第六章 谦斋脏腑辨证法则浅解 (4)
按语清阳不升=特征+基础证(中气虚或痰湿中阻)清阳不升多起于中气虚或痰湿中阻。疲劳过度，中气损伤，清阳不升，头痛沉重，悠悠忽忽，有空洞感，伴有少气无力，食欲不振，脉象虚软。痰湿阻胃，亦使头重胀痛，天旋地转，眩晕欲仆，身重，常伴胸膈满闷，呕恶痰涎，苔白厚腻等。这种头重头痛，虽然亦为清阳不升，但与中气虚的头重头痛不同，彼因中气不足而清阳不升，气虚多兼空洞感；此为痰湿阻遏而清阳被抑，痰实多兼头胀。故彼用升补，此以健中、化痰、利湿为主。
6.3.5中气下陷
特征：行动喘促、久泻不止［3］、小腹坠胀、脱肛［2］及妇科崩漏、白带不断［2］，子宫脱垂［1］。
基础证：少气无力等中气虚。
按语中气下陷=特征+基础证(中气虚)谦斋指出，中气虚弱，多为神疲困倦，懒言音低，四肢无力，自觉气短，甚则行动喘促［2］；进一步发展，出现行动喘促，久泻不止，方可认作中气下陷［3］。从中可以看出，行动喘促是中气下陷的特征，而是中气虚弱的或然证，轻者可以不出现。脱肛，前面提到老年人脱肛是中气不足，这里又说脱肛属于中气下陷，有何根据？谦斋指出，老人脱肛，往往因大便困难，便后下坠，属于中气不足；久泻久痢，亦能脱肛，见于中气下陷［1］。前者因老年人大便困难，后者为久泻所致，病机有所不同，不可不知。关于中气下陷，笔者归纳为以下几点。①内脏下垂：胃下垂、子宫脱垂、脱肛等；②大便、妇科异常：久泻不止、崩漏白带不断等；③气短行动喘促：自觉气短，行动喘促；④小腹坠胀：轻者小腹坠胀，重则少腹鼓凸。具备前2项之一者，诊断中气下陷比较容易；只具备后2项之一者，诊断比较棘手，应与肾不纳气之喘，实证之腹胀相鉴别，详见张锡纯之“大气下陷证”。
6.3.6脾不统血
特征：便血久不止，血色暗黑［2］及妇科崩漏不断［2］。
基础证：少气无力等中气虚。
兼证：面色不华，舌质淡等血虚。
按语脾不统血=特征+基础证(中气虚)+兼证(血虚)中气有提摄能力，因气虚而血出不止，称为脾不统血，多见便血经久不止及妇科崩漏等。气不摄血，根本由于中气不足，常见神疲困倦，少气无力等。血出不止，亦兼见面色不华、眩晕、心悸等血虚。
6.3.7气虚发热
上午潮热，下午热退，身热气怯［1］，面色白、懒言体困、脉虚大而数［6］。
共征：身热、心烦、脉数等虚热。
基础证：中气虚和血虚。
兼证：外邪。
按语气虚发热=特征+共征（虚热）+基础证(中气虚和血虚)+兼证(外邪)谦斋关于气虚发热论述，主要有以下几点：①气血有不可分割关系。虚证发热，虽分为气虚和血虚，但气血有不可分割的关系［6］。因气虚引起的发热，大多血分亦虚，相对地，血虚发热亦能促使气分亦弱［2］。②气虚发热特征。由于气血亏损之体不耐烦劳，往往在动作之后即有发热，这种发热用一般退热法均不能控制，是较长期断续发热，上午明显［6］。③气虚发热基础证。面色白，气怯无力，懒言体困，脉大无力等中气虚弱证［6］。④气虚发热易感外邪。气虚发热有两种热型，一种是单纯的气虚发热（指不夹外感），热度往往不高；一种是在气虚发热基础上加有外感发热（理由是卫气不固，易感外邪），产生更高和不规则的复杂热型，属于本虚标实证［6］。这样看来，谦斋倾向用二元论来解释气虚发热，不但血虚是发热的原因，气虚亦是发热的原因，且气虚占居着主导地位。
6.3.8脾阳虚
特征：主脏在胃，空腹胃痛，得食或温按缓解［1］，食后饱嗳［1］；主脏在肠，大便稀薄，完谷不化，腹痛绵绵［1］；痰饮，咳嗽痰多，恶寒背部尤甚［4］；水湿，肢体浮肿、腹满［2］、足背肿［2］、舌苔白滑黏腻［2］。
共征：天冷易发，喜温喜按，舌质淡等阳虚。
基础证：神疲困倦，气短无力等中气虚。
按语脾阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(中气虚或肾阳虚)自《伤寒论》问世以来，中医就有不成文的规定，把肠胃病中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾，这是脾胃病的划分原则。但由于没有进一步的科学分类，伴随脾胃病划分原则也出现了负面影响，诸如脾胃肠概念不清、证状不分，甚至出现指鹿为马的现象。谦斋针对这一实际问题提出了辨主脏的方法，先从局部着手，分辨主脏；然后从整体考虑，再次定位定性，作出总的诊断［2］。如空腹胃痛，得食或温按缓解，首先从局部入手，分辨主脏在胃；然后根据脾胃病划分原则，从整体考虑，空腹胃痛不仅属于胃，而着重在脾，属于脾阳虚。泄泻、腹痛绵绵，应该属于肠病；然从虚实来分，可以看到虚证多关于脾，其病机属于脾阳虚弱。笔者认为，提出辨主脏的方法是谦斋脾胃理论的一个特色，它在一定程度上避免了脾胃肠概念不清的混乱局面。脾主运化水湿，阳气亏乏，水湿停留，还可出现痰饮、水湿等本虚标实证。
6.3.9中气滞
特征：胸闷［1］、脘痞、腹满［1］或脘腹胀满［2］。
共征：来势急骤、时作时止等气滞。
基础证：食少、便溏等脾虚；食呆、大便不调、舌苔白滑黏腻等脾湿。
按语中气滞=特征+共征（气滞）+基础证(脾虚或脾湿)中气滞多起于脾虚或脾湿。中虚生满者，因气虚不能运行。发生痞满胀滞，多见于食少、便溏等脾虚，治宜补中为主，少佐理气。脾有寒湿，湿易凝滞，阻碍气机，在上则胸闷，在中则脘痞，在下则腹满，治宜温脾燥湿，佐以理气。中气滞与胃肠气滞的关系，类似于肝郁与肝气，一为不及，一为太过，
中气滞为气机郁结，偏于虚； 胃肠气滞为气机横逆，偏于实。中气滞以痞满为主，须在补脾或温脾燥湿的基础上佐以调气；
胃肠气滞以胀为主，甚则胀痛，治宜理气为主。谦斋关于中气滞辨证，关键就在虚、寒二字，因脾虚属于虚，脾湿偏于寒。他还归纳出相应的治则和常用药，如调中药木香、藿梗、苏梗、砂仁、檀香等。这些精细之处，不可轻易放过。
6.3.10轻度湿阻（胃湿）
特征：口淡、胸闷、泛漾欲恶、舌苔白腻［2］。
共征：口不渴、舌苔白腻等内湿。
兼证：饮食呆减，无味、厌油腻等消化不良。
按语轻度湿阻=特征+共征（内湿）+兼证(消化不良)由于内湿多自饮食不节得来，与胃有直接关系，并且湿证初起，往往先见胃的证状。微湿停胃，口淡、苔白腻、恶心。湿性黏滞，阻碍气机而胸闷，影响消化功能，出现饮食呆减、无味、厌油腻。不论外感和杂病，经常伴见这些湿证，必须兼顾，不能视为轻描淡写。轻浅的湿邪，既不需燥，又不能利。比如桌上微尘，只要拂而去之，治宜芳香化湿。
6.3.11中度湿阻（胃湿）
特征：口腻不爽［1］、胸脘痞闷、呕恶、身体困倦、舌苔厚腻［2］。
共征：口不渴，舌苔白腻等内湿。
兼证：饮食呆减、食后饱闷、嗳气等消化不良。
按语中度湿阻=特征+共征（内湿）+兼证(消化不良)湿阻轻证进一步发展，湿浊停胃的证状表现明显，胸闷扩展为胸脘痞闷，泛漾欲恶转为呕吐，白腻变为厚腻。湿阻气机，清阳不升，多见身体困倦，起卧沉重。轻度湿阻是病位偏上、在胸膈及胃，治宜芳香化湿；中度湿阻是病位在中、在胃脘，治宜香燥化湿。
6.3.12重度湿阻（脾湿）
特征：脘痞、腹满［1］、大便不实、舌苔白滑黏腻［2］。
共征：口不渴、舌苔白腻等内湿。
基础证：恶寒、口多清水等脾阳虚。
兼证：食呆、嗳噫吞酸等消化不良。
按语重度湿阻=特征+共征（内湿）+基础证(脾阳虚)+兼证(消化不良)因脾和胃的性质不同，胃湿多由湿浊暂时郁遏，芳香宣通，郁滞即解；脾湿多由中阳虚弱，不能健运，必须温化。所以，必须明确脾湿多偏于寒，与单纯的胃湿有所不同。如脾湿的大便不实、苔白滑等，便是脾阳不足之明证。谦斋关于湿阻的3个层次论述，也是很精彩的。
6.3.13胃阴虚
特征： 饮食呆钝［4］，口干、舌干、胃脘作胀或胃痛，小食也胀、饮水也胀［2］，甚则消渴、噎膈［4］。
共征：口舌干燥、舌苔干等津亏。
基础证：胃热或热病。
按语胃阴虚=特征+共征（津亏）+基础征(胃热或热病)胃为燥土，易化热伤津，故胃热或热病为其基础证。胃阴者饮食呆钝，脾阳虚者食后艰化［4］；由于胃之津液有濡润水谷、分解食物的作用，即初步的消化功能。当胃津亏乏而不能濡降，受纳功能迟钝时，即表现为口干、舌干、胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水也胀，甚则消渴、噎膈。脾之阳气有消化水谷，运输精微的作用。当阳虚不能健运，食后消化艰难时，证见食少、便溏或稍进油腻即大便不成形、食后嗳气频作、甚则大便稀薄等。关于胃阴虚与脾阴虚、胃阳虚与脾阳虚，也是争论已久的。谦斋对这一问题的倾向，大概有以下观点：①脾与胃作用是统一的。中医以脾与胃为表里，一阴一阳，一升一降，性质不同，但作用是统一的。并且惯常把肠胃病中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾［2］。②胃阴虚与脾阳虚相互对应。胃为阳土，热证较多，热又易伤津液［2］；脾脏体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻［2］。
由于脾胃薄弱引起的食欲不振，当分脾阳虚和胃阴虚，胃阴者饮食呆钝，脾阳虚者食后艰化［4］。③只列温脾阳与养胃阴常用药。谦斋在他归纳的脏腑用药法则中，只列温脾阳和养胃阴的常用药，而无养脾阴和温胃阳的药物［2］。中医认为，胃主纳，脾主运，脾主升，胃主降，并把肠胃病中热性，实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾。这已把脾与胃的分工讲得再明白不过了，阴与阳都只能有一个。如果有两个阴阳，那所谓的胃阳与脾阴生理作用是什么，它们能离开纳与运、升与降范畴吗！所谓“胃阴者饮食呆钝”，是指胃津亏乏而不能濡降，受纳功能迟钝时，即表现为口干、舌干、胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水也胀，甚则消渴、噎膈；而“脾阳虚者食后艰化”是指阳虚不能健运，食后消化艰难时，证见食少、便溏或稍进油腻即大便不成形、食后嗳气频作、甚则大便稀薄等。一为胃之饮食呆钝，一为脾之食后艰化，其分工可谓泾渭分明，这对澄清脾胃论中阴阳概念的混乱局面，有着重要的指导作用。
6.3.14胃气滞
特征：胸膈胀闷［1］、嗳气［1］、胃脘胀痛［1］。
共征：先胀后痛、来势急骤、时痛时止等气滞。
基础证：食呆、呕恶、苔白腻等痰湿中阻；胁满胀痛、时有太息等肝气。
按语胃气滞=特征+共征（气滞）+基础证(胃痰或肝气)胃气易受痰湿阻滞而发生胸腹胀满现象，胃气亦多因肝气引起，故胃痰或肝气为其基础证。痰湿中阻，气机郁滞，胃失和降，多见食欲不振、胸闷痞塞、胃脘胀痛、得嗳气稍舒。肝气引起，多发于精神刺激之后，伴有胁满胀痛、时有太息等证，所谓肝胃气痛。
6.3.15胃气上逆
特征：呃逆不止、噫气频作［2］、呕吐［1］、噎膈反胃［4］。
共征：自觉有气上冲、胸闷等气逆。
基础证：胃寒或痰湿中阻。
按语胃气上逆=特征+共征（气逆）+基础证(胃寒或胃痰)胃气上逆，多起于胃寒或痰湿。呃逆连声不止，以胃寒为多。此证最易损伤中气，久病及年老患者须防胃气垂败。噫气频作，常觉胸膈痞结，亦属胃气上逆。痰湿中阻，胃失和降而上逆，常见呕吐、恶心、胸闷、痰多等。饮食入胃，经过一天半日后吐出，吐出物又多不消化，称为反胃，由于胃寒脾弱，升降失常所致。
6.3.16胃火
特征：嘈杂、口渴引饮、消谷善饥、口臭、牙龈肿痛［2］。
共征：胸闷、口苦、尿赤等实火。
按语胃火=特征+共征（实火）胃火包括胃热，外邪引起，为表邪传里化热化火，以胃肠两经为多，如壮热、口渴、腹满便闭等。杂证出现，多因过食辛辣或饮酒过度，证见嘈杂、口渴引饮、口臭、消谷善饥、牙龈肿痛，甚则鼻衄、齿衄等。胃热夹湿，为湿热，多兼见胸闷、呕恶、苔腻等。
6.3.17胃寒