第七章 谦斋五行生克辨证法则浅解 (2)
［辨］土不生金，即脾胃虚弱，不能滋养肺脏，这些证候常见于肺痨后期。脾虚为食少、便溏，后天化源不足，使得肺脏不得滋养而气津两虚。至于一般所说的肺脾两虚证，多指气分不足，且多由中气虚弱引起，表现为行动少气乏力、语言低微、表虚多汗等，与土不生金有区别。
［治法］（1）培土生金法。
（2）补养肺脾法。
［论］土不生金，补肺气则易生胀满，养肺阴又虑增加腹泻，只有侧重脾胃用甘平补中一法，使后天生气充沛，对肺脏可得滋养。方如参苓白术散用山药、扁豆、薏苡仁等不仅补脾，也能补肺，同入肺脾两经。治肺脾气虚证，与土不生金有别，当用李东垣调中益气汤，即补中益气汤加入白芍、五味子补肺敛气。
7.8.6金不生水(肺津肾阴不足)
［主证］肺津亏，为气短、干咳、口渴；肾阴虚，为头晕、夜间咽干、腰酸，进一步颧红、潮热、盗汗等阴虚内热证。
［辨］金不生水，即肺虚不能输布津液以滋肾，先有肺津亏，继而出现肾阴不足证。也有肾阴亏耗，虚火上炎而肺热津燥，亦现金不生水现象，但与金不生水有别，此则肾阴虚在先，而后出现肺津不足证。
［治法］（1）补肺滋肾法。
（2）滋养肺肾法。
（3）金水相生法。
［论］金不生水，治宜百合固金汤补肺滋肾。如果肾阴亏耗，虚火上炎消烁肺津，这是其本在下，其标在上，当以滋肾为主，方如麦味地黄丸。正因为肺肾相互影响，治疗又相互照顾，所以又称金水相生法。
7.8.7木克土(肝气犯胃扰肠)
［主证］肝气，为头胀、胁痛、少腹胀；胃气滞，为食呆、脘腹胀痛、频作嗳气；肠气滞，为肠鸣、腹胀脐痛、频作矢气。
［辨］木横克土，即肝旺脾弱。肝旺指肝气，脾弱包括胃肠气滞。木克土的证候以肝气犯胃为多，并因胃而影响及肠，出现腹痛肠鸣泄泻等证。
［治法］（1）抑木扶土法。
（2）疏肝和胃法。
［论］治疗肝气犯胃，常用疏肝理气为主，结合和胃，方如柴胡疏肝散、调气汤。肝气犯胃扰肠，为泻时腹痛肠鸣，治宜敛肝和胃而疏肠中气滞，方如痛泻要方。
7.8.8木不疏土(肝郁脾虚)
［主证］肝郁，为多疑善感、忧郁沉闷、胸胁痞满、妇科月经不调；脾虚，为食少艰化、腹满便溏。
［辨］木不疏土，即肝郁脾虚。肝郁与肝气恰恰相反，肝气是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝郁是作用不及，疏泄无能，故其性消沉。木不疏土，是肝不能疏泄条达，脾不能健运生化，因而是肝郁脾虚。
［治法］舒肝健脾法。
［论］治疗肝郁与肝气，虽同用理气，柴胡也通用，但细析之，治肝气横逆，应泄其有余，药性可偏于克伐之品，方如柴胡疏肝散；治肝郁宜轻轻调理、芳香舒气，且常顾及养血，方如逍遥散。
7.8.9土反克木(脾湿肝郁)
［主证］脾胃湿阻，为食呆、呕恶、脘痞腹满、大便不实、舌苔厚腻；肝郁，为忧郁、胸胁痞痛。
［辨］土反侮木，多由木郁不能疏土引起，即木不疏土的后果。若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系。脾胃湿阻，影响肝气条达，出现土壅木郁之证候。
［治法］和中化湿法。
［论］土反克木，治宜和中化湿为主，佐以舒肝。方如解肝煎，此方名为解肝，实际上白芍养肝、紫苏叶兼能芳香舒气外，
均为化湿行滞、调理脾胃之品，适用于土壅木郁的证候。这里解肝的意义是在于解肝之围，而不是直接治肝，用于肝脾证候而脾胃湿阻证状明显的，常以此方和中化湿为先。若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系，当用导气汤（黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄）加减。
7.8.10土克水(脾实肾虚)
［按语］土克水，先有脾实，而后出现肾虚证，即胃实耗伤肾阴，常见于胃有实热，即《伤寒论》少阴病急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴，很少引用生克学说，故从略。
7.8.11土不克水(脾虚水泛、肾阳不振)
［主证］脾阳虚，为食欲不振、腹胀便溏、肢体浮肿，伴见中气不足者；肾阳不振，为腰酸、形寒、足冷。
［辨］土不克水是脾虚而水湿泛滥，成为水肿胀满，其特征为大便通利，小便不长。脾不制水，亦能影响肾脏功能，出现腰酸、形寒、足冷。
［治法］（1）敦土利水法。
（2）温脾利水法。
［论］土不克水，当温运脾阳，方如实脾饮，名为实脾，不同于一般补脾，含有水去则脾自实的意思，以温运中焦为主，佐以行气、利尿，兼顾温肾。
7.8.12水反克土(肾虚水泛、寒湿困脾)
［主证］肾虚水泛，为腰酸、腰痛、畏寒、肢冷、全身浮肿；寒湿困脾，为食欲不振、腹满、身重、大便不实。
［辨］水反克土为肾病影响脾脏功能，常见于水肿证。土不克水与水反克土证类似，但土不克水是其本在脾，其标在肾，而水反克土则与之相反。
［治法］温肾健脾法。
［论］水反克土，当温肾阳，用金匮肾气丸温肾为主，结合胃苓汤以治标。
7.8.13水克火(肾阴郁遏心阳)
［主证］肾脏寒水之气上逆，脐下跳动，有气从小腹上至心；心阳不振，为胸闷心悸，甚则胸膈窒塞，心慌汗出。
［辨］水克火即肾阴郁遏心阳，表现为水气上逆，先有脐下悸，再见胸闷心悸，奔豚证即属这一类。
［治法］（1）通阳制水法。
（2）扶阳逐阴法。
［论］水克火，治宜桂枝加桂汤通阳制水。如果水气内停，命门衰微不能气化，不见心气虚弱证状，当用真武汤扶阳逐阴。
7.8.14水不克火(肾阴虚心火旺)
［主证］肾阴不足，为头晕、咽干、腰酸、遗精；心火旺，为心烦、失眠、舌尖红刺。
［辨］水不克火是肾阴不足，心火偏旺，证见遗精腰酸、心烦失眠。肾为水火之脏，肾阴虚亦能使相火偏旺，出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等证，也称水不制火。这种属于一脏本身水火的偏盛偏衰，不能与五行生克的水不克火混为一谈。
［治法］（1）补北泻南法。
（2）滋肾清心法。
［论］水不克火，宜滋肾清心，用黄连阿胶汤(因本方重在治心血虚而君火旺)加生地黄滋肾。至于一脏本身水不制火的肾阴虚而相火旺，当用滋阴降火的知柏地黄丸。
7.8.15火反克水(心火旺肾阴虚)
［按语］火反克水与水不克火往往互为因果，治法无多大出入，故从略。临床上又对一般热盛伤阴，惯常称作水不制火，意义有别，不能不知。
7.8.16火克金(心火灼肺、肺热津伤)
［主证］心火旺，为心烦、失眠、舌尖红刺；肺热，为咳嗽痰黏不爽、咽喉肿痛。
［辨］火旺克金即心火消烁肺脏气津。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺热伤津，如火嗽证咳痰稠黏，咽喉不利等证。
［治法］（1）泻火清金法。
（2）清心润肺法。
［论］火旺克金，治宜泻心清金，方如黄芩知母汤（黄芩、知母、山栀子、杏仁、贝母、桑白皮、天花粉、桔梗、甘草）。习惯上对于一般邪热伤肺，亦称火克金，应加区别。
7.8.17火不克金(心肺阳虚)
［主证］心阳虚弱，每逢阴雨、夜间感觉心慌心悸，重则心痛胸闷；肺阳虚，为吐涎沫不咳不渴，小便频数而遗尿，恶风、自汗、易感冒。
［辨］火不克金是心阳不能温肺，属于肺脏虚寒证。由于“心移寒于肺”，肺气萧索，证见吐涎沫而不咳不渴，小便频数而遗尿。
［治法］养心温肺法。
［论］心肺本为二阳脏，欲温肺金，为扶心阳，但宜温养、温润，不可偏于辛热，用温肺汤（人参、肉桂、干姜、炙甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香）加减。
7.8.18金反克火(肺寒心阳不宣)
［按语］金反克火多为肺寒而影响心阳不宣，因临床上少见，从略。
7.8.19金克木(肺实肝气郁滞)
［按语］金旺克木即肺肃太过，肝气受制。但单纯由肺实而形成的肝气郁滞证并不多见，故从略。临床上对于肝气证候常用肃肺佐治，所谓佐金平木，应加区别。
7.8.20金不克木(肺虚肝旺)
［按语］金不克木当为肺虚而引起的肝旺，临床上比较少见。肺痨后期虽有出现，多与肾虚不能养肝有关，从略。
7.8.21木反克金(肝火偏盛、肺失清肃)
［主证］肝火偏盛，为头胀、口苦、急躁恼怒、胁痛；肺失清肃，为咳嗽、胸闷、喘促。
［辨］木反克金，即肝火偏盛，气火上逆犯肺，影响肺气清肃，此时肺脏亦热，惯称木火刑金，证见胸胁满痛、口苦、咳嗽、痰内带血、急躁烦闷、脉弦数等。
［治法］泻肝清肺法。
［论］木反克金，治宜泻肝清肺，方如化肝煎，酌加青黛、金沸草、瓜蒌、枇杷叶，亦可暂用龙胆草、芦荟以泻火。
谦斋对五行生克辨证中的相生不及、相克太过、相克不及和反克现象等21种证候进行逐个讨论，认为土克水、火反克水、金反克火、金克木、金不克木等临床上或重叠或少见，均从略。而临床上比较常用的证候有水不生木、木克土、土反克木等总共16种证候。
笔者在文章一开头就交待了谦斋五行生克辨证的“一个渗透”，乍看起来，令人有些费解。但经过五行生克辨证8个特点的论证，再回过头来品味“唯物辩证法渗透于五行生克辨证的全过程”这句话，其实是不过分的，是笔者在哲学方面对谦斋医学的客观评价。五行生克辨证的“一个条件”和“四个原则”，是谦斋明确提出的；“两个前提”、“八种适应证”和“十六种证候”，是笔者命名而成的；“三个要领”、“四个注意”，是经笔者归纳而成的。《五行学说在临床上的具体运用》一文，其哲学思想最丰富，医理亦精深，是名垂医史的佳作。当代名医谢海洲曾这样评论谦斋：对于前辈医家不能说是前无古人，秦老却无愧是当代的中医泰斗［1］。其言外之意是否就是前无古人、后无来者？写到这里，笔者不禁联想到当前中医理论界比较时兴的一种说法。
如有人认为，目前中医理论研究落后于中医的临床实践，究其原因主要是以阴阳、五行学说等哲学观点作为说理工具，而中医理论对中国古代哲学的依附已成为阻碍理论发展的一个症结。事实果真如此吗？可夫在《海上医林》中指出，逊清以来，潜心研究《内经》者颇不乏人，谦斋勇往艰巨，远绍旁搜，研究《内经》十易寒暑，章太炎称他有整理医学之内功，海内同仁誉为“秦内经”，称为“铁锥”，意谓有锥开中国医学宝库之奥秘［3］。《中医大辞典》又是这样评价谦斋《内经知要浅解》一书：书名“浅解”，意在深入浅出，由博返约，颇得“知其要者，一言而终”之趣；其语译，信达而雅；其词解，准确有据；于“体会”、“应用”两项着力尤雄，撷取前贤注论多所补正，阐发己见不乏独到之论，或决千古之疑而独树异帜，或采先哲之善而补救其失［4］。面对当代名医名著的一系列成果，我们应当采取什么态度？是破字当头、却又立不起来呢？还是在原有学说的基础上做点务实工作？我们应当从《五行学说在临床上的具体运用》一文中得到感悟，学一点唯物辩证法，促进和提高中医的辨证论治水平。
参考文献
［1］秦伯未著.吴大真、王凤岐辑.秦伯未医学名著全书.北京：中医古籍出版社，2003：211，422，14，14，14，39，15，17，15，9，8，6.
［2］李英麟.中医肝病理论在临床上运用.江苏中医，1965，(5)：4.
［3］上海文史馆.海上医林.上海：上海人民出版社，1991：40.
［4］李经纬，邓铁涛.中医大辞典.北京：人民卫生出版社，1995：253.8.走出脾胃理论误区与谦斋医学启示录