第八章 走出脾胃理论误区与谦斋医学启示录 (1)
摘要针对脾胃肠概念不清和证状不分的问题，进一步探讨了谦斋医学的学术思想。结论：脾与胃作用是统一的，其阴虚和阳虚都只能有一个；结合脾胃病的划分原则，提出辨主脏的思维方法；将中气虚病理演变分为4个阶段，确立脾血虚的辨证地位；阐明气虚发热的机制是血分亦虚，多兼外邪；内湿以脾胃并重，将湿阻分为3个层次；中气滞是作用不及，胃肠气滞是作用太过；甘温除大热之“大热”，指高热、内伤热中证、气虚发热夹有外邪；甘温除大热之“甘温”，不等于甘补，升、柴勿作单纯升提，是补中升阳兼清热祛邪；东垣之“阴证”指脾胃气虚证，“阴火”指气虚五乱证，“阴火上冲”指气虚相火证。
脾胃论是前人在《内经》理论基础上，通过长期实践、认识而发展形成的，是中医理论的重要组成部分。探讨脾胃理论存在的问题及解决办法，是当前临床迫切需要的。
8.1脾胃理论中存在的问题
8.1.1脾胃病划分原则的负面影响
自《伤寒论》问世以来，就有不成文的规定：把肠胃病中热性、实性的病变属于胃；虚性、寒性的归于脾。这是脾胃病的划分原则，其目的是执简驭繁。我们在肯定其正面作用的同时，也不能忽视它所带来的负面影响，诸如脾胃肠概念不清、证状不分，比比皆是。即使是在名家名著之中，也普遍存在着脾胃肠随意替代现象，这常令初学者发懵。
8.1.2脾与胃作用的统一与矛盾
中医以胃主纳，脾主运，胃主降，脾主升，两者一阴一阳，性质不同，但作用是统一的。然而，历代医家论述胃阴虚与脾阴虚、胃阳虚与脾阳虚者，屡见不鲜。例如《中医诊断学》中指出，胃阴虚证见胃脘隐痛，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，舌红少津，脉细数，或干呕、呃逆［1］。而在《实用中医内科学》中指出，脾阴虚证见经常便秘，口干，食少乏力，舌干少津，脉细数，或干呕、呃逆［2］。脾阴虚与胃阴虚除胃脘隐痛外，其余均相同。脾阳虚与胃阳虚也存在类似的问题，一个似是而非、自相矛盾的辨证法则，让初学者怎么掌握运用呢？
8.1.3脾为生化之源与脾无血虚相悖
中医认为，脾为生化之源，主肌肉四肢。而临床上肌肉萎缩、四肢无力，多从脾胃入手，培补中焦气血，往往取得较好的疗效，这已印证了脾血虚的客观存在。这样看来，中医一方面认为脾为生化之源、主肌肉四肢；另一方面在脏腑辨证中却无脾血虚条文，这就难以自圆其说。
8.1.4气虚发热的机制众说纷纭
气虚发热的理论，孕育于《内经》，由于李东垣的倡导和实践才广泛运用于临床。但气虚发热的机制，历代医家众说纷纭，莫衷一是。
8.1.5东垣“阴火”论释义不明
东垣创用“阴火”一词，以解释内伤病“火与元气两不立”之病机。原著对“阴火”释义不明，导致古今医家争论不休。
8.2谦斋论脾胃辨证提要
谦斋对脏腑辨证进行了系统整理，又结合后世的发展，提出许多独到见解。现将有关条文进行归纳如下。下面直接引用谦斋脏腑辨证有关条文，文献一律从略（详见《谦斋脏腑辨证法则浅解》）。
8.2.1脾虚
特征：不知饥饿、食少、食后困倦思睡、食后有胀滞感即欲便、平时便溏，或稍进油腻即大便不成形。
基础证：食呆、脘腹胀满、消化不良等胃气不和。
按语脾虚=特征+基础证(胃气不和)脾虚，多指脾胃薄弱而引起的消化功能减退现象，表现为食少、便溏，或饮食不慎即大便不成形。
8.2.2脾血虚
特征：面色萎黄，甚则肤色黄，黄色淡白不泽，目不发黄而小便利。
共征：消瘦、舌质淡、脉细等血虚。
基础证：脾虚或过度劳倦。
兼证：肝血虚或心血虚。
按语脾血虚=特征+共征（血虚）+基础证(脾虚或劳倦)+兼证(肝血虚或心血虚)脾血虚者，病因是脾虚，病理为营养缺乏而生血减少，其特殊色诊为面色萎黄，甚则一身肤色黄，黄色淡白不泽，但目不发黄而小便利。
8.2.3中气虚弱
特征：神疲困倦、懒言声低、四肢无力、自觉气短，甚则行动喘促。
共征：气短、乏力、逐渐形成等气虚。
基础证：脾虚和脾血虚。
按语中气虚=特征+共征（气虚）+基础证(脾虚和脾血虚)中气虚多起于脾虚，故脾虚为其基础。脾虚是运化功能低下，表现为食少、便溏等；而中气虚是不能升清、全身营养亏乏而导致的气分不足，精神与体能均无法奋起，表现为精神疲倦，懒言音低，四肢无力，自觉气短，甚则行动喘促。
8.2.4中气下陷
特征：行动喘促、久泻不止、小腹坠胀、脱肛及妇科崩漏、白带不断，子宫脱垂。
基础证：少气无力等中气虚。
按语中气下陷=特征+基础证(中气虚)中气虚弱，多为神疲困倦，懒言音低，四肢无力，自觉气短，甚则行动喘促；进一步发展，出现行动喘促，久泻不止，方可认作中气下陷［3］。
8.2.5气虚发热
上午潮热，下午热退，身热气怯，面色白、懒言体困、脉虚大而数。
共征：身热、心烦、脉数等虚热。
基础证：中气虚和血虚。
兼证：外邪。
按语气虚发热=特征+共征（虚热）+基础证(中气虚和血虚)+兼证(外邪)
8.2.6脾阳虚
特征：主脏在胃，空腹胃痛，得食或温按缓解，食后饱嗳；主脏在肠，大便稀薄，完谷不化，腹痛绵绵；痰饮，咳嗽痰多，恶寒背部尤甚；水湿，肢体浮肿，腹满、足背肿、舌苔白滑黏腻。
共征：天冷易发，喜温喜按，舌质淡等阳虚。
基础证：神疲困倦，气短无力等中气虚。
按语 脾阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(中气虚)
8.2.7中气滞
特征：胸闷、脘痞、腹满或脘腹胀满。
共征：来势急骤、时作时止等气滞。
基础证：食少、便溏等脾虚；食呆、大便不调、舌苔白滑黏腻等脾湿。
按语中气滞=特征+共征（气滞）+基础证(脾虚或脾湿)中气滞多起于脾虚或脾湿。中虚生满者，因气虚不能运行。发生痞满胀滞，多见于食少、便溏等脾虚，治宜补中为主，少佐理气。脾有寒湿，湿易凝滞，阻碍气机，在上则胸闷，在中则脘痞，在下则腹满，治宜温脾燥湿，佐以理气。
8.2.8脾阴虚谦斋不提脾阴虚。
8.2.9胃阳虚谦斋不提胃阳虚。
8.2.10轻度湿阻（胃湿）
特征：口淡、胸闷、泛漾欲恶、舌苔白腻。
共征：口不渴、舌苔白腻等内湿。
兼证：饮食呆减，无味、厌油腻等消化不良。
按语轻度湿阻=特征+共征（内湿）+兼证(消化不良)。
由于内湿多自饮食不节得来，与胃有直接关系，并且湿证初起，往往先见胃的证状。微湿停胃，口淡、苔白腻、恶心。湿性黏滞，阻碍气机而胸闷，影响消化机能，出现饮食呆减、无味、厌油腻。
8.2.11中度湿阻（胃湿）
特征：口腻不爽、胸脘痞闷、呕恶、身体困倦、舌苔厚腻。
共征：口不渴，舌苔白腻等内湿。
兼证：饮食呆减、食后饱闷、嗳气等消化不良。
按语中度湿阻=特征+共征（内湿）+兼证(消化不良)湿阻轻证进一步发展，湿浊停胃的证状表现明显，胸闷扩展为胸脘痞闷，泛漾欲恶转为呕吐，白腻变为厚腻。湿阻气机，清阳不升，多见身体困倦，起卧沉重。
8.2.12重度湿阻（脾湿）
特征：脘痞、腹满、大便不实、舌苔白滑黏腻。
共征：口不渴、舌苔白腻等内湿。
基础证：恶寒、口多清水等脾阳虚。
兼证：食呆、嗳噫吞酸等消化不良。
按语重度湿阻=特征+共征（内湿）+基础证(脾阳虚)+兼证(消化不良)因脾和胃的性质不同，胃湿多由湿浊暂时郁遏，芳香宣通，郁滞即解；脾湿多由中阳虚弱，不能健运，必须温化。
8.2.13胃阴虚
特征： 饮食呆钝，口干、舌干、胃脘作胀或胃痛，小食也胀、饮水也胀，甚则消渴、噎膈。
共征：口舌干燥、舌苔干等津亏。
基础证：胃热或热病。
按语胃阴虚=特征+共征（津亏）+基础征(胃热或热病)胃为燥土，易化热伤津，故胃热或热病为其基础证。胃阴者饮食呆钝，脾阳虚者食后艰化［4］。由于胃之津液有濡润水谷、分解食物的作用，即初步的消化功能。当胃津亏乏而不能濡降，受纳机能迟钝时，即表现为口干、舌干、胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水也胀，甚则消渴、噎膈。脾之阳气有消化水谷，运输精微的作用。当阳虚不能健运，食后消化艰难时，证见食少、便溏或稍进油腻即大便不成形、食后嗳气频作、甚则大便稀薄等。
8.3谦斋医学启示录
从谦斋论脾胃辨证提要中，已能领略他的学术倾向，谦斋医学所给予我们的深刻启迪，大概有以下几点。
8.3.1脾与胃作用是统一的，其阴虚和阳虚都只能有一个
关于胃阴虚与脾阴虚、胃阳虚与脾阳虚，也是争论已久的。谦斋对这一问题的倾向，大概有以下观点：①脾与胃作用是统一的。中医以脾与胃为表里，一阴一阳，一升一降，性质不同，但作用是统一的。并且惯常把肠胃病中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾［2］。②胃阴虚与脾阳虚相互对应。胃为阳土，热证较多，热又易伤津液［2］；脾脏体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻［2］。由于脾胃薄弱引起的食欲不振，当分脾阳虚和胃阴虚，胃阴者饮食呆钝，脾阳虚者食后艰化［4］。③只列温脾阳与养胃阴常用药。谦斋在他归纳的脏腑用药法则中，只列温脾阳和养胃阴的常用药，而无养脾阴和温胃阳的药物［2］。
中医认为，胃主纳，脾主运，脾主升，胃主降，并把肠胃病中热性实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾。这已把脾与胃的分工讲得再明白不过了，其阴与阳都只能有一个。如果有两个阴阳，那所谓的胃阳与脾阴生理作用是什么，它们能离开纳与运、升与降范畴吗！所谓“胃阴者饮食呆钝”，是指胃津亏乏而不能濡降，受纳功能迟钝时，即表现为口干、舌干、胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水也胀，甚则消渴、噎膈；而“脾阳虚者食后艰化”，是指阳虚不能健运，食后消化艰难时，证见食少、便溏或稍进油腻即大便不成形、食后嗳气频作，甚则大便稀薄等。一为胃之饮食呆钝，一为脾之食后艰化，其分工可谓泾渭分明，这对澄清脾胃论中阴阳概念的混乱局面，有着重要的指导作用。
8.3.2针对脾胃病划分原则的负面影响，提出辨主脏的思维方法
自《伤寒论》问世以来，中医就有不成文的规定，即脾胃病划分原则把肠胃中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾。但由于没有进一步科学分类，脾胃病划分原则也产生了负面影响，诸如脾胃肠概念不清、证状不分，甚至出现了指鹿为马的现象。谦斋针对这一实际问题，提出了辨主脏的方法。首先从局部着手，分辨主脏；然后从整体考虑，再次定位定性，作出总的诊断［3］。如空腹胃痛，得食或温按缓解，先从局部入手，分辨主脏在胃；然后从整体考虑，空腹胃痛不仅属于胃，而着重在脾，属于脾阳虚。提出辨主脏的方法，它在一定程度上避免了脾胃肠概念不清和证状不分的混乱局面。
8.3.3将中气虚病理演变分为四个阶段，确立脾血虚的辨证地位