肾阳虚引起。主证为气怯疲倦、四肢不温、大便不实、脉象微弱、舌质胖嫩而不红润。
（7）里热实证：外邪化热传里。主证为壮热、口渴烦躁、便闭溲赤，严重的神昏谵语。
（8）里热虚证：多由肝肾阴虚引起。主证为掌心热、头晕、口渴、心烦不眠。如果出现潮热，参看表虚证。
（9）表寒里热证：外感寒邪，内有郁热。主证为寒热无汗、烦躁。又假寒证怕冷、不欲衣被、烦渴引饮，亦属此类。